2026儿童咳嗽的诊断总结

儿童咳嗽的诊断总结2026

儿童咳嗽是儿科门急诊最常见的就诊原因之一。咳嗽本是机体的一种

保护性反射，呼吸道黏膜炎症、气道异物、分泌物潴留、有害气体刺激,

以及呼吸道受压、牵拉，或心脏、食管等内脏剌激，均可引发咳嗽［1］O

它并非一个独立的疾病，而是多种不同病因所共有的症状。因此，建立一

套清晰、系统的诊断思路，对于准确识别病因、避免误诊漏诊至关重要。

本文将从咳嗽的关键分类入手，逐步深入，构建儿童咳嗽诊断与鉴别诊断

框架。

1咳嗽分类

对咳嗽进行多维度分类是诊断的第一步，这能极大地缩小鉴别诊断的

范围，指引临床医生走向正确的诊断方向。

1.1按病程按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（＜2周）、迁

延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（＞4周）。这是自限性感染与潜在慢性

疾病最首要的区分点。

急性咳嗽（＜2周）：绝大多数由急性感染引起，如上呼吸道感染、急

性支气管炎。其诊断思路通常围绕常见病原体展开，且多为自限性病毒感

染，必要时可通过呼吸道病原学检查辅助明确。但在诊疗过程中需始终保

持对危急重症的警惕性，注意早期识别与鉴别，例如：异物吸入、急性喉

炎伴喉梗阻、重度哮喘急性发作、重症肺炎、气胸、肺栓塞以及心功能不

全等情况全］。

慢性咳嗽（>4周）：病因复杂，其诊断过程往往充满挑战。慢性咳嗽

潜在的病因范围广泛，根据能否归因于潜在疾病，可继续分为特异性及非

特异性[2,3],且多种病因可能同时存在，病因的重叠进一步加大了

明确诊断的难度。我国儿童慢性咳嗽最常见的三大病因是咳嗽变异性哮喘

（coughvariantasthma,CVA）>上气道咳嗽综合征（upperairway

coughsyndrome,UACS）、感染后咳嗽（post-infectioncough,

PIC）[4],不同年龄段的儿童其病因存在差异，5岁以下儿童吸入异物

的危险性增加，婴幼儿尤其需警惕异物吸入的可能；年长儿还需警惕心因

性咳嗽，心因性咳嗽的比例随年龄增长逐渐增加[4-5]。以下警示征象

（redflag）提示患儿可能有特异性的病因，存在肺部和（或）系统性异

常以及严重的病理改变[6],见表1。

______________表1儿—咳嗽的警示征象_____________

呼吸闲难（静息或活动时）

反复发作的慢性咳嗽、湿咳或排拨性咳嗽

反复肺炎

胸痛

咯血

全身症状：发热、体币:减轻、生长迟缓

神经发育异常

喂养困难（包括呛咳/呕吐）

喘鸣或其他异常呼吸音

呼吸系统古体修常（如干部啰音）

全身查体异常（如杵状指、胸廓畸形）

胸部x纹检董异常

肺功能检查异常

令并慢性疾病（如免发缺陷、临床综合征）

注:表中资料源自文献[6]

