高血压现代理念和治疗策略

高血压诊疗当代理念与策略

-8年制临床内科学复旦大学从属华山医院心内科施海明高血压现代理念和治疗策略第1页高血压治疗临床进展1960s1970s1980s19901996-1995-1999--应该治疗舒张期高血压吗?治疗目标应为何值?应该治疗老年人DBP吗?什么是最正确治疗方案?应该治疗老年人ISH吗?是否能够预防高血压?CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血压需要治疗吗吗?FEVER/FEVER高血压现代理念和治疗策略第2页提要高血压定义高血压与高血压病高血压流行病学高血压治疗标准高血压治疗药品分类与选择高血压现代理念和治疗策略第3页一。高血压定义血压:血液在血管内流动时，作用于血管壁压力。1733年英国生理学家S.黑尔斯在马股动脉中接以铜插管,马动脉血冲入玻璃管血柱高达2.5米。俄国医师N.科罗特科夫创造间接测定法即袖带柯氏音法。JNC-7，ESC，中国指南定义高血压现代理念和治疗策略第4页高血压现代理念和治疗策略第5页卒中死亡高血压现代理念和治疗策略第6页冠心病死亡高血压现代理念和治疗策略第7页其它血管性死亡高血压现代理念和治疗策略第8页血压测量当前主要有三种方式。版指南提出对基于ABPM和自测血压读数评定BPV关注血压测量方法诊室血压诊室血压不能代表整体血压状况动态血压反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异中国高血压防治指南修订版高血压现代理念和治疗策略第9页高血压诊疗标准ESC高血压指南高血压现代理念和治疗策略第10页血压水平定义和分类（1999年WHO/ISH)类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90高血压现代理念和治疗策略第11页类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第12页1999/年中国指南血压分类比较------------------------------------------------------------------------------1999年年类别SBPDBPSBPDBP-------------------------------------------------------------------------------理想血压<120<80--正常血压120-12980–84<120<80正常高值130-13985–89120-13980-891级高血压140–15990–99140-15990-99临界高血压140-14990–94--2级高血压160-179100-109160-179100-1093级高血压180

110

180

110

ISH140<90140<90临界ISH140-149<90-------------------------------------------------------------

高血压现代理念和治疗策略第13页动态血压相关定义（中国指南)指南指南高血压诊疗标准二十四小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg二十四小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内收缩压平均值–夜间睡眠时收缩压最低值(包含最低值在内1h平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。高血压现代理念和治疗策略第14页二。高血压与高血压病原发性高血压（essentialhypertension)又称高血压病（hypertensivedisease)，是一个以血压升高为主要临床表现而病因还未明确独立疾病（占全部高血压病人90%以上)。继发性高血压（secondaryhypertension)又称为症状性高血压（symptomatichypertension)，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。除外常见继发性高血压后，临床上即可诊疗原发性高血压。

高血压现代理念和治疗策略第15页提醒继发性高血压严重或顽固性高血压;年轻时发病;原来控制良好高血压突然恶化;

突然发病;合并周围血管病高血压

高血压现代理念和治疗策略第16页常见继发性高血压肾实质性高血压:是最常见继发性高血压，以慢性肾小球肾炎最为常见。肾血管性高血压:是继发性高血压第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75％是由动脉粥样硬化所致。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄主要原因之一。嗜铬细胞瘤

原发性醛固酮增多症柯氏综合征(Cushing’ssyndrome)药品诱发高血压:升高血压药品包含甘草、口服避孕药、类固醇等。高血压现代理念和治疗策略第17页三。流行病学高血压发病率有地域、年纪、种族差异，各国情况也不尽相同

。欧美国家35～64岁成人患病率在20%以上。年我国成人高血压患病率达18.8%，较1991年全国普查成人（15岁以上)患病率11.26%增加31%，较1979～1982年7.73%和1959年5.11%更是显著增高。东北、华北地域高于南部地域。女性更年前患病率低于男性，更年期后高于男性。

