主动脉夹层患者急救培训指南

主动脉夹层患者急救培训指南识别·流程·分型·用药培训对象急诊科医护人员培训时间2026年10月课程导览01致命警报死亡率数据与时间窗认知02快速识别临床表现与胸痛鉴别要点03绿色通道急诊分诊与救治流程04分型而治Stanford分型与治疗决策05降压控率药物策略与护理要点06行动准则团队协作与关键红线致命警报每小时都在流失生命时间就是心肌，更是生命01血管壁上的致命撕裂主动脉壁由内膜、中膜、外膜三层紧密贴合，共同承受心脏泵血的高压血流主动脉夹层的病理过程3项内膜破口高压血流冲入中膜，将管壁强行撕开，形成与真腔平行的假腔假腔风险向外破裂导致大出血，向内压迫真腔造成脏器灌注不良急性主动脉综合征属心血管系统致命性急症外膜一旦破裂，几乎没有抢救时间死亡率随时间急剧攀升未经规范治疗的主动脉夹层，死亡率以小时为单位累加，48小时是生死分水岭约75%的死亡由主动脉破裂直接导致，夹层每延误一小时，生还机会就低一分。—A型夹层临床警示未经治疗死亡率随时间攀升每小时死亡率增加

1%–2%快速识别撕裂样剧痛是首要警报抓住三二一识别法则02撕裂样剧痛是首要信号疼痛性质突发撕裂样、刀割样持续性剧痛，发作即达顶峰，常规镇痛药物难以缓解疼痛部位升主动脉受累多为胸骨后疼痛，降主动脉受累多为肩胛间区及背部疼痛，向腹部延伸时出现腰背痛迁移特征疼痛可随内膜撕裂范围延伸而移动，从胸部向腹部、腰背部或下肢转移90%发生率约90%的患者在急性发病时出现此类剧痛伴随症状提示病情危重伴随症状是判断夹层累及范围的窗口血压异常多数患者初始血压显著升高，收缩压可达180mmHg以上；若出现心包填塞或破裂，则迅速转为低血压与休克脉搏与血压差夹层累及头臂干、锁骨下动脉或髂动脉时，出现脉搏减弱或消失，双上肢收缩压差大于20mmHg心血管表现A型累及主动脉根部时可闻及舒张期吹风样杂音，严重者急性心力衰竭神经与肢体头晕、意识模糊、偏瘫，下肢麻木无力甚至瘫痪其他大汗淋漓、呼吸困难、恶心呕吐、面色苍白、四肢湿冷，伴强烈濒死感三类胸痛的关键鉴别鉴别维度主动脉夹层急性心肌梗死肺栓塞起病方式突发，即刻达峰逐渐加重急性起病疼痛性质撕裂样、刀割样压榨样闷痛胸痛胸闷疼痛范围广泛，可迁移胸骨后，放射至颈及左臂胸痛伴呼吸困难血压表现多显著升高可下降可伴休克特征伴随脉搏不对称、压差增大心律失常咯血、呼吸困难常规硝酸甘油含服

无缓解

，是夹层的重要提示谁在夹层高危名单上我国发病年龄早于欧美，年轻化与血压控制不佳密切相关收缩压曾达

180mmHg

以上者可占夹层患者的

72.3%，为最强预警因素最强预警未控制的高血压患者收缩压曾达

180mmHg

以上者占夹层患者的

72.3%，是最强预警因素。高发年龄中老年人群50至70岁

为高发年龄段，男性较女性高发。结构异常主动脉结构异常者马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、主动脉瓣二叶畸形、主动脉瘤患者。特殊场景特殊人群妊娠晚期及产后一周女性、长期吸烟酗酒者、近期剧烈运动或情绪暴怒者。医源性医源性因素近期主动脉介入或手术史、动脉插管操作史。绿色通道分秒必争的救治链条三分钟识别，三十分钟确诊03三分钟完成高危识别主动脉夹层急诊首诊误诊率可达38%分诊护士需在

3分钟

内完成高危特征识别触发标准撕裂样剧痛且VAS评分不低于

7分双上肢收缩压差大于

20mmHg下肢动脉搏动不对称或消失突发晕厥或意识障碍咯血、呕血或黑便符合任意一项，立即启动夹层急诊绿色通道，安置于抢救单元全程

禁止患者自行活动，通知急诊医师与心血管外科医师

10分钟

内到场绿色通道的时间刻度3分钟预检分诊高危识别与分流决策5分钟入抢救室完成初始快速评估并记录10分钟医师到场评估急诊医师与心血管外科医师15至20分钟生命体征达标心率与血压控制达标30分钟全主动脉CTA完成全主动脉CTA并出具报告疑诊即检查，全主动脉CTA是确诊金标准，覆盖主动脉根部至髂动脉全段入室五分钟全面评估识别目标生命体征同时测量双侧上肢血压、心率、呼吸、血氧、体温；疑累及下肢者加测踝部血压，踝肱指数小于0.9提示下肢缺血神经系统格拉斯哥昏迷评分、瞳孔对光反射、肢体肌力、言语功能，识别脑灌注不足心血管系统颈静脉充盈度、心音强弱、有无心包摩擦音及主动脉瓣舒张期杂音呼吸与消化系统呼吸频率、胸廓活动度、有无咯血；腹痛部位、腹肌紧张度、肠鸣音、有无呕血黑便泌尿与运动系统每小时尿量、下肢皮温皮色、足背动脉搏动、肢体活动度疼痛评估每15分钟复评部位、性质与评分，疼痛加重或部位迁移提示夹层进展01脑灌注不足神经系统评估识别02下肢缺血踝肱指数<0.9提示03夹层进展疼痛加重或部位迁移提示04脏器灌注不良泌尿与运动系统评估分型而治分型决定生死走向A型抢手术，B型看介入04分型决定治疗方向对比维度StanfordA型StanfordB型判定标准累及升主动脉未累及升主动脉破口位置升主动脉或弓部左锁骨下动脉以远占比约三分之二约三分之一核心策略紧急外科手术药物为主，复杂者介入DeBakey对应I型、II型III型无论何种分型，均