1.2按性质

按照咳嗽性质，分为干性和湿性咳嗽，可初步判断病变部位和病理生理机

制。干性咳嗽：通常无痰或痰量极少，提示气道黏膜受到刺激或处于高反

应性状态，多见于非感染性疾病，如：感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、过

敏性咳嗽或心因性咳嗽等。湿性咳嗽：喉部有痰鸣音，咳嗽目的在于清除

呼吸道分泌物，提示气道内痰液生成增多，多见于下呼吸道感染，如：迁

延性细菌性支气管炎、慢性鼻窦炎伴鼻后滴漏等。

1.3按病因按照咳嗽病因，可分为感染性和非感染性，决定治疗大方

向，即是否需要使用抗生素或抗病毒药物。感染性咳嗽：由病毒、细菌、

支原体、衣原体等病原体引起，常伴有发热、神纳差等感染中毒症状。非

感染性咳嗽：由过敏、异物、胃食管反流、心因性等因素引起，使用抗感

染治疗无效。混淆二者是导致抗生素滥用的原因之一。

根据病因是否明确，儿童慢性咳嗽可分为特异性和非特异性两类，但

这两个概念的定义与分类标准仍在持续演变和更新中，不同国家与地区的

指南共识存在差异。以往认为，非特异性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一表

现、胸部X线片无显著异常、病因尚未明确的咳嗽，其范畴包含CVA、

UACS、PIC等[7-9]o然而，2023年澳大利亚慢性咳嗽指南将所有与

明确病因（如过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、哮喘、胃食管反流等）相关的慢

性咳嗽均归类为特异性咳嗽，并将其定义为“伴有与慢性咳嗽相关或可导

致慢性咳嗽的疾病时所出现的咳嗽”；同时将非特异性咳嗽界定为“不伴

有任何咳嗽警示征象或相关诊断、且胸部X线及肺功能检查结果正常的慢

性干性咳嗽”。2021年中国儿童咳嗽指南则作出如下定义：特异性慢性

咳嗽指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽[5]o通过检

查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。非特异性慢性咳嗽：指

咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性

咳嗽。大多数非特异性咳嗽儿童可自行缓解或好转，但仍需定期复诊以确

保未出现新的咳嗽警示征象。

2儿童慢性干性咳嗽的病因及特点

2.1PICPIC通常在急性上呼吸道感染后发生，其机制主要为病原体损

伤气道上皮、引起气道炎性浸涧，导致气道高反应性和咳嗽反射敏感性升

高。临床特点为患儿近期有明确的呼吸道感染史，在急性期症状消失后

咳嗽仍持续存在，多表现为刺激性干咳，可伴少量白色黏液痰及咽痒，常

于讲话、吸入冷空气或接触烟雾等刺激时诱发或加重。其诊断需满足以下

核心要点：（1）咳嗽属于亚急性病程，通常持续4~8周（若超过8周

需考虑其他病因）；（2）胸部X线检查无明显异常，并排除肺炎、哮喘

等其他疾病；（3）肺通气功能正常；（4）咳嗽多呈自限性缓解[8,10]o

2.2CVACVA是我国儿童慢性咳嗽的重要病因[4],其惟一或主要

临床表现为咳嗽，不伴有喘息或气促。咳嗽具有与典型哮喘相似的病史特

征：慢性病程、干咳为主，具有时间规律性，常在夜间和（或）清晨发作

或加重；咳嗽常呈突发的剧烈、剌激性咳嗽，多因天气变化、呼吸道感染、

冷空气、运动或接触过敏原等诱发，具有反复发作性及季节性规律；在离

开诱发环境或使用支气管舒张剂后可迅速缓解，呈现“突发突止”的特点。

患儿常伴有个人或家族过敏史或过敏原检测结果阳性。诊断还需结合以下

要点：经较长时间抗感染治疗无效；支气管舒张剂或抗哮喘治疗有效；肺

功能检查明确存在气道高反应性；同时需排除其他病因所致的慢性咳嗽[1,

11]O

2.3UACS各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥

大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起UACS,通常因鼻后滴漏刺激咽喉部

咳嗽感受器所致。患儿咳嗽以晨起、体位变化时为著，通常为清嗓样的干

咳，若鼻腔分泌物较多（如鼻窦炎产生脓性分泌物）也可表现为湿咳，患

儿常主诉“喉咙有东西”“总是清嗓子”，可伴有鼻塞、流涕、鼻痒等鼻

部症状。鼻窦区可有压痛，咽部检查可见咽后壁淋巴滤泡增生（“鹅卵石”