高血压现代理念和治疗策略第18页高血压现代理念和治疗策略第19页中国高血压流行病学改变趋势患病率(%)按年我国人口数量与结构,当前我国约有2亿高血压患者,1/5成人患有高血压1.年版中国高血压指南2.年基层版中国高血压指南

3.年版中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第20页我国人群高血压发病主要危险原因高钠低钾饮食：膳食盐每增加2g/d，BP增高2.0/1.2mmHg。超重和肥胖：BMI≥24kg/M2，或腰围≥90(M)，85（F)cm，高血压风险是正常者3~4倍。长久饮酒：3标准杯/d（1杯=12g酒精，360g啤酒、100g葡萄酒、30g白酒)升高BP3.5/2.1mmHg精神担心其它：缺乏体力活动、年纪、家族史等高血压现代理念和治疗策略第21页中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第22页我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=950356

15岁n=272023

18岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率改变知晓率治疗率控制率近20年来,我国高血压患者检出,治疗和控制都取得了显著进步中国高血压流行病学改变趋势高血压现代理念和治疗策略第23页我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension;53;450-451.血压控制率（%)高血压现代理念和治疗策略第24页四。治疗标准降压是硬道理:高质量降压分层治疗:降压目标，联适用药个体化治疗:特殊人群治疗其它危险原因控制高血压现代理念和治疗策略第25页EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion年6月高血压现代理念和治疗策略第26页StudiescurrentlyinAPCSC高血压现代理念和治疗策略第27页亚洲澳洲人数500,81998,790%女性33.745.7年纪(岁)-平均45.053.2-标准差9.514.4-范围20-10720-104APCSC人口统计情况高血压现代理念和治疗策略第28页收缩压与致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亚洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0高血压现代理念和治疗策略第29页Pforheterogeneity=0.0002澳洲亚洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)收缩压与致死及非致死出血性卒中高血压现代理念和治疗策略第30页STROKE

Comparisonsofactivetreatmentsandcontrol

RR(95%CI)FavoursactiveFavourscontrol0.51.02.0RelativeRiskBPdifference(mmHg)0.72(0.64,0.81)ACEvs.placebo0.62(0.47,0.82)CAvs.placebo0.77(0.63,0.95)Morevs.less-5/-2-8/-4-4/-3高血压现代理念和治疗策略第31页CORONARYHEARTDISEASE

Comparisonsofactivetreatmentsandcontrol

RR(95%CI)FavoursactiveFavourscontrolBPdifference(mmHg)0.51.02.0RelativeRisk0.96(0.82,1.12)0.78(0.62,0.99)0.80(0.73,0.88)-5/-2-8/-4-4/-3CAvs.placeboMorevs.lessACEvs.placebo高血压现代理念和治疗策略第32页微小血压差异,显著心血管收益治疗组间血压差异与卒中、CHD.主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险差异直接相关Lancet;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC:降压更多与更少比较高血压现代理念和治疗策略第33页血压下降2mmHg,CV事件危险性下降10％以上61个前瞻性研究荟萃分析1百万受试者12.7百万患者年ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.;360:1903-1913.收缩压下降2mmHg卒中病死率

降低10%IHD病死率降低7%高血压现代理念和治疗策略第34页降压是硬道理降低血压（包含收缩压与舒张压)可降低高血压患者心脑血管病死率和并发症，可降低脑卒中事件35%～40%；心肌梗死20%～25%；心力衰竭超出50%。年我国抽样调查结果显示，城市高血压人群知晓率、治疗率和控制率分别为52.5%、36.8%和10.0%，农村高血压人群知晓率、治疗率和控制率分别为44.7%、27.4%和8.0%，我国高血压防治任重而道远。高血压现代理念和治疗策略第35页我国高血压防治现实状况：三高三低94%高血压患者血压不达标年《中国居民营养与健康情况调查汇报》

三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超出1.6亿）增加趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低高血压现代理念和治疗策略第36页平稳降压1996年Furberge风波血压变异度（BPV)T/Pratio晨峰血压平滑指数高血压现代理念和治疗策略第37页0.11mm/年0.05mm/年颈动脉基底膜厚度（IMT)mm/年白昼血压变异

