主动脉夹层护理查房全流程规范化实践指南

主动脉夹层护理查房全流程规范化实践指南认知·评估·流程·防控2026年10月查房导览01疾病认知与风险识别分型要点与危险信号共识02查房组织与评估规范频次职责与评估维度03查房全流程实操汇报评估讨论评价闭环04护理措施与并发症防控血流动力学管理与预警05健康宣教与查房总结延伸管理与质量改进疾病认知与风险识别认知到位，是精准护理的第一步分型决定路径，信号决定速度01主动脉夹层为何凶险第1步内膜撕裂主动脉内膜撕裂病变的起始点，内膜出现破口。第2步冲入中膜高压血流冲入中膜在腔内高压驱动下沿血管壁推进。第3步真假两腔形成真假两腔并沿长轴剥离撕裂继续向远近端延伸扩展。第4步薄弱外膜假腔壁仅剩薄弱外膜支撑结构被剥离，管壁变得脆薄。第5步破裂出血随时可能破裂致大出血终末风险事件，可危及生命。核心风险要点4项人体炸弹被称为人体炸弹，破裂风险随时存在首要病因·高血压占比

70%-90%，长期未控制使主动脉壁承受持续高剪切力其他危险因素马方综合征、动脉粥样硬化、妊娠、外伤等年轻化趋势我国患者发病年龄早于欧美，年轻化趋势与血压控制不佳密切相关死亡率随时间急剧攀升累积死亡率随时间攀升发病24小时→48小时，死亡率呈陡坡式上升48小时内死亡率由50%升至70%，救治窗口以小时计病情与救治要点起病急骤进展迅猛，死亡率随时间陡坡式上升每小时递增约1%强调救治窗口极短，延误即失守黄金时间窗完成风险分级、血流动力学稳态维持与器官灌注监测两种主流分型对照分型是制定护理方案的前提，A型需急诊手术，B型以药物或介入为主分型累及范围治疗方向StanfordA累及升主动脉急诊外科手术StanfordB仅累及降主动脉药物控制或腔内介入DeBakeyI升主动脉至降主动脉全程对应A型DeBakeyII局限于升主动脉对应A型DeBakeyIII左锁骨下动脉以远对应B型我国学者提出

孙氏细化分型，按根部受累与弓部复杂度进一步分层临床表现与危险信号从疼痛到休克，识别主动脉夹层的典型警示信号急诊疼痛，最凶险的可能不是心梗急性胸背痛背后的隐形杀手“进展缓慢的疼痛尚可观察，突发剧烈胸背痛，必须第一时间排除主动脉夹层。”典型症状4项疼痛约90%患者突发撕裂样或刀割样胸背痛，可向颈、背、腹放射血压约30%-50%患者双上肢收缩压差超过20mmHg，最具特征性休克25%-30%出现面色苍白、四肢湿冷，警惕破入心包脏器缺血腹痛伴便血、少尿无尿、下肢麻木无力、偏瘫失语危险信号警惕疼痛持续加剧提示夹层扩展疼痛突然缓解可能是破裂先兆任一信号出现，均应高度警惕并立即急诊评估查房组织与评估规范规范组织，让查房有章可循频次、职责、评估三维立标02护理查房的定义与定位护理查房是针对患者开展的

系统性病情评估、护理问题分析、措施讨论与效果评价

过程核心目的动态评估护理措施有效性，解决

血压波动、疼痛管理、并发症预警

等临床难点。最终目标优化患者预后，降低不良事件风险。适用范围心血管内科、心脏外科、重症医学科等收治主动脉夹层患者的科室。查房频次与时机节点频次不是随意安排，而是按病情分层设定的硬性节点患者类别查房频次新入院24小时内完成首次查房危重患者每日1-2次或随时床旁重点查房病情稳定至少每3日一次围手术期术前1日、术后返回当日、术后第1日、出院前1日病情变化时随时启动重点查房，不受既定频次限制人员组成与职责分工主主持者主导者责任护士：通常为责任护士，复杂病例或教学查房由护士长、专科护士担任把控节奏负责把控节奏、引导讨论、整合决策、明确后续护理计划责责任护士主要提供者全面汇报：全面汇报病史、目前病情、已执行措施及效果、现存问题与潜在风险核心执行是查房信息的主要提供者与护理计划的主要执行者参参与护士辅助角色病情讨论：参与病情讨论，提出护理建议，学习护理经验协协作人员辅助角色多学科支持：根据病情邀请营养师、康复治疗师参与，提供多学科支持查房前准备三要素资料准备提前24小时梳理病历核心信息包括诊断与影像结果、治疗方案、实验室指标、护理记录、患者及家属反馈患者准备评估一般状况，安置适宜体位保证环境安静与隐私，病情允许时简要告知查房目的物品准备血压计、听诊器、疼痛评估工具、手电筒必要时备护理操作示范用品床旁评估前提前告知家属，拉起床栏，避免嘈杂查房全流程实操流程闭环，让每一步都可追溯汇报到评价，环环相扣03查房流程四环节总览全程以

