普通外科周围血管疾病的诊疗外科学课件

普通外科周围血管疾病诊疗动脉·静脉·淋巴·诊疗规范外科学教学课件2026年10月课程导览01认知基准与症状辨识定义分类体系，六大症状鉴别要点02动脉疾病诊疗缺血分期标准，诊断金标准与治疗阶梯03静脉疾病诊疗血栓风险评估，抗凝基石与微创消融04淋巴疾病与前沿水肿分型诊治，指南共识与学科进展中医体质辨识认知基准与症状辨识先辨系统，再辨病性01四类病变构成完整疾病谱周围血管疾病指除颅内与心脏血管外，动脉、静脉及淋巴管的结构与功能异常周围血管疾病可按发病部位与病因两大维度分类，相互交织构成完整疾病谱。按发病部位动脉硬化性闭塞症·急性动脉栓塞·血栓闭塞性脉管炎·动脉瘤静脉浅静脉曲张·血栓性浅静脉炎·深静脉血栓形成·深静脉瓣膜功能不全动静脉联合先天性或后天性动静脉瘘按病因炎症性炎性病变退行性退行性病变外伤机械损伤肿瘤侵犯占位压迫先天畸形发育异常六大症状辨动脉与静脉表现动脉病变静脉病变疼痛间歇性跛行、静息痛胀痛、沉重感肿胀少见，晚期萎缩凹陷性水肿感觉麻木、针刺感倦怠、蚁行感皮温降低升高皮色苍白、青紫色素沉着、发绀溃疡干性坏疽、趾端湿性溃疡、踝部跛行距离是缺血的标尺间歇性疼痛间歇性跛行：行走后沉重、乏力、胀痛或痉挛痛，被迫止步，休息后缓解跛行时间与跛行距离越短，提示血管阻塞越严重，可用于评估疗效持续性疼痛（静息痛）动脉性：夜间加重，患者抱足而坐难以入睡静脉性：伴明显肢体肿胀缺血坏死性：疼痛剧烈持续，需紧急处理体位与温度的影响病变类型体位影响温度影响动脉病变抬高加重、下垂缓解热环境疼痛加剧静脉病变抬高减轻、下垂加重—血管痉挛性疾病—热环境减轻，寒冷刺激加重周围血管疾病动脉疾病诊疗缺血分级决定治疗时机02Fontaine分期界定缺血程度动脉硬化性闭塞症见于腹主动脉远侧及髂、股、腘动脉，男性居多，45岁以上高发Ⅰ无症状，或仅轻微麻木、发凉Ⅱ间歇性跛行·Ⅱa＞200m/Ⅱb＜200mⅢ静息痛，夜间明显Ⅳ组织发黑、坏疽、缺血性溃疡Fontaine分期按缺血程度Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ→Ⅳ纵向递进，Ⅱ期以跛距

200米为界细分Ⅱa/Ⅱb，逐级加重至坏疽。病理机制01内膜损伤02平滑肌细胞增殖03脂质代谢紊乱04斑块继发血栓致管腔狭窄闭塞易患因素高脂血症血脂高血压血压吸烟烟酒糖尿病代谢肥胖体重Fontaine分期：Ⅰ→Ⅱ(Ⅱa/Ⅱb)→Ⅲ→Ⅳ纵向递进，Ⅱ期细分Ⅱa/ⅡbABI初筛，造影定标体格检查基础筛查四肢及颈部动脉触诊与听诊，观察双侧皮温差异肢体抬高试验（Buerger试验）反映缺血程度无创检查踝肱指数ABI正常不低于1.0不高于