>15mmHg白昼血压变异

<=15mmHgp<0.05n=286SanderD,etal.Circulation.;102:1536.血压变异与靶器官损害亲密相关白昼血压变异与颈动脉基底膜关系

白昼血压变异较大者,其颈动脉基底膜增厚进展显著更加快

白昼血压变异较大者,其发生早期动脉粥样硬化相对危险也大高血压现代理念和治疗策略第38页IDACO:BPV预测价值HansenTW,etal.Hypertension.;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心脏事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件数(每1000人·年)事件数(每1000人·年)TheInternationalDatabaseofAmbulatoryBloodPressureinrelationtoCardiovascularOutcome高血压现代理念和治疗策略第39页0-2-4-6-8-10-12061224抚慰剂5-3=2mmHg10-3=7mmHg降压药A0-2-4-6-8-10-12061224抚慰剂8-3=5mmHg10-3=7mmHg降压药BT/P比值:衡量降压药品长期有效标准给药后时间（小时)给药后时间（小时)ΔRR舒张压（mmHg)T\P比值＝5：7＝0.71（合格)ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29（不合格)高血压现代理念和治疗策略第40页清晨血压波动凌晨高血压风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh)卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday高血压现代理念和治疗策略第41页动态血压相关定义指南指南高血压诊疗标准二十四小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg二十四小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内收缩压平均值–夜间睡眠时收缩压最低值(包含最低值在内1h平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第42页降压平稳性指标－平滑指数(SI)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血压改变均值）（24h血压改变离散程度）给药后时间BP(mmHg)平稳平稳平稳高血压现代理念和治疗策略第43页危险分层

总体心血管危险高血压患者往往存在代谢异常危险因子、亚临床OD；全部患者在分级同时，要考虑总体心血管危险：危险因子、OD.合并症；应依据危险水平制订治疗方案：起始降压药、目标血压、他汀及其它非降压药品；有数种危险评定方法平均危险、低附加危险、中附加危险、高附加危险、极高附加危险高血压现代理念和治疗策略第44页危险分层1:心血管病危险原因收缩压和舒张压水平（1~3级)男性>55岁；女性>65岁吸烟血脂异常：TC≥5.72mmol/L（220mg/dL)；或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL)；或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL)早发心血管病家族史：一级亲属，发病年纪<50岁腹型肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm；或肥胖BMI≥28kg/m2高敏C反应蛋白≥3mg/L；或C反应蛋白≥10mg/L缺乏体力活动ESC指南高血压现代理念和治疗策略第45页危险分层1:心血管危险原因高血压（1-3级)男性55岁；女性65岁吸烟IGT（P2hBG7.8-11.0mmol/L)和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L)血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L

（130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL)早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪<50岁)腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm)

或肥胖（BMI≥28kg/m2)高同型半胱氨酸>10mol/L删掉:缺乏体力活动、CRP新增新增改变中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第46页危险分层2：靶器官损害（TOD)左心室肥厚：心电图；超声心动图：LVMI；或X线动脉壁增厚：颈动脉超声IMT≥0.9mm；或动脉粥样硬化性斑块超声表现血清肌酐轻度升高：男性115~133mol/L（1.3~1.5md/dL)；女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL)微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h；白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol)；女性≥31mg/g（3.5mg/mmol)ESC指南高血压现代理念和治疗策略第47页危险分层2：靶器官损害（TOD)1.LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，UCG:LVMI：男125,女120g/m22.颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块

颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用)

踝/臂血压指数<0.9（*选择使用)3.估算肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2)

或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL)，

女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)4.微量白蛋白尿：30-300mg/24h

或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol)去掉:X线诊疗LVH新增细化中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第48页危险分层3:伴发临床疾患1.脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA2.心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF3.肾脏疾病：DN、肾功效受损、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L

蛋白尿（300mg/24h)4.外周血管疾病5.视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿6.糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL)、HbA1c>6.5%糖尿病原为单独一列,现并入伴临床疾患一列新增中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第49页年ESH/ESC指南:危险分层血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)中国高血压现代理念和治疗策略第50页中国高血压指南其它危险原因和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险原因低危中危高危Ⅱ1~2个危险原因中危中危很高危Ⅲ≥3个危险原因、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危高血压现代理念和治疗策略第51页危险分层定义(ESC/ESH)

