主动脉夹层诊疗和治疗指南解读培训课件

主动脉夹层诊疗与指南解读分型·诊断·分层治疗·全程管理汇报人心血管专科培训组日期2026年10月课程导览01疾病认知与指南概览流行病学负担、危险因素与指南更新要点02分型体系与精准诊断Stanford与DeBakey分型、影像学与诊断流程03分层治疗策略药物、TEVAR与外科手术的适应证决策04全程管理与随访围术期管理、ABCDE方案与长期随访01疾病认知与指南概览认清凶险本质，把握指南更新内膜撕裂，真假双腔形成主动脉夹层是心血管系统最危急的急症之一，早期识别是救治前提。内膜撕裂形成真假双腔并沿长轴扩展——破裂、填塞与缺血是致命终点。真假双腔一旦形成，破裂、心包填塞与器官缺血使救治窗口极为短暂。01定义与解剖基础定义主动脉内膜撕裂，血液经破口进入中膜，形成真假双腔并沿长轴扩展02定义与解剖基础解剖基础主动脉壁分内膜、中膜、外膜三层，中膜弹力纤维退变为结构前提03病理进展与致死主因病理进展假腔扩张压迫真腔，致分支血管灌注不良04病理进展与致死主因致死主因主动脉破裂、心包填塞与严重器官缺血中国发病率高于欧美年发病率对比每10万人年中国发病率高于欧美，且呈逐年上升趋势人口老龄化持续加深，老年基数扩大推高发病人数高血压控制率不足，血管壁长期承受压力易诱发夹层影像诊断普及，检出率提升使更多病例得以确诊每小时死亡率递增未经治疗的急性A型夹层，时间就是生命。情形死亡率未治疗A型24小时25%至50%未治疗A型48小时约50%未治疗A型7天超60%至70%A型手术住院20%至26%B型药物管理住院10%至11%总体住院27.4%数据来源自临床统计未经治疗，死亡率随时间急剧攀升，24小时至7天翻倍高血压是首要危险因素未控制高血压占主动脉夹层危险因素的65%至85%，控压是预防的核心不可控因素年龄≥65岁男性主动脉疾病家族史马凡综合征Loeys-Dietz综合征Ehlers-Danlos综合征二叶式主动脉瓣畸形可控因素未控制高血压吸烟高脂血症主动脉粥样硬化可卡因滥用近期主动脉介入或外科手术史妊娠期新版指南四大更新新版指南围绕

诊断提速、治疗分层、管理终身化

三大方向实现关键更新。期定义与分期新增首次纳入亚临床夹层急性期≤14天亚急性期15至90天慢性期>90天诊诊断流程绿色通道建立主动脉急症绿色通道时限接诊至出具CTA报告控制在30分钟内疗治疗策略TEVAR推荐级别提升，明确为复杂性B型首选选择性A型强调多学科评估管长期管理·机制研究ABCDE推广ABCDE套餐，长期管理提升至前所未有高度机制首次纳入铁死亡机制，靶向药物仍处实验阶段02分型体系与精准诊断分型定策略，诊断抢时间分型决定治疗方向是否累及升主动脉，是治疗决策的分水岭分型系统类型累及范围治疗策略StanfordA型累及升主动脉，无论远端范围急诊外科手术B型仅累及降主动脉药物或腔内治疗DeBakeyI型升主动脉、弓部、降主动脉按A型处理II型仅升主动脉按A型处理IIIa型胸降主动脉按B型处理IIIb型延及腹主动脉及以下按B型处理记忆口诀A升必开，B降可药细化分型指导精准决策AA型根部细化A1型窦管交界正常，无关闭不全A2型窦部小于3.5cm且累及右冠状动脉A3型窦部大于5.0cm或结构破坏伴严重关闭不全C复杂型C与简单型S破口在弓部或远端弓部动脉瘤头臂血管受累TEVAR术后逆撕遗传性结缔组织病BB型细化B1型近端扩张B2型全胸降主动脉扩张B3型胸腹主动脉均扩张亚中国B型亚型简简单型锚复杂锚定区型支复杂分支型直接对应锚定区条件与分支受累撕裂样剧痛是首要信号90%以上

患者以突发剧烈胸背痛为首发表现。撕裂样剧痛是首要信号——起病即达峰值，常规镇痛难以缓解疼痛性质撕裂样、刀割样，起病即达峰值，常规剂量镇痛效果差疼痛部位升主动脉受累多为前胸痛，降主动脉受累以肩胛间区为主，累及腹主动脉可伴腹痛疼痛迁移随夹层剥离路径游走，向腹部、腰背或下肢放射提示向下延伸伴随表现高血压或休克、主动脉瓣关闭不全杂音、脉搏减弱或消失血压不对称是重要线索不典型表现3项无痛性夹层约占

10%–15%，多见于老年与糖尿病患者腹部症状为主易误诊为急腹症神经系统表现晕厥、偏瘫、截瘫等体格检查线索3项血压差异双上肢收缩压差

>20mmHg

提示弓部分支受累；下肢血压低于上肢提示髂动脉受累器官缺血意识障碍、少尿无尿、腹部压痛、下肢皮温降低与脉搏减弱心包填塞颈静脉怒张、奇脉、心音低钝，A型夹层常见临床提示血压不对称是识别夹层的重要线索不典型表现与体格检查线索，常提示主动脉夹层需尽早识别的关键体征。CTA是确诊金标准初筛实验室初筛>95%D-二聚体敏感性阴性可初步排除急性期夹层，超急性期存在假阴性床旁床旁超声经胸超声敏感度