禁用溶栓剂及抗凝剂基础判定判定标准：累及升主动脉vs未累及升主动脉破口位置：升主动脉或弓部vs左锁骨下动脉以远占比：约三分之二vs约三分之一治疗与分型对应核心策略：紧急外科手术vs药物为主，复杂者介入DeBakey对应：I型、II型vsIII型A型确诊即送手术室手术指征一旦确诊无需等待，直接送手术室，因破裂风险极高。常用术式孙氏手术即全主动脉弓置换加支架象鼻术；合并主动脉瓣病变者行Bentley术。预后数据A型夹层术后5年生存率约83.6%；孙氏手术存在二次开胸止血

8.2%、脊髓损伤

3.3%

风险。特殊评估高龄、合并症多、手术风险极高的选择性A型患者，需经多学科团队评估后决策，避免盲目一刀切。B型分层选择治疗无并发症B型保守治疗原则优先药物保守治疗控制目标持续控制血压心率病情随访密切观察病情变化复杂性B型首选介入判定标准持续疼痛、血压难以控制、脏器灌注不良、主动脉直径快速扩张介入治疗TEVAR经股动脉植入覆膜支架封闭破口，创伤小恢复快，为复杂性B型首选禁忌提示破口距左锁骨下动脉过近或血管过度迂曲者需谨慎评估药物保守治疗70%生存率介入治疗85%–90%生存率VS降压控率降压控率是治疗生命线先控心率，再降血压05降压控率的目标刻度降压控率是主动脉夹层治疗的生命线降压控率的目标刻度：先稳灌注，再谈达标100-120mmHg收缩压目标50-60次/分心率目标60-70mmHg平均动脉压操作边界达标时限：15至20分钟内将目标参数控制达标灌注底线：血压应降至能维持重要脏器灌注的最低水平，出现少尿、心肌缺血或精神症状提示降压过度先控心率再降血压药物定位用法要点护理关注美托洛尔首选β受体阻滞剂5mg缓慢静推不少于2分钟，总量不超15mg，后0.5至2mg每小时泵入每5分钟监测心率艾司洛尔超短效β受体阻滞剂负荷0.5mg每公斤，后50至300微克每公斤每分钟泵入适用合并哮喘或慢阻肺者拉贝洛尔指南推荐首选之一静脉给药，同时控制血压与心率监测血压波动硝普钠血管扩张剂仅在β受体阻滞剂基础上联用严禁单用，防反射性心率增快吗啡阿片类镇痛充分镇痛，必要时联合镇静疼痛激活交感加重病情替代方案β受体阻滞剂禁忌时，可选用地尔硫卓或维拉帕米等钙通道阻滞剂。先控心率，再降血压——β受体阻滞剂优先，血管扩张剂只能在其基础上联用。护理监测守住安全线假性低血压是急诊最容易踩的坑用药监测每5分钟监测一次心率，未达标者每10分钟调整泵速；避免心率低于45次每分及二度以上房室传导阻滞。哮喘警示合并支气管哮喘者若出现喘息加重，立即停药并换用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。升压选择顽固性低血压首选去甲肾上腺素或苯肾上腺素，不用多巴胺。基础护理绝对卧床、避免用力屏气、保持大便通畅、充分吸氧。假性低血压成因：测量了被夹层累及的肢体动脉处理：同时参考下肢血压判断灌注，避免错误扩容真性低血压成因：考虑心包填塞或主动脉破裂处理：迅速扩容并评估行动准则规范协作守护生命把流程变成肌肉记忆06多学科协作与逐级上报会诊分流急性

A型

夹层立即通知心外科急会诊有脏器缺血并发症的

B型

夹层通知大血管组介入医生转运安全转运途中确保血管活性药物连续准确使用全程监测

血压

与

心率上报链条值班医生发现病情变化报

总住院医生无法处理时报

二线值班医生仍难以决定时通知

病区主任

组织会诊会诊分歧会诊意见不一致时向

心内科行政主任

汇报决定下一步抢救方案并向

行政总值

汇报家属沟通条件允许时详细说明病情与治疗方案取得

知情同意不可逾越的操作红线红线清单是培训落地的最后一道保险禁止类3条禁用溶栓剂与抗凝剂，无论何种分型严禁单独使用硝普钠，必须在β受体阻滞剂基础上联用禁止患者自行活动、自行前往检查、自行服药必须类3条必须同时测量双侧上肢血压，不可只测单侧必须降压前先评估是否为假性低血压必须疑诊即行全主动脉CTA，不因等待其他检查而延误警惕类1条警惕疼痛加重或部位迁移，提示夹层撕裂进展，须立即报告医师把流程变成肌肉记忆识别撕裂样剧痛加双上