美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危

高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%

欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危

高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%高血压现代理念和治疗策略第52页10年心血管病危险Framingham评分表男性年纪20－3435－3940－4445－4950－5455－5960－6465－6970－7475－79□-9□-4□0□3□6□8□10□11□12□13TC20-39岁40－49岁50－59岁60－69岁70－79岁Mg/dlMmol/l＜160＜4.14□0□0□0□0□0160－1994.14－5.15□4□3□2□1□0200－2395.17－6.18□7□5□3□1□0240－2796.21－7.21□9□6□4□2□1≥280≥7.24□11□8□5□3□1高血压现代理念和治疗策略第53页20－39岁40－49岁50－59岁60－69岁70－79岁不吸烟者□0□0□0□0□0吸烟者※□8□5□3□1□1HDL-CMg/dl≥6050－5940－49＜40Mmol/L≥1.551.29－1.531.03－1.27＜1.03□-1□0□1□2收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)总分＜00－45－678910111213141516＞17危险（％）＜112345681012162025≥3010年危险＿＿％高血压现代理念和治疗策略第54页10年心血管病危险Framingham评分表女性年纪20－3435－3940－4445－4950－5455－5960－6465－6970－7475－79□-7□-3□0□3□6□8□10□12□14□16TC20-39岁40－49岁50－59岁60－69岁70－79岁Mg/dlMmol/l＜160＜4.14□0□0□0□0□0160－1994.14－5.15□4□3□2□1□1200－2395.17－6.18□8□6□4□2□1240－2796.21－7.21□11□8□5□3□2≥280≥7.24□13□10□7□4□2高血压现代理念和治疗策略第55页20－39岁40－49岁50－59岁60－69岁70－79岁不吸烟者□0□0□0□0□0吸烟者※□9□7□4□2□1HDL-CMg/dl≥6050－5940－49＜40Mmol/L≥1.551.29－1.531.03－1.27＜1.03□-1□0□1□2收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)收缩压(㎜Hg)总分＜99－1213－141516171819202122232425危险（％）＜112345681012162025≥3010年危险＿＿％高血压现代理念和治疗策略第56页指南对心血管风险评定补充MS：代谢综合症;OD：亚临床器官损害新升级高血压现代理念和治疗策略第57页高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险原因 低危 中危 高危II 1~2个危险原因 中危 中危 很高危III ≥3个危险原因 高危 高危

很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病

很高危 很高危 很高危其它危险原因和病史糖尿病定义为很高危中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第58页慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM

事件数73108346901858088093824肾小球滤过率预计值(ml/min/1.73

m2

)年纪标准化后CV事件发生率(每100人-年)高血压现代理念和治疗策略第59页高危/极高危患者定义收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg收缩压＞160mmHg伴低舒张压(＜70mmHg)代谢综合征≥3个心血管危险原因伴1个或多个亚临床器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提醒左心室肥厚超声检验提醒颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提升预计肾小球滤过率或肌酐去除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿确诊心血管、糖尿病或肾脏疾病高血压现代理念和治疗策略第60页分层治疗检验病人及全方面评定其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。高危及很高危病人：不论经济条件怎样，必须马上开始对高血压及并存危险原因和临床情况进行药品治疗;中危病人：先观察患者血压及其它危险原因数周，深入了解情况，然后决定是否开始药品治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药品治疗。高血压现代理念和治疗策略第61页何时开启药品治疗?怎样给适当病人选择适当药品高血压现代理念和治疗策略第62页治疗时机选择血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)高血压现代理念和治疗策略第63页ADVANCE研究:正常血压糖尿病患者降压治疗高血压现代理念和治疗策略第64页ADVANCE研究:正常血压糖尿病患者降压治疗高血压现代理念和治疗策略第65页ADVANCE研究:正常血压糖尿病患者降压治疗高血压现代理念和治疗策略第66页ADVANCE研究:正常血压糖尿病患者降压治疗高血压现代理念和治疗策略第67页ADVANCE研究:正常血压糖尿病患者降压治疗高血压现代理念和治疗策略第68页目标血压普通高血压病人血压（收缩压和舒张压)均应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受还能够深入降低；糖尿病和肾病病人血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下。ESC指南高血压现代理念和治疗策略第69页治疗目标值

