2026年病历管理制度和病历书写规范考试题(答案)

2026年病历管理制度和病历书写规范考试题(答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B。解析：2025版规定将原门急诊病历保管15年的要求纳入刚性管理，同时明确住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，纸质病历数字化扫描备份后可按档案管理规定适当留存实体件，但电子件需永久留痕可追溯。2.住院病历书写中，首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。解析：根据《病历书写基本规范（2025修订版）》，首次病程记录需由经治医师或执业助理医师（需执业医师审核签字）在患者入院8小时内完成，内容需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心要素，缺项判定为不合格记录。3.患者入院后，主治及以上职称医师首次查房记录应当在患者入院多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B。解析：主治及以上医师首次查房需在入院48小时内完成，内容需涵盖对诊断的鉴别分析、关键诊疗方案的审定、对下级医师诊疗行为的指导意见，严禁仅写“同意诊断、继续治疗”等无实质内容的套话。4.下列关于手术记录书写要求的说法，正确的是（）A.手术记录由第一助手书写，手术者签字确认即可B.手术记录应当在术后24小时内完成C.手术记录无需记录术中出血量、输血量D.术中出现突发病情变化时可等手术结束后3日内补记详细过程答案：B。解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时必须有手术者审核签字并注明；记录需明确包含手术名称、术中体位、麻醉方式、手术步骤、术中出血量/输血量、术中病理标本处置、术中突发情况及处置措施、术后注意事项等核心内容；术中突发重大病情变化需在术后即时记录关键节点信息，24小时内完成完整记录。5.按照2026年病历管理要求，患者本人申请复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等客观性病历资料时，需提供的有效证件不包括（）A.本人有效居民身份证B.本人社会保障卡C.本人驾照D.患者所在单位开具的介绍信答案：D。解析：患者本人申请复印病历需提供本人有效身份证明（居民身份证、临时身份证、社会保障卡、港澳台居民居住证、护照等在有效期内的身份证件），单位介绍信为司法机关、行政部门因公调阅病历时需提供的材料，不属于个人申请的必备材料。6.急危重患者抢救记录因抢救未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B。解析：抢救记录需准确记录抢救时间节点、病情变化、抢救措施、用药剂量、参与抢救人员职称及分工，因抢救紧急未即时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需标注“补记”字样，明确补记时间。7.下列关于病历修改规范的说法，错误的是（）A.电子病历修改需保留原记录痕迹，不得直接删除原内容B.纸质病历修改时需用红色墨水划双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.上级医师修改下级医师书写的病历时，无需注明修改日期D.病历修改不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹答案：C。解析：无论电子还是纸质病历，修改人均需签署修改人姓名、修改日期，电子病历系统需自动记录修改人账号、修改时间、修改前后内容留痕，严禁无痕迹修改、篡改病历内容。8.入院记录中现病史书写的时间节点要求，应当围绕患者本次就诊的主要症状，详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过，其时间跨度要求为（）A.发病以来的全部过程B.入院前1周C.入院前1个月D.入院前3个月答案：A。解析：现病史需完整追溯患者本次发病的起始诱因、主要症状特点、伴随症状、外院及本院既往诊疗经过、发病以来的一般情况，对于慢性疾病急性发作的患者，需同时简要记录既往慢性疾病的控制情况。9.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在多长时间内为申请人提供复印或者复制服务（）A.医务人员工作时间内即时提供B.3个工作日内C.5个工作日内D.7个工作日内答案：A。