70%至80%，经食管超声达

95%以上适合血流动力学不稳定者确诊全主动脉CTA覆盖主动脉根部至髂动脉全段为确诊

首选手段30分钟时效要求急诊绿色通道接诊至出具报告控制在

30分钟

内十分钟完成初步评估1第一步

生命体征监测血压、心率、血氧，建立静脉通路，必要时有创动脉压监测2第二步

病史与评分疼痛特征、高血压史、家族史，BAD评分≥3分提示可能性

>80%3第三步

床旁心电图鉴别急性冠脉综合征4第四步

快速D-二聚体阴性可初步排除，高度疑似者仍需影像学检查鉴别重点：急性心肌梗死、肺栓塞、急腹症，夹层与心梗

用药方向相反，须严防误判03分层治疗策略A型急诊手术，B型分层施治先控心率血压再定分型急性期处置顺序：先控制心率与血压，再明确分型，最后决定手术或介入。监护入住重症监护病房持续监测生命体征血流动力学不稳定者行有创监测镇痛吗啡等阿片类药物充分镇痛避免疼痛激活交感神经加重病情目标值收缩压100至120mmHg心率60次每分以下原则保证脏器足够灌注迅速降至尽可能低血压避免血压骤降保证脏器足够灌注前提下，将血压降至尽可能低水平β阻滞剂为一线首选核心原则：先降心率，后降血压首选药物艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等β受体阻滞剂降低心率与心肌收缩力，减少主动脉壁剪切力联合降压在β受体阻滞剂基础上联用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂严禁单用单独使用硝普钠可反射性加快心率、增加左室收缩力，加重内膜撕裂禁忌替代β受体阻滞剂禁忌者可用地尔硫卓等非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率A型确诊即需急诊手术手术目标防止主动脉破裂，同时处理主动脉瓣关闭不全、心包填塞、脑卒中与远端灌注不良常用术式升主动脉置换、主动脉弓部修复即孙氏手术；累及根部者行

Bentall手术技术要点体外循环结合深低温停循环，复杂弓部病变可采用冷冻象鼻技术决策更新高龄、合并症极多的选择性A型患者强调多学科团队评估，避免盲目一刀切TEVAR成为B型重要选择复杂性B型夹层应积极介入，而非被动等待指介入决策要点适应证复杂性B型夹层，表现为持续疼痛、血压难以控制、脏器灌注不良、主动脉快速扩张或破裂先兆手术指征主动脉直径>5.5cm或假腔快速扩张提示破裂风险高时机选择亚急性期主动脉壁水肿消退，为介入治疗最优窗口期技术要点经血管腔内植入覆膜支架隔绝破口，恢复真腔血流，促进主动脉重塑禁忌与风险累及升主动脉或弓部病变复杂者不适用，术后需防内漏与逆撕TEVAR显著改善远期预后INSTEAD研究证实，药物联合TEVAR在假腔重构与远期生存上均优于单纯药物治疗。91.3%TEVAR2年假腔重构率19.4%单纯药物6.9%TEVAR5年主动脉相关死亡率19.3%单纯药物27.0%TEVAR5年疾病进展发生率46.1%单纯药物关键指标对比指标药物联合TEVAR单纯药物治疗2年假腔重构率91.3%19.4%5年主动脉相关死亡率6.9%19.3%5年疾病进展发生率27.0%46.1%三项指标对比复杂B型需积极干预多学科协作权衡破裂风险与手术风险,实现个体化决策复杂性判定5项脏器缺血重要脏器血供受累，需尽早评估干预难治性高血压药物控制困难，提示疾病进展风险难以控制的疼痛症状显著影响生活质量，需积极处理血流动力学不稳定循环状态恶化，须紧急干预破裂或先兆破裂危及生命的紧急状况，需即刻诊疗策干预时机与决策时机判断亚急性期介入治疗围术期风险明显低于开放手术，为优先选择特殊人群高龄与多合并症者优先微创；妊娠期与遗传性结缔组织病患者需个体化评估决策原则以患者为中心的多学科团队协作，权衡破裂风险与手术风险04全程管理与随访出院不是终点，管理贯穿终身围术期防的是并发症出血与凝血2项术后密切监测引流量平衡止血与抗凝神经系统2项预防脑卒中与脊髓缺血关注意识状态、肢体肌力与截瘫表现内漏与逆撕1项TEVAR术后定期影像评估支架位置与内漏情况脏器功能2项急性肾损伤需液体管理与必要时肾脏替代治疗肠道缺血需警惕腹痛与血便ABCDE方案贯穿终身A抗血小板阿司匹林、氯吡格雷尤其适用于植入支架患者Bβ受体阻滞剂长期服用，控制心率与血压降低血管剪切力C他汀类无论血脂水平如何均应使用稳定斑块、延缓主动脉扩张D降压达标联合ACEI或ARB类药物严格控压E教育与随访戒烟限酒识别预警症状定期复查定期CTA监测主动脉术后1个月、3个月、6个月、12个月复查主动脉CTA，此后每年一次影像随访节奏CTA复查1个月复查主动脉CTA3个月复查主动脉CTA6个月复查主动脉CTA12个月复查主动脉CTA此后每年一次复查主动脉CTA监测重点CTA影像支架位置与内漏假腔血栓化程度主动脉直径变化新发破口生活方式管理日常习惯低盐低脂饮食严格戒烟避免突然用力与屏气动作保持