治疗目标:最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险

综合治疗:全部可逆性心血管危险原因、亚临床靶器官损害以及

各种并存临床疾病细化降压目标普通高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压现代理念和治疗策略第70页HOT研究

——迄今世界上规模最大高血压研究研究入选了26个国家18,790名患者经过以波依定®（非洛地平)5mg为起始剂量五步法联合降压治疗方案将血压降至理想水平临床研究五步法血压控制方案：第1步第2步第3步第4步第5步波依定®5mg波依定®5mg+低剂量β阻滞剂/ACEI波依定®10mg+低剂量β阻滞剂/ACEI波依定®10mg+高剂量(加倍)β阻滞剂/ACEI波依定®10mg+高剂量(加倍)β阻滞剂/ACEI+氢氯噻嗪治疗2周后未达随机分组目标血压治疗2周后未达随机分组目标血压治疗2周后未达随机分组目标血压治疗2周后未达随机分组目标血压HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.高血压现代理念和治疗策略第71页HOT研究结果(1)舒张压降至83mmHg能最大程度地降低主要心血管事件发生HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.到达DBP83mmHg05101520253010510095908580风险降低（%）高血压现代理念和治疗策略第72页HOT研究结果(2)对于糖尿病患者,严格降压可深入降低主要心血管事件发生HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.P<0.005P<0.045P=0.016↓51%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡<90mmHg(n=501)<85mmHg(n=501)<80mmHg(n=499)高血压现代理念和治疗策略第73页ESH/ESC指南对HOT研究评述HOT研究事后分析指出，当血压在138/80mmHg左右时，心血管事件发生率最低。坚实证据证实，在2型DM患者中，与较小血压下降相比，较大血压降幅获益显著（降低大血管和微血管并发症)，这已被HOT和UKPDS研究所证实，并被ABCD研究深入确认。在HOT研究事后亚组分析中,舒张压和收缩压下降较大幅度与高危或极高危总心血管风险患者取得更大获益相关,但较低风险水平患者并未发觉。高血压现代理念和治疗策略第74页降压药品分类与选择高血压现代理念和治疗策略第75页降压药品发展直接血管扩张剂ACEI-阻滞剂ARBs……中枢2激动剂非二氢吡啶类钙拮抗剂-阻滞剂噻嗪类利尿药二氢吡啶类钙拮抗剂195019571960’s1970’s1980’s1990’s高血压现代理念和治疗策略第76页类别适应证禁忌证强制性

可能利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药（袢利尿药）肾功效不全，充血性心力衰竭

利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功效衰竭，高血钾

β阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病、糖耐

量减低、经常运动者

钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化

快速心率、充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速2-3度房室传导阻滞，充血性心力衰竭

血管担心素转换酶抑制剂充血性心力衰竭，心梗后，左室功效不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄

血管担心素II受体拮抗剂2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄

α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰高血压现代理念和治疗策略第77页惯用抗高血压药（一)利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)降压机制早期降压—排钠利尿→使血容量↓→BP↓长久降压—

因排Na+→血管平滑肌内Na+↓→使Ca2+进入细胞内↓→因细胞内Ca2+↓→对缩血管物质反应性↓→血管舒张高血压现代理念和治疗策略第78页氢氯噻嗪

临床应用单用治疗轻度高血压

与其它降压药适用治疗中度、重度高血压长久应用引发血钾、钠、镁含量均下降↑TC.TG、LDL-C↑血浆肾素活性。

高血压现代理念和治疗策略第79页

（二)血管担心素转化酶抑制剂（ACEI)