0.9

提示缺血，不高于

0.4

为重度缺血彩色多普勒超声评估血流速度、狭窄程度与斑块性质节段动脉压测定·光电容积描记CTA与MRA清晰显示解剖走行与病变范围有创检查诊断金标准数字减影血管造影DSA明确病变位置、长度与侧支循环造影定位后方可手术血运重建是重症唯一出路手术治疗介入经皮腔内血管成形术与支架植入，微创、恢复快减再窄斑块旋切联合药物涂层球囊，减少再狭窄旁路动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术神经腰交感神经节切断术、大网膜移植术非非手术治疗严格戒烟控制体重、规律步行锻炼促进侧支形成抗血小板阿司匹林、氯吡格雷扩血管西洛他唑、前列腺素E1降脂他汀类药物稳定斑块高压氧高压氧治疗截肢指征：不可逆广泛坏疽或严重感染危及生命5P征提示急性肢体缺血典型5P征疼痛苍白无脉感觉异常麻痹诊断超声见中低回声或强回声伴血流阻断CTA可见动脉截断与充盈缺损治疗6小时内处理可显著降低截肢风险手术：切开取栓、大腔导管吸栓、Fogarty球囊导管拉栓非手术：适用于小动脉栓塞或无法耐受手术者脉管炎与ASO的鉴别要点鉴别点动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄45岁以上

多见青壮年

多见浅静脉炎无常见高血压糖尿病常见常无受累血管大中动脉中小动静脉动脉钙化可见无动脉造影广泛不规则狭窄节段性闭塞脉管炎治疗核心为

绝对戒烟

，配合扩血管、改善循环与止痛手术可选

腰交感神经节切除

、旁路移植、大网膜移植腹主动脉瘤是沉默的炸弹动脉直径扩张至正常的

1.5倍以上为最常见的动脉扩张性疾病分型真性动脉瘤三层结构均扩张，多见于动脉粥样硬化假性动脉瘤仅外膜完整夹层动脉瘤内膜破裂，血液进入管壁层间表现搏动性肿块、疼痛、压迫症状、栓塞，破裂可致大出血治疗腔内介入修复术（EVAR）已成为主要手术方式开放手术行人工血管置换静脉疾病诊疗抗凝为基石，微创为趋势03血栓形成的三要素与负担静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成与肺动脉栓塞，是同一疾病的不同阶段流行病学Virchow三要素血栓形成依赖

血管壁、血流与凝血状态

三要素的失衡，其疾病负担贯穿VTE全程。100至200每10万全球年发病率，心血管疾病第三大致死病因三分之二下肢深静脉血栓占VTE的主要比例2.4%至12.8%外科术后发生率；骨科大手术未预防时可达40%至60%30倍80岁人群发病率较30岁人群显著升高静脉壁损伤手术创伤、穿刺置管、化学与感染性损伤血流淤滞卧床超过3天、制动、久坐、肿瘤压迫血液高凝肿瘤、抗磷脂综合征、妊娠、肥胖、遗传性易栓症分期分型决定处理策略下肢深静脉血栓的临床表现病程分期按病程急性期14天以内亚急性期15至30天慢性期超过30天按部位分型按部位中央型累及髂总、髂外或股静脉·高危周围型累及腘静脉及膝下小腿深静脉·约占六成，脱落风险较低混合型累及髂股静脉合并小腿深静脉·高危先评估风险再谈确诊01模块一风险评估手术患者用Caprini评分非手术住院患者用Padua评分同时评估出血风险，出血高危者优先物理预防病情变化需动态复评02模块二诊断路径先评估临床可能性，再以D-二聚体初筛彩色多普勒超声是确诊关键手段D-二聚体受感染、手术、创伤、肿瘤、高龄影响，升高不等于血栓03模块三警惕合并肺栓塞30%至40%的DVT患者可检出无症状肺栓塞近端DVT隐匿性肺栓塞风险更高，中高危者完善肺动脉CT04模块四处置要点动态复评:病情变化需重新评估风险物理预防:出血高危者优先选择影像确诊:超声为关键手段CT指征:中高危者完善肺动脉CT抗凝是治疗的基石抗凝不直接溶解血栓，作用是抑制血栓增大与蔓延，降低肺栓塞与死亡风险压力治疗急性期推荐常规使用短筒25mmHg持续至少6个月药物选择优先推荐直接口服抗凝药，如利伐沙班亦可低分子肝素联合维生素K拮抗剂华法林需监测INR，目标2至3；普通肝素监测APTT，维持正常的1.5至2.5倍关键原则临床高度怀疑且无禁忌时，等待检查结果期间即可启动抗凝孤立性远端DVT无高出血风险者推荐抗凝，不可因部位在小腿而放弃治疗疗程依据诱因是否可逆，权衡复发与出血风险静脉曲张按CEAP分级静脉瓣膜关闭不全导致血液反流淤积，浅静脉迂曲扩张我国下肢静脉疾病患病率8.89%患者近1亿，女性高于男性，随年龄增长上升。CEAP分级C0：无可见静脉病变C1：毛细血管扩张、网状静脉C2：静脉曲张C3：水肿C4：色素沉着、湿疹、脂质硬皮病C5：愈合性溃疡C6：活动性溃疡通常