样改变），有黏液附着。鼻咽喉镜可发现鼻咽部病变，鼻窦X线平片或

CT检查可明确鼻窦情况。过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽对抗组胺药、白三

烯受体拮抗剂（leukotrienereceptorantagonists,LTRA）及鼻用糖皮

质激素治疗有效，而化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽通常需接受2-4周的抗

菌药物治疗[8]o

2.4异物吸入属于急重症，多见于b3岁幼儿，但任何年龄段的儿童

都需警惕异物吸入。症状变化较大，取决于异物在气道所处的位置，阻塞

程度、异物种类、异物存留时间等因素，有的异物在支气管内数年可无症

状，病史不典型，易漏诊。典型表现为在进食或玩耍时突然发生的剧烈呛

咳、面色青紫，此后转为持续性咳嗽伴喘息。重要的辅助检查包括胸部X

线及计算机断层扫描（CT）检查（可表现为异物影、纵隔摆动、肺不张或

阻塞性肺气肿），诊断金标准为支气管镜检查。

2.5心因性咳嗽多见于学龄期及青春期儿童。特点为响亮、刺耳的“雁

鸣样”干咳，日间明显，注意力分散或入睡后咳嗽完全消失。常伴有焦虑

等情绪问题，且其病史和体格检查无警示征象，需在排除所有器质性病因

后诊断[6,12]o治疗方面主要采用非药物干预治疗，包括催眠、暗示、

咨询和心理安慰等。

3儿童慢性湿性咳嗽的病因及特点

3.1迁延性细菌性支气管炎（protractedbacterialbronchitis,PBB）

PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性湿咳的常见病因之一，既往又称

为化脓性支气管炎，除了湿咳外，通常没有其他症状或体征[15],其临

床诊断需同时满足以下3项标准：（1）存在持续性慢性（＞4周）湿咳或

排痰性咳嗽；（2）无提示其他湿咳或排痰性咳嗽病因的症状或体征；（3）

经2~4周适当口服抗生素治疗后咳嗽缓解。若患儿下呼吸道感染明确，即

痰液或支气管肺泡灌洗液培养出公认的呼吸道致病菌，且单一菌种浓

度AIO,CFU/L时，称为“基于微生物学诊断的PBB”[15-16]c支

气管镜下看到白色黏稠分泌物或脓性分泌物附壁或阻塞管腔同样具有重

要的诊断意义。引起PBB的常见病原体包括未分型流感嗜血杆菌、肺炎

链球菌和卡他莫拉菌等，均对阿莫西林-克拉维酸钾敏感。因此，临床上通

常选择阿莫西林-克拉维拉酸治疗，但停药后易复发。PBB的发生与细菌

在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能

缺陷和气道畸形（如气道软化）等密切相关口]。单纯PBB患儿胸部影

像学显示正常或接近正常，仅显示支气管周围变化，若患儿胸部影像学或

肺功能出现明显异常，需警惕潜在病因。PBB还可能是支气管扩张症的前

期表现。在PBB患儿的呼吸道样本中检出流感嗜血杆菌，是提示其进展

为支气管扩张症风险增加的重要预测因素[16]o

3.2支气管扩张支气管扩张同样以慢性湿咳为主要表现，与PBB存在

很多相似之处，包括慢性湿咳、气道中性粒细胞增多和气道内细菌感染。

其临床特点为持续咳大量脓痰，伴反复下呼吸道感染。对于轻度支气管扩

张患儿，慢性湿咳可能是其仅有的临床表现。由于症状缺乏特异性，支气

管扩张患儿常被误诊为哮喘等其他呼吸系统疾病。但若合并以下任一情况,

则应警惕支气管扩张的可能：劳力性呼吸困难史、对哮喘治疗反应不佳的

反复喘息或反复下呼吸道感染、咯血、杵状指或胸廓畸形。此外，若慢性

湿咳经4周规范抗生素治疗后仍无明显缓解，则提示存在支气管扩张的可

能性显著增加[16]o其诊断主要依赖于胸部高分辨率CT。支气管扩张

同样可继发于某些特定慢性肺疾病，如F述的囊性纤维化(cysticfibrosis,

CF)和原发性纤毛运动障碍(primaryciliarydyskinesia,PCD)。

3.3CFCF是一种由。尸77?基因突变引起的常染色体隐性遗传病，以

全身外分泌腺功能障碍为特征，临床表现为全身多系统受累，主要累及呼

吸系统。患儿主要表现为自幼开始的持续性湿咳、反复下呼吸道感染，

后期逐渐发展为支气管扩张及慢性阻塞性肺病，最终导致呼吸衰竭。其临

床特征远超单一呼吸系统范畴，常多系统受累：患儿在婴幼儿期可出现生

长迟缓或体重不增，部分患儿可能表现为急性复发性胰腺炎；新生儿期可

发生胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎，年长儿可能出现远端肠梗阻综合征。

随胰腺纤维化的进展，可出现胰腺内分泌功能障碍、糖代谢异常，引起

CF相关糖尿病（cysticfibrosis-relateddiabetes,CFRD）。在生殖系

统方面，患儿表现为性腺发育延迟，男性患儿常因先天性双侧输精管缺如

（congenitalbilateralabsenceofthevasdeferens,CBAVD）而不

育［17］。此外，CF患儿汗液氯化钠浓度显著升高，汗液氯离子检测仍

是诊断的金标准（氯离子浓度＞60mmol/L）。对于汗液氯离子浓度在

30-59mmol/L时，检出C尸77?基因的双等位致病性突变亦可确诊。由

于汗氯试验开展受限，且分早期CF患儿临床表现不典型，可能存在误诊

或漏诊。因此，当慢性湿咳患儿同时存在生长发育落后、胰腺功能不全表

现或男性不育家族史时，应高度警惕本病。

3.4PCDPCD是由纤毛结构或功能异常导致的常染色体隐性遗传病,

少数病例为X连锁遗传。其最突出的临床特征是自幼（通常自新生儿期）

出现、且持续全年的慢性湿咳，常伴有全年性流涕（脓涕）、鼻塞及反复

发作的中耳炎。新生儿呼吸窘迫是重要的早期线索。约50%的患儿存在内

脏异位（典型表现为内脏完全转位），若同时合并慢性鼻窦炎和支气管扩

张，则构成Kartagener综合征。男性患儿成年后常因精子鞭毛运动障碍

而导致不育。诊断PCD需要多模态联合评估：鼻呼出一氧化氮（nasal

nitricoxide,nNO）是重要的筛查工具，P