成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理

护理专题培训成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理评估·预防·观察·宣教汇报人护理部日期2026年10月课程导览01认识VTE与护理责任疾病危害与护理职责定位02风险评估与分层决策双轨评估工具与出血风险权衡03三类预防措施规范基础、机械、药物预防执行标准04护理观察与健康宣教不良反应监测与患者教育05质量管控与持续改进质控指标与三级管理体系认识VTE与护理责任VTE是可防可控的院内致死病因从疾病认知到护理职责定位01VTE是院内可防的致死病因疾病定义静脉回流障碍VTE指血液在静脉内异常凝结导致的血管完全或不完全阻塞包括DVT与PTE，二者是同种疾病的不同阶段表现发病机制Virchow三要素静脉内皮损伤·血流淤滞·血液高凝状态三因素共同构成血栓形成的病理基础流行病学特征高发·高死·易漏诊外科术后患者VTE发病率可达20%至40%约30%的DVT患者可能进展为致死性PTE高发病率、高死亡率、易漏诊，最可能通过预防减少致死护理是VTE防控的第一道岗护理人员是VTE风险评估的首诊者与预防措施的直接执行者护理是第一道岗·标准与职责双轨落地95%评估率90%落实率01标准强制要求·两项硬性指标《三级医院评审标准（2022）》住院患者VTE风险评估率不低于

95%预防措施落实率不低于

90%两项指标均为评审硬性要求护理职责定位完成入院初步风险评估，由管床医生对评分结果确认签字遵医嘱实施机械预防与药物预防措施实施过程中出现不良反应，及时告知医师并配合处理对患者及照护者做好

VTE预防知识宣教根据患者病情，落实

VTE基础预防措施风险评估与分层决策先评血栓，再评出血双轨评估工具与分层预防决策02双轨评估工具与评估时点初评入院后24小时完成初评入院即启动评估流程复评手术或介入后24小时术后复评操作后风险重估动态复评转科后24小时动态复评转科后风险衔接即时复评护理级别变化/报停病危病重即时复评状态变化同步更新终评出院前24小时完成终评出院前风险确认Caprini评分结构与分层评分权重结构分值代表性危险因素1分年龄41至60岁、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、卧床小于72小时2分年龄61至74岁、大开放手术超45分钟、恶性肿瘤、中心静脉置管3分年龄75岁及以上、既往VTE病史、易栓症、脑卒中1个月内5分髋或膝关节置换术、髋骨盆下肢骨折、急性脊髓损伤分层与预防策略风险分层分值推荐预防低危0至1分基础预防，尽早下床活动中危2分无高出血风险加药物预防，否则机械预防高危3至4分基础加机械预防，无禁忌联合药物极高危5分及以上基础、机械、药物三联预防Padua评分锁定内科高危核心评分条目·危险因素分值危险因素分值活动性恶性肿瘤3既往静脉血栓栓塞症3制动，卧床休息至少3天3已有血栓形成倾向3近期1个月内创伤或外科手术2年龄70岁及以上1心力衰竭或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性脑卒中1急性感染或风湿性疾病1阈值决策4分及以上为高危，必须启动药物预防。2至3分为中危，无禁忌情况下首选机械预防。低危以早期活动、健康教育为主，但需每日复评。4分评分分水岭Padua评分临床决策分界值出血风险决定能否抗凝血栓风险决定要不要防，出血风险决定能不能用抗凝药，二者缺一不可只评血栓不评出血是重大隐患01高出血风险判定标准哪些情况属于高风险活动性出血：消化道出血、咯血、血尿、颅内出血等既往颅内出血病史、颅内肿瘤、脑血管畸形凝血功能障碍：INR升高、血小板低于

50×10⁹/L近期大手术、脊柱手术、眼后节手术未控制的严重高血压护理应对出血风险过高时建议暂缓药物预防，优先考虑机械预防抗凝期间定期检查血小板与凝血功能，观察皮下瘀斑、血尿等表现三类预防措施规范三类预防，规范执行基础、机械、药物预防护理标准03基础预防的五项核心动作体位与运动3项抬高下肢高于心脏平面无禁忌时抬高20至30厘米，避免膝下硬枕和过度屈髋踝泵运动与股四头肌锻炼指导并协助下肢主动与被动运动尽早下床活动根据病情恢复情况指导患者尽早下床饮水与静脉保护3项每日足量饮水病情允许时每日饮水1500至2500毫升规范液体管理选用外径最小、创伤最小的输液装置，规范置入维护导管避免下肢穿刺尽量避免下肢和患肢静脉穿刺术中与生活指导2项术中体温保护术中采用保温毯、调节室温、加盖棉被做好体温保护健康生活方式指导戒烟限酒、平衡膳食，控制体重、血糖、血脂，不宜久坐机械预防三大利器与参数抗血栓袜3项踝部压力20至30毫米汞柱医疗级产品，每日穿戴不超18小时按长度分型分为膝长型、腿长型及连腰型穿戴建议宜白天夜间均穿戴至活动量恢复间歇充气加压装置2项工作参数35至45毫米汞柱，日使用不少于18小时作用机制周期性充气加压促进下肢静脉回流足底加压泵2项工作方式脉冲气体快速冲击足底，模拟行走血流加速适用人群适用于昏迷或无法主动活动的患者药物预防方案与禁忌筛查常用药物与剂量路径药物适用场景剂量与用法依诺肝素普外科40毫克皮下注射，每日一次依诺肝素骨科大关节置换30毫克皮下注射，每12小时一次依诺肝素内科肿瘤按体重1毫克每千克，每日一次利伐沙班髋膝关节置换术后10毫克口服，每日一次禁忌筛查清单绝对禁忌活动性出血、肝素诱导血小板减少症病史、严重肝肾功能不全相对禁忌血小板低于