解析：根据优化医疗服务流程要求，医疗机构需在门诊、住院部设置专门的病历复印窗口，对符合申请条件、材料齐全的申请人，在工作时间内即时提供复印服务，可按规定收取工本费，不得推诿、拖延；对archived历史病历调阅最长不得超过3个工作日。10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成，存在医疗纠纷争议的需在多长时间内完成（）A.1周内；24小时内B.1周内；48小时内C.2周内；48小时内D.2周内；72小时内答案：A。解析：常规死亡病例讨论需在患者死亡1周内由科主任主持完成，涉及医疗纠纷、死因不明、猝死等特殊死亡病例，需在死亡后24小时内完成讨论，讨论记录需包含所有参会人员的发言内容，不得仅记录主持人总结意见。11.下列属于主观性病历资料，患者无权在诊疗过程中直接查阅复印的是（）A.手术同意书B.麻醉记录单C.会诊意见D.护理记录单答案：C。解析：主观性病历资料包括上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、病例讨论记录等，此类资料在患者出院归档后可按规定申请复印，但诊疗过程中仅司法机关、医疗事故技术鉴定部门可按程序调阅；客观性病历资料包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等，患者可随时申请复印。12.医嘱书写要求中，临时医嘱的有效时间为（）A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.72小时以内答案：B。解析：临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时以内，需注明执行时间并由执行护士签字；长期医嘱指有效时间超过24小时，需定期执行的医嘱，停止医嘱时需注明停止时间。13.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）A.患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署C.因抢救生命垂危的患者，无法取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施D.为减少沟通成本，可由实习医师代替患者签署知情同意书后补找患者确认答案：D。解析：知情同意书需由经治医师向患方充分告知医疗风险、替代方案等内容后，由具备相应民事行为能力的主体签署，严禁医务人员代替患方签字、严禁未告知即签字、严禁诱导患方签字。14.电子病历系统需设置访问权限控制，下列岗位人员无权访问在院患者全部住院病历内容的是（）A.患者的管床医师B.患者所在病区的护士长C.为患者提供会诊服务的其他科室医师D.医疗机构行政后勤科室非病案管理人员答案：D。解析：电子病历系统需按“最小必需”原则设置权限，临床医师、护士、会诊医师可因诊疗需要访问对应患者的诊疗相关病历内容，行政后勤人员无诊疗需求的不得随意访问患者病历，因工作需要访问的需经医务部门审批并留痕记录访问日志。15.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：出院记录需由经治医师在患者出院24小时内完成，内容需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院带药、出院医嘱、随访要求等核心内容，需送达患者本人或家属一份归入个人健康档案。16.护理记录中，对一级护理患者的病情观察记录频次要求为（）A.每小时至少记录1次B.每2小时至少记录1次C.每班至少记录1次D.每日至少记录1次答案：A。解析：一级护理患者为病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者、生活部分自理但病情随时可能发生变化的患者，需每小时巡视观察1次，做好护理记录；特级护理患者需随时观察记录，二级护理患者每2小时巡视1次每班记录，三级护理患者每日巡视1次每3日记录。17.医疗机构发生病历丢失、损毁事件的，应当在多长时间内向属地县级卫生健康行政部门报告（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：医疗机构需建立病历安全保管制度，落实防火、防潮、防篡改、防泄露、防丢失措施，发生病历丢失、损毁、信息泄露事件的，需24小时内上报属地卫生健康行政部门，同步启动溯源调查，对相关责任人按规定追责。18.下列关于病历排序的说法，正确的是（）A.住院期间病历排序中，体温单排在最前面B.出院归档病历排序中，出院记录排在最前面C.