问题导向

加

循证实践

为核心，避免泛泛而谈环节一病例汇报10-15分钟基本信息、病情演变、当前护理问题、措施效果环节二护理评估与问题分析20-25分钟床旁评估与问题讨论双线并行环节三措施讨论与调整确定护理方案结合指南与经验确定护理方案环节四效果评价与记录形成闭环记录形成闭环记录并交接传递病例汇报的规范逻辑汇报逻辑线：患者基本信息→病情演变→当前护理问题→措施效果汇报禁忌：流水账式念病历，偏离当前护理问题的检查结果不必逐一展开诊断与治疗方案诊断与分型治疗方案（保守、介入或手术）关键指标波动血压区间与目标值的差距疼痛评分双侧肢端皮温差足背动脉搏动对称性依从性与心理社会用药依从性与情绪睡眠状态家属关切点床旁评估核心维度生命体征床旁监测双侧上下肢血压差、心率心律、血氧饱和度预警双上肢压差超过

20mmHg疼痛专科评估部位、性质、程度、持续时间、放射范围、缓解因素工具VAS/NRS/BPS

量表灌注组织灌注皮肤温度色泽、桡动脉与足背动脉搏动对称性底线每小时尿量不少于30毫升神经功能评估意识状态、瞳孔对光反射、肢体肌力与感觉预警警惕

脊髓缺血心理情绪支持焦虑恐惧程度、沟通意愿、家属情绪状态关注家属情绪状态问题讨论与措施调整优先排序措施清单责任人与时限讨论要落到可执行的责任分工疼痛管理镇痛是否达标，有无爆发痛阿片类药物副作用如何监测血压控制波动原因是什么用药是否规范，依从性是否到位并发症预防尿量、肢端灌注是否正常切口与导管护理是否落实心理护理患者对破裂风险的认知是否片面家属焦虑是否影响依从性效果评价与记录闭环第1步效果评价目标达成情况与主观反馈血压心率达标、疼痛评分下降幅度措施执行率患者主观反馈第2步记录要素查房记录要点查房时间与参与人员现存与潜在护理问题调整后的措施、评价结论第3步闭环传递全流程传递与复核闭环床旁即时反馈给患者与家属记录同步至护理文书、交接班传递至下一班次下次查房复核上次问题是否闭环护理措施与并发症防控控住血压心率，守住生命主干道双标管理与预警评分并行04血压心率双标管理收缩压目标范围100-120mmHg调整原则急性期可依据基础血压个体化下调心率目标范围60-80次/分钟调整原则先控心率，再行降压管理依据与测量要点管理依据降低主动脉壁剪切力，防止夹层扩展与破裂测量要点双侧上肢按顺序各测一遍，以数值高的一侧为准药物策略β受体阻滞剂联合血管扩张剂，先控心率再降压，每5分钟评估一次用药误区单独使用血管扩张剂而不伴β受体阻滞剂，可致反射性心动过速，反而增加剪切力用药护理与通路管理通路建立2项双通路&粗留置针选择血压较低一侧肢体，建立两条静脉通路，留置针

20G

或更粗注射泵给药统一使用注射泵给药，保证输注精度药物护理2项避光现配硝普钠遇光易分解，须避光、现用现配，配制超过

6小时

须重新配制疗效与不良反应观察药物疗效与不良反应，警惕血压过低致器官灌注不足监测要点1项血流动力学监测动脉波形实时监测，评估镇痛镇静深度，避免血压骤升骤降疼痛管理与制动护理01护理评估疼痛量化评估使用VAS、NRS量表量化，插管患者采用BPS行为量表。疼痛加剧提示夹层扩展，突然缓解警惕破裂。02药物干预镇痛充分且及时遵医嘱使用阿片类药物，监测呼吸抑制与便秘。情绪波动可使血压骤升，必要时按需镇静。03体位管理绝对卧床制动避免用力排便与剧烈咳嗽，防止腹压骤升。协助床上排便，指导有效咳嗽方法。并发症早期识别要点并发症早期征象心包填塞颈静脉怒张、奇脉、心音遥远、血压骤降肾功能损害每小时尿量少于

30毫升、肌酐升高脊髓缺血下肢肌力下降、感觉异常、大小便失禁肠系膜缺血腹痛伴肠鸣音减弱、呕血或黑便感染体温持续高于

38.5摄氏度、白细胞升高术后出血引流液增多、血压下降、心率增快识别征象的速度决定干预窗口并发症防控的关键在于

识别前移

，而非事后处置预警评分与安全转运量化评分让恶化预警前移人人员医生至少

1名

医生护士至少

1名，具备

3年以上

急诊经验设设备抢救除颤仪、急救药品生命降压药物、氧气与监护设备监监测全程持续监测生命体征前后转运前后各做一次完整评估健康宣教与查房总结出院不是终点，管理贯穿终身宣教到位，随访不断05出院健康宣教要点日常管理用药遵医嘱坚持服药，不擅自增减药量，不擅自停药监测教会患者自测心率脉搏，有条件者自备血压计定时测量并记录生活方式低盐低脂饮食，戒烟限酒，多食新鲜蔬果与粗纤维食物保持大便通畅活动半年内不提重物，活动量循序渐进，避免剧烈运动与情绪激动就医指征出现胸、腹、腰部疼痛立即就诊随访与终身管理血压目标长期管理长期维持在130/80mmHg以下影像随访定期监测定期复查主动脉CTA，监测假腔变化与主动脉直径诱因规避高危动作避免剧烈运动、情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽四大高危动