整体存在RAAS，局部也有RAAS卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)福辛普利(fosinopril)血管紧张素原reninAngIACEAngII糜蛋白酶催化形成ACEI(-)高血压现代理念和治疗策略第80页AngII对心血管作用1.对血管作用激活AngII受体→血管收缩→BP↑促进外周交感N末梢释放NA→血管收缩促原癌基因表示，↑细胞外基质蛋白合成，引发血管平滑肌增生和血管构型重建2.对肾脏作用收缩肾血管，降低肾血流;降低Na+排泄促进醛固酮分泌→水钠瀦留↑高血压现代理念和治疗策略第81页AngII对心血管作用3.对心脏作用

循环与局部AngⅡ作专心肌、非心肌细胞诱导原癌基因表示,促进心肌细胞增生肥大→心脏构型重建

收缩冠脉4.水解缓激肽,取消其扩血管作用高血压现代理念和治疗策略第82页血管担心素转化酶抑制剂

药理作用及机制舒张血管、降低血压、改进心功效(-)整体RAAS→AngⅡ↓(-)局部RAAS→AngⅡ↓→NA↓→血管扩张NA↓→BP↓醛固酮↓→水钠潴留↓有利降压改进心功效逆转心室/主A肥厚高血压现代理念和治疗策略第83页高血压现代理念和治疗策略第84页血管担心素转化酶抑制剂降低BK降解→局部血管BK浓度↑作用于内皮BK2-REDHF及NO释放→血管舒张↑PG合成→血管舒张→BP↓临床应用原发性及肾性高血压对中、重度高血压适用利尿药高血压现代理念和治疗策略第85页血管担心素转化酶抑制剂与其它降压药比较ACEI有以下特点：降压时不伴有HR↑(取消对交感抑制)不引发电解质紊乱和脂质代谢障碍预防和逆转心肌与血管构型重建增加肾血流量，保护肾脏(↓AngⅡ，扩肾血管、↑肾血流、↓水钠瀦留)改进生活质量，降低死亡率高血压现代理念和治疗策略第86页不良反应低血压刺激性干咳高血钾血管神经性水肿肾功效受损久用血锌↓引发皮疹、味觉缺损、脱发等(补充锌可克服)高血压现代理念和治疗策略第87页（三)血管担心素Ⅱ受体阻断剂（ARB)ATⅡ受体有两种亚型：AT1、AT2.AT1主要分布在心血管，对心功效稳定有调整作用。AngⅡ生成：ACE代谢路径形成非ACE路径左心室80％

血管70％ACEI不能抑制非ACE路径AngⅡ为糜蛋白酶催化形成高血压现代理念和治疗策略第88页AT1阻断剂特点能特异性与AT1结合→(-)AngⅡ心血管作用无咳嗽不良反应非肽类AT1拮抗药氯沙坦等含有与受体亲和力高、选择性强、口服有效、作用时间长高血压现代理念和治疗策略第89页氯沙坦（losartan)

选择性竞争性AT1受体阻断药(-)AngⅡ与AT1-R结合

促进尿酸排泄→↓血尿酸水平代谢物为活性代谢物,且较原药强t1/2长,1/日用于高血压不良反应＜ACEI,主要有低血压、高血钾等外周阻力↓血容量↓BP↓高血压现代理念和治疗策略第90页（四)受体阻断剂（BB)普萘洛尔、美托洛尔

抗高血压作用降压作用迟缓,连续用药才见显著降压作用(-)受体→HR↓,CO↓→BP↓

交感N(+)→外周阻力↑(BP不变或略↓)长久用药收缩压、舒张压均下降反射高血压现代理念和治疗策略第91页受体阻断剂

降压机制（阻断受体所继发)

降低CO(-)心1受体→CO↓(心收缩力↓、HR↓)

抑制肾素分泌(-)肾小球旁细胞1-R→肾素↓→BP↓外周交感N活性↓→BP↓(-)突触前瞙2-R→(-)正反馈作用→NA↓高血压现代理念和治疗策略第92页受体阻断剂

中枢降压作用(中枢存在受体)增加前列环素（PGI2)生成

临床应用与注意用于轻、中度高血压（年轻高血压患者)