手术患者的手术记录排在麻醉记录单后面D.会诊记录排在医嘱单前面答案：A。解析：住院运行病历排序顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查/治疗同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、护理记录；出院归档病历排序将住院病案首页放在第一位，其后依次为入院记录、病程记录等，体温单排在最后。19.书写病历过程中涉及中医诊断内容时，要求记录的内容不包括（）A.疾病诊断B.证候诊断C.中药方剂组成和剂量D.中医师个人诊疗经验随笔答案：D。解析：中医、中西医结合病历需同时记录西医诊断和中医疾病诊断、证候诊断，中药处方需明确方剂组成、剂量、用法、煎服注意事项，不得将无循证依据的个人随笔、非规范诊疗建议写入正式病历。20.医师未按照规定书写病历、篡改病历的，按照《中华人民共和国医师法》规定，最轻的行政处罚为（）A.警告B.责令改正，给予警告C.暂停1个月以上6个月以下执业活动D.吊销医师执业证书答案：B。解析：医师在执业活动中未按规定填写、保管病历资料，或者隐匿、伪造、篡改、擅自销毁病历资料的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.首次病程记录的核心内容要素包括（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者家属的所有个人诉求答案：ABC。解析：首次病程记录需准确归纳患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查的核心病例特点，对初步诊断及鉴别诊断进行分析，提出具体的检查、治疗、护理计划，患者家属合理诉求需纳入诊疗计划考量，但无需记录所有无关诉求。2.下列可以作为患者申请复印病历时的申请人有效身份证明的是（）A.患者本人有效期内的居民身份证B.患者委托代理人的居民身份证及患者签字的授权委托书C.死亡患者近亲属的居民身份证、患者死亡证明、近亲属关系证明D.保险机构工作人员的工作证、保险公司出具的介绍信、保险合同复印件答案：ABCD。解析：不同主体申请复印病历需提供对应证明材料：本人申请提供本人有效身份证件；代理人申请需提供代理人身份证件、患者签字的授权委托书；死亡患者近亲属申请需提供近亲属身份证件、患者死亡证明、亲属关系证明；保险、司法、行政部门申请需提供单位介绍信、工作人员工作证、相关法律文书或证明材料。3.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历需符合国家电子病历相关数据标准D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录答案：ABCD。解析：病历书写需严格遵循客观真实原则，使用规范医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，不得使用非医学通用的俚语、简称。4.下列属于住院病案首页必填项内容的是（）A.患者主要诊断的ICD-10编码B.患者身份证号C.手术操作的ICD-9-CM-3编码D.离院方式答案：ABCD。解析：住院病案首页是公立医院绩效考核、DRG/DIP付费、医疗质量统计的核心数据来源，需完整填写患者基本信息、诊疗信息、费用信息，其中主要诊断、其他诊断、手术操作编码、身份证号、离院方式、住院天数、总费用等均为强制必填项，缺项直接判定为首页不合格。5.有创诊疗操作记录内容需包含的要素有（）A.操作名称、操作时间、操作步骤B.患者体位、麻醉方式、操作过程中患者的反应C.操作结果、术后注意事项D.操作者签字答案：ABCD。解析：包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、内镜检查、血管穿刺等在内的所有有创诊疗操作，均需在操作完成后即时书写操作记录，内容需涵盖操作的全流程及患者耐受情况、有无并发症等，操作者需本人签字确认。6.关于电子病历管理，下列说法正确的有（）A.电子病历需实行电子实名认证，操作人员需凭本人账号密码登录系统书写、修改病历B.严禁出借、盗用他人账号书写病历C.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的需提交医务部门审批，明确修改理由并保留修改痕迹D.电子病历需定期备份，存储数据备份至少保存3份，分别存放在不同物理地点答案：ABCD。解析：电子病历系统需符合国家网络安全等级保护第三级要求，严格落实账号实名制、操作留痕、数据备份制度，防止数据泄露、篡改、丢失。7.