C4以上

及大部分症状性

C3

建议积极干预。彩色多普勒超声是首选辅助检查微创消融取代传统抽剥术前超声绘制反流地图腔内热消融超声引导下经毫米级穿刺点送入导管，以激光或射频热能闭合反流静脉创伤小、出血少、疼痛轻，多数患者术后当天可行走，可开展日间手术其他技术硬化治疗：适用于各类型，尤宜术后残留曲张静脉及不能耐受手术者医用生物胶闭合：为粗大静脉及不宜射频者提供选择专科建设与诊疗提升淋巴疾病与前沿补齐短板，接轨前沿04淋巴水肿分原发与继发淋巴管发育异常或受损，组织液回流受阻滞留于组织间隙，形成慢性高致残性疾病肿瘤术后人群是继发性水肿的主要来源流行病学第11位1.7亿全球患病人数居常见慢性病第11位约3万人每年新增我国乳癌根治术后上肢淋巴水肿病因分型2类80%原发性分早发性与迟发性，因淋巴管发育不良或扩张扭曲继发性感染（丝虫、细菌）、手术与放疗损伤、恶性肿瘤侵袭消肿为主，手术为辅诊断肢体周径测量是最基础常用方法淋巴系闪烁造影为诊断金标准之一，可判断梗阻部位淋巴管造影、吲哚菁绿显影、超声、MRI与CT辅助鉴别保守治疗手法淋巴引流、加压绷带、压缩服装、序贯气动压缩肌肉收缩锻炼促进淋巴液回流抗生素备用，警惕蜂窝织炎手术治疗淋巴结移植、建立淋巴管与静脉新引流途径吸脂或切除纤维化组织，改善重度患者肢体功能压力治疗有了中国规范涵盖深静脉血栓形成、血栓后综合征、慢性静脉疾病、静脉性溃疡、血管瘤与脉管畸形、淋巴水肿。三条核心禁忌线全国首部《外周血管疾病压力治疗中国指南（2026版）》正式发布17家

三甲医院参与GRADE

分级8个

主题32个

问题53条

推荐严重下肢动脉粥样硬化性疾病ABI低于0.6失代偿性心力衰竭心功能失代偿状态严重糖尿病神经病变伴感觉丧失或微血管病变伴皮肤坏死风险DVT相关推荐急性下肢DVT

推荐常规压力治疗弹力袜推荐短筒、25mmHg，持续至少

6个月指南发布2026年7月30日，首部中国版压力治疗指南正式发布微创为趋势，循证为根基技术与学科趋势腔内介入与微创治疗因创伤小、恢复快成为主流选择斑块旋切联合药物涂层球囊等减容技术持续推广我国血管外科已从海外求索迈入国际交流互鉴阶段待补的短板高质量临床数据相对不足，国际研究中亚洲人群实证占比偏低超过80%的外周动脉疾病患者曾出现症状，却常被误认为老寒腿糖尿病、吸烟及高血压高血脂人群应重视ABI筛查临床路径回顾辨系统：动脉缺血、静脉淤血、淋巴回流障碍定分期：