对高血压伴心绞痛者降低发作

对伴有CO、肾素活性偏高者疗效很好高血压现代理念和治疗策略第93页受体阻断剂普萘洛尔用量个体差异大，应从小剂量

开始长久应用不能突停，以免诱发或加重心绞痛选择性1受体阻断药

美托洛尔(metoprolol)优于普萘洛尔，低剂量主要作用于心脏，对支气管影响小。高血压现代理念和治疗策略第94页（五)钙拮抗剂（CCB)(-)钙内流→血管平滑肌细胞内Ca2+↓惯用药品：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓（一)硝苯地平（Nifedipine)对高血压患者降压显著，对正常血压者无效

正常离体血管标本：

能显著(-)高钾去极化引发收缩反应

对NA所致收缩反应(-)较弱高血压现代理念和治疗策略第95页硝苯地平（Nifedipine)对自发性高血压大鼠血管标本:

能显著(-)NA所引发收缩反应降压时伴HR↑、CO↑、肾素活性↑

与受体阻断药适用可防止，并↑降压效应用于治疗轻、中度高血压

尤以低肾素性高血压疗效好不良反应有眩晕、头痛、低血压、心悸、踝部水肿等高血压现代理念和治疗策略第96页再次强调:高血压治疗益处来自于降压本身随机比较试验显示,在血压下降相同前提下,各类降压药品心血管事件发生率和死亡率差异细微,因而再次强调高血压治疗益处主要来自于降压本身。近期Meta分析都指出了降压对除心衰之外全部事件影响主要性,不论使用那一类药品,当SBP下降10mmHg,中风和冠脉事件都显著下降。ESH/ESC高血压现代理念和治疗策略第97页合理选择降压药品治疗——ESC亚临床器官损害：LVHACEI、CA、ARB无症状动脉粥样硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功效不全ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征ACEI、ARB.CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人

利尿剂、CA临床事件：既往卒中任何降压药品既往心肌梗死BB.ACEI、ARB心绞痛BB.CA心力衰竭利尿剂、BB.ACEI、ARB.抗醛固酮剂房颤复发性ARB.ACEI永久性BB.非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB.襻利尿剂外周动脉疾病CA缩写：LVH：左心室肥大;ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病;ACEI：血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素受体拮抗剂;CA：钙拮抗剂;BB：β阻滞剂高血压现代理念和治疗策略第98页降压药品应用基本标准小剂量:初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药品安全性和患者耐受性很主要。尽可能应用长久有效制剂:提议一天一次给药而有连续24小时降压作用长久有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联适用药:2级以上高血压为到达目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采取小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化:依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品。中国高血压指南高血压现代理念和治疗策略第99页ESH/ESC:合理降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,.β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管担心素转换酶抑制剂α阻滞剂血管担心素受体拮抗剂高血压现代理念和治疗策略第100页高血压治疗流程EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,.二者间选择低剂量单药治疗低剂量两药联合治疗轻度血压升高低/中度心血管风险传统目标血压显著血压升高高/极高心血管风险更低目标血压假如没有到达目标血压先前药品全剂量转换低剂量不一样药品先前联合药品全剂量增加低剂量第3个药品假如没有到达目标血压全剂量2-3个药品联合治疗全剂量单药治疗全剂量2-3个药品联合治疗高血压现代理念和治疗策略第101页刘力生

等,中华心血管病杂志.32(4):291-294我国2.3级高血压患者80%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血压2期高血压3期高血压单纯收缩期高血压PercentageofPatients(%)高血压现代理念和治疗策略第102页ESC指南:联合治疗地位深入提升不论选取何种降压药品，单药治疗仅能使少数患者血压达标。大部分患者需要适用最少2种降压药才能使血压达标。2级和3级高血压或心血管（总危险)高危/极高危患者应首选2种药品联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并快速调整剂量使血压达标