下列关于会诊记录的书写要求，正确的有（）A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录C.会诊记录需包含会诊医师所在科室、会诊时间、会诊意见、会诊医师签字D.申请会诊医师需在病程记录中记录会诊意见的执行情况答案：ABCD。解析：会诊医师需具备主治及以上职称，急会诊需在10分钟内到达现场，会诊意见需具备针对性和可操作性，申请科室需及时落实会诊意见并记录执行效果。8.下列哪些情形下的病历修改属于违规篡改行为（）A.医疗纠纷发生后，未按审批流程擅自修改病历核心内容，未保留修改痕迹B.为规避医保扣费，虚构病情、修改诊断和手术操作名称C.上级医师在规定时限内审核下级医师书写的病历，对书写不规范内容进行修正并注明修改时间D.模仿他人笔迹签署知情同意书、伪造检查检验结果归入病历答案：ABD。解析：按规定流程、在规定时限内对病历书写不规范内容进行修正并留痕的属于合法修改，无审批流程、刻意隐瞒诊疗事实、虚构诊疗内容、伪造签字的均属于篡改、伪造病历行为，需依法依规追究责任。9.病程记录中需及时记录的内容包括（）A.患者病情变化情况B.重要辅助检查结果及临床意义分析C.诊疗方案调整的理由及效果D.患者及家属的反馈意见和沟通情况答案：ABCD。解析：病程记录是对患者诊疗过程的连续记录，需动态反映病情变化、诊疗思路调整、医患沟通情况，不得出现病情记录断档、关键检查结果无分析、诊疗调整无理由的问题。10.医疗机构病历管理部门的职责包括（）A.负责病历的回收、整理、装订、归档、存储工作B.严格审核病历复印申请材料，按规定提供病历复印服务C.负责病历质量的日常监控，及时反馈病历书写存在的问题D.落实病历安全管理制度，防止病历丢失、泄露、篡改答案：ABCD。解析：医疗机构需设置专门的病案管理部门，配备足够数量的病案管理专业人员，承担病历全生命周期的管理职责，保障病历安全、规范、可及。三、判断题（共10题，每题1分，对打“√”，错打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归入病案室。（）答案：×。解析：实习医务人员、试用期医务人员、未取得执业资质的规培人员书写的病历，必须经本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签字确认后方可生效。2.患者出院后，住院病历需在3个工作日内完成归档，最迟不得超过7个工作日。（）答案：√。解析：2025版病历管理规定明确要求出院病历归档时长不超过7个工作日，涉及DRG/DIP结算的病例需优先完成质控和归档。3.为提高病历书写效率，可将同类疾病患者的病历内容复制粘贴，仅修改患者基本信息即可。（）答案：×。解析：病历复制粘贴易导致内容雷同、信息错误，电子病历系统需限制大段无差别复制粘贴行为，鼓励个性化、精准化记录患者诊疗情况。4.患者有权要求封存主观性病历资料，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。（）答案：√。解析：发生医疗纠纷争议时，医患双方可共同在场封存病历资料，封存件由医疗机构保管，开启时需双方共同在场见证。5.门（急）诊抢救记录书写要求与住院抢救记录一致，需在抢救结束后6小时内补记完成。（）答案：√。解析：门急诊急危重症患者抢救记录同样需严格遵守6小时补记规定，记录内容需包含抢救时间节点、措施、参与人员等要素。6.患者住院期间的化验单、医学影像检查资料等检查结果回报后，需在24小时内归入住院病历。（）答案：√。解析：各类辅助检查结果回报后需及时粘贴或归入电子病历，经治医师需在48小时内查看结果并在病程记录中记录分析意见。7.未成年人患者的知情同意书必须由其父母签署，其他近亲属签署一律无效。（）答案：×。解析：未成年人的法定监护人为父母，父母无法到场签署的，可由其授权的近亲属持授权委托书签署，抢救情况下无法取得监护人意见的按急救流程执行。8.病历书写中涉及日期记录的，只需记录到日，无需记录具体时间。（）答案：×。解析：病历中的所有时间记录，包括医嘱下达时间、执行时间、病情变化时间、抢救时间、手术时间等均需精确到分钟，采用24小时制记录。9.医疗机构可将病历资料提供给医药企业用于药品上市后临床研究，无需征得患者同意。（）答案：×。解析：利用患者病历资料开展临床研究、数据统计等工作时，需对患者个人信息进行去标识化处理，涉及可识别个人身份信息的必须征得患者本人知情同意，严禁违规向第三方泄露患者病历信息。10.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容需包含患者死亡原因、死亡诊断、抢救经过。（）答案：√。