50×10⁹/L、

收缩压高于

200毫米汞柱、

近期颅内或椎管内手术、INR高于

2.5护士执行要求医嘱执行前逐项勾选筛查表，任一绝对禁忌立即暂停医嘱并通知主治以上医师给药时机与注射操作规范给药时机、皮下注射四步规范与疗程参考首剂时机围术期给药，低分子肝素允许上下浮动2小时，口服抗凝药允许上下浮动30分钟。术前12小时术后12小时浮动2小时1部位脐左右5厘米外、上下5厘米内按轮换定位卡每日更新2角度90度垂直进针不捏皮3按压拔针后无需按压避免揉搓4记录在抗凝注射记录单标注注射部位、硬结与瘀斑面积疗程参考3项骨科大手术抗凝持续10至35天，髋关节35天、膝关节12天盆腹腔恶性肿瘤术后可延长预防至4周口服抗凝药开始时间髋膝关节置换术后6至8小时，允许上下浮动30分钟护理观察与健康宣教观察到位，宣教入心不良反应监测与患者教育要点04机械预防的观察与处理抗血栓袜的每日评估每天脱下抗血栓袜，进行皮肤与肢体评估出现皮肤过敏、损伤等症状，立即脱去并对症处理出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，立即脱去并告知医师踝部、膝部和大腿根部有褶皱时及时抚平，磨损或破损时及时更换间歇充气加压装置的观察充气管应保持在腿套外表面出现肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，以及气促、呼吸困难、胸闷、晕厥，立即停用并报告医师翻身时保护连接管，避免扭曲、折叠或受压患者配合要点不可自行移除腿套或随意调节装置，不宜过度翻身和活动每日评估装置观察患者配合抗凝不良反应的监测要点明确药物预防期间的出血观察维度与实验室指标，早期识别出血征象是护理监测的核心任务观临床表现观察创面伤口渗血、皮下血肿脏器脏器或黏膜出血月经月经量增多立即通知医师出现上述情况立即通知医师进行处理检实验室指标关注INR国际标准化比值PT凝血酶原时间APTT活化部分凝血活酶时间常规定期检查血小板与凝血功能警惕HIT警惕肝素诱导血小板减少症特特殊人群调整肾功能不全肌酐清除率低于30毫升每分钟时需减量或改用普通肝素，并监测抗Xa因子活性孕妇首选低分子肝素，禁用华法林老年人多重用药需注意药物相互作用VTE症状识别与应急预警预警与通报机制：高危患者床头悬挂警示标识，中危挂黄标、高危挂红标；每班评估下肢症状与生命体征；异常情况15分钟内通报医疗团队；出现气促、呼吸困难、胸闷、晕厥立即停用机械装置并报告医师深静脉血栓形成征兆单侧下肢肿胀，周径差大于3厘米皮肤发红发热、压痛下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱肺血栓栓塞症征兆不明原因气短、胸痛、咯血胸痛伴血氧下降突发呼吸困难、晕厥VSTEACH模式落地健康宣教01针对性根据患者文化程度定制教育内容02评估采用回授法确认患者理解程度03行动指导具体预防措施操作方法04检查每日督导措施落实情况05帮助建立24小时咨询渠道重点宣教内容早期活动卧床期间每小时进行

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踝泵运动症状识别单侧下肢肿胀、胸痛伴血氧下降需立即告知用药知识注射部位轮换、出血征象监测器械使用出现肢体疼痛、瘙痒、麻木、发凉立即告知医护人员质量管控与持续改进以指标驱动护理质量提升质控指标与三级管理体系落地05护理质量监控三项指标95%预防措施执行率目标≥95%0.5%DVT发生率控制在0.5%以下1.5%抗凝相关出血率目标低于1.5%指标落地要点4项结构化电子病历系统实现风险评估自动提醒预防措施执行追踪与并发症预警功能VTE预防纳入整体医疗质量评价体系定期进行过程指标分析与反馈三级责任体系保障落地院级由分管副院长任组长的VTE防治管理委员会每季度召开例会，对全院VTE发生率、死