ManciaGetal.JHypertens;25:1105-1187.高血压现代理念和治疗策略第103页AASK MAP<92目标BP

(mmHg)平均抗高血压药品数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234IDNT SBP/DBP135/85血压控制达标需各种药品联合治疗UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.;345:851-860.高血压现代理念和治疗策略第104页联合治疗潜在益处使用联合治疗可能优势更严格控制血压,不但经过增加药品更是因为药品协同机制1比单药治疗能更加快使血压达标2降压外靶器官保护作用1降低单药使用时不良反应发生1可能减弱某一类特定药品不良事件1StantonT,etal.JHumHypertens.ESH/ESCtaskforce.Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.高血压现代理念和治疗策略第105页疗效：354个试验荟萃分析不一样剂量药品和抚慰剂相比血压改（mmHg)二分之一剂量标准剂量加倍剂量Thiazide

7.4/3.7

8.8/4.4

10.3/5.0BB

7.4/5.6

9.2/6.7 11.1/7.8CCB

5.9/3.9

8.8/5.9 11.7/7.9ACEI

6.9/3.7

8.5/4.7 10.0/5.7AR

7.8/4.5

10.3/5.7 12.3/6.5WaldNJetal.BMJ.;326:1419.10mmHg法则(RuleofTENS)高血压现代理念和治疗策略第106页耐受性：354个试验荟萃分析不一样剂量药品与抚慰剂相比不良反应(%)剂量增加造成副作用显著增加二分之一剂量 标准剂量 加倍剂量Thiazide

2.0 9.9 17.9BB

5.5 7.5 9.4CCB

1.6 8.3 14.9ACEI

3.9 3.9 3.9ARB

-1.8 0 1.9WaldNJetal.BMJ.;326:1419.高血压现代理念和治疗策略第107页单药治疗血压水平-10-20mmHg10mmHg法则(RuleofTENS)每加用一个药品可使血压降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1种药品加用2种药品Weir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb.Seville,SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mg高血压现代理念和治疗策略第108页单药治疗和联合治疗策略ManciaGetal.JournalofHypertension

;25:1105-1187高血压现代理念和治疗策略第109页ACCOMPLISH:试验设计JamersonKAetal.AmJHypertens.;16(part2)193A*β阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂).14天第1天1月2月5年筛选贝那普利20mg+氨氯地平5mg

随机分组贝那普利40mg+HCTZ12.5mg贝那普利40mg+HCTZ25mg自由加药*3月自由加药*贝那普利40mg+

氨氯地平5mg贝那普利40mg+氨氯地平10

贝那普利20mg+氢氯噻嗪（HCTZ)12.5mg滴定至血压BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或肾病患者)强制性滴定高血压现代理念和治疗策略第110页mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者ACEI/HCTZN=5733ACEI/

CCBN=5713*平均值为30个月随访时数据129.3mmHg130mmHg血压差0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8PresentedbyJamersonKAonMar31,,atACC,ChicagoACCOMPLISH:收缩压随时间改变高血压现代理念和治疗策略第111页主要终点KaplanMeier分析累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个CV事件/死亡出现时间(天)p=0.0002ACEI/HCTZACEI/CCB650526年3月初步结果高血压现代理念和治疗策略第112页优先推荐普通推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂高血压现代理念和治疗策略第113页高血压现代理念和治疗策略第114页选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药品治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一个降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF联合治疗单药治疗强调起始联合高血压现代理念和治疗策略第115页高血压现代理念和治疗策略第116页特殊人群治疗高龄患者糖尿病患者肾衰患者脑血管病患者冠心病、心衰女性、孕妇代谢综合症高血压现代理念和治疗策略第117页老年RCT已证实：60岁以上老年高血压患者降压治疗可显著降低心血管病致死率/致残率。起始治疗可选择噻嗪利尿剂、CCB.ARB.ACEI、BB。SBP以前两类很好。宜小剂量逐层递增。目标血压无年纪区分，但老年患者往往需2个以上药品联合。当心体位性低血压。80岁以上老年抗高血压疗效尚不明确？高血压现代理念和治疗策略第118页高血压现代理念和治疗策略第119页高血压现代理念和治疗策略第120页高血压现代理念和治疗策略第121页高血压现代理念和治疗策略第122页高血压现代理念和治疗策略第123页糖尿病首先控制体重、摄盐。目标BP<130/80mmH