解析：死亡记录由经治医师书写，科主任审核签字，需明确记录患者死亡时间（精确到分钟）、死亡原因、死亡诊断、诊疗及抢救过程。四、简答题（共4题，每题10分）1.简述2026年执行的病历质量考核核心指标。答：2026年病历质量考核纳入公立医院绩效考核和医疗机构校验核心指标，具体包括：（1）甲级病历率≥95%，无丙级病历，乙级病历率≤5%；（2）住院病历7日归档率≥100%，3个工作日归档率≥90%；（3）住院病案首页填写合格率≥98%，主要诊断编码正确率≥95%，手术操作编码正确率≥95%；（4）核心制度相关记录合格率100%，包括首次病程记录8小时完成率100%、主治查房48小时完成率100%、抢救记录6小时补记率100%、手术记录24小时完成率100%、出院记录24小时完成率100%、死亡记录24小时完成率100%、死亡病例讨论1周内完成率100%；（5）电子病历操作留痕覆盖率100%，无违规篡改、无痕迹修改病历行为；（6）患者病历复印服务即时办结率≥95%，最长等待时间不超过3个工作日；（7）病历安全事件零发生，无病历丢失、泄露、损毁事件；（8）知情同意书签署规范率100%，无代签、漏签、未告知即签署情形。2.简述电子病历归档后的修改流程。答：电子病历归档后原则上不得修改，确因记录错误、遗漏需要补充修改的，需严格执行以下流程：（1）由书写医师提交书面修改申请，说明修改理由、修改内容，经科主任审核签字后提交医务部门（病案管理部门）审批；（2）审批通过后，由病案管理部门开放对应病历的修改权限，限定修改时限（最长不超过24小时）；（3）医师修改时系统自动保留原记录内容，记录修改人、修改时间、修改前后内容对比，不得删除原有记录；（4）修改完成后系统自动关闭修改权限，修改申请、审核材料随病历一并存档备查；（5）对涉及核心诊疗内容（诊断、手术、抢救记录、死亡原因等）的修改，需同时提交相关佐证材料（检查结果、操作记录、证人证言等），由医务部门组织专家审核后方可修改，严禁医疗纠纷发生后违规修改病历。3.简述病程记录中三级医师查房记录的书写要求。答：三级医师查房记录是落实三级医师负责制的核心体现，书写要求为：（1）住院医师查房记录：每日至少记录1次，对危重患者随时记录，内容包括患者病情变化、检查结果分析、诊疗措施落实情况、上级医师意见执行情况；（2）主治医师查房记录：入院48小时内完成首次查房记录，日常每周至少查房2次，内容包括对诊断的补充修正、鉴别诊断分析、诊疗方案调整指导、预后评估、对下级医师的诊疗建议；（3）副主任医师及以上职称医师（科主任）查房记录：每周至少查房1次，入院72小时内应有副主任医师及以上人员的查房意见，内容包括对疑难、危重病例的诊疗决策、国内外最新诊疗进展应用、教学查房内容、医疗质量安全把控意见；（4）所有查房记录需如实反映查房医师的专业意见，不得由下级医师编造查房内容，查房医师需在72小时内审核签字确认。4.简述病历泄露的主要防范措施。答：为保护患者隐私、防范病历信息泄露，需落实以下措施：（1）严格电子病历权限管理，实行账号实名制，一人一号，定期更换密码，严禁账号共用、转借，系统自动记录所有操作日志，对异常访问（非诊疗需要批量查阅病历、异地访问病历等）自动预警；（2）纸质病历需由病案室统一保管，严格执行借阅、复印审批流程，非诊疗需要不得将病历带出医疗机构，医务人员不得私自拍摄、摘抄、传播患者病历信息；（3）病历复印时需严格审核申请人资质，对复印内容逐一核对，涉及患者隐私的信息（如传染病史、精神疾病史等）不得向无资质的申请人提供；（4）病历数据存储需符合网络安全要求，定期开展网络安全测评，严禁将含有患者个人信息的病历数据存储在私人电脑、移动存储设备或公共网络云盘；（5）建立病历泄露责任追究机制，对违反规定泄露患者病历隐私的医务人员和工作人员，按《个人信息保护法》《医师法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等规定追究责任，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。五、案例分析题（共1题，20分）某二级甲等医院普外科医师张某，在管床患者李某术后第3天出现手术切口感染引发医疗纠纷后，发现自己书写的手术记录中未提及术中切口保护不当的细节，为规避责任，张某在未履行任何审批手续的情况下，用自己的账号登录电子病历系统，直接修改了手术记录中“术中切口保护良好”的表述，替换为“术中严格落实切口保护措施”，删除了原记录中“切口脂肪液化高危”的描述，且未保留修改痕迹；同时张某找到患者李某的家属，称家属签署的手术同意书中缺少医师签字，让家属补签了一份新的手术同意书替换原有文件。根据2026年病历管理