人工动静脉瘘血栓形成的护理查房

护理查房人工动静脉瘘血栓形成的护理查房机制·识别·护理·预防汇报人肾内科护理团队日期2026年10月查房导览01认识生命线内瘘价值与血栓危害02追根溯源形成机制与高危因素03早期识别临床表现与评估诊断04护理实践护理评估与护理措施05防患未然并发症预防与健康教育认识生命线内瘘是透析患者的生命线，血栓是失功的头号威胁守护通路，从认识开始01内瘘是透析患者的生命线动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路，其质量直接决定透析效果与患者生活质量。内瘘质量决定透析效果，早期识别异常征象、维持通路健康是关键。内瘘的临床定位手术吻合动脉与静脉：为透析提供充足血流量，是首选血管通路90%以上通路为内瘘：穿刺后可自行愈合修复，使用时间最长、最安全良好内瘘的判断标准吻合口震颤良好：无异常增强、减弱或消失双期低调持续血管杂音：弥漫性听诊可闻穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm，便于穿刺操作血栓是内瘘失功的头号威胁血栓形成是内瘘失功最常见、最危急的并发症血栓高发且后果严重，护理防控不可缺位10%～20%内瘘血栓发生率高龄、糖尿病、高血压是主要风险65%～85%动静脉瘘因血栓永久废弃直接消耗有限的血管资源47.50%成熟自体动静脉内瘘需进一步干预以维持通畅近期后果透析无法进行，需急诊插管过渡，增加感染与中心静脉狭窄风险。远期后果反复血栓致内瘘重建，血管资源耗竭，影响长期生存质量。追根溯源血流瘀滞、内皮损伤、高凝状态，三要素共谋血栓找准诱因，方能精准防范02三大机制共谋血栓形成血流瘀滞、血管壁损伤、血液成分改变，三者共同构成血栓形成的病理基础血流动力学异常血管通路狭窄血流动力学变化的主要原因，几乎所有内瘘血栓都与血管通路狭窄有关。血流速度减慢透析中或透析后低血压、超滤过量、腹泻大汗致脱水，均使血流速度减慢。血管内皮损伤内皮损伤因素血管壁剪切力异常、反复穿刺针损伤、氧化应激、尿毒症毒素刺激。狭窄的病理基础吻合口形态异常、静脉内膜增生，是血管狭窄的病理基础。血液成分变化高凝相关物质血小板过度活跃、t-PA降低、蛋白C与蛋白S抗体、心磷脂抗体。高凝状态促发高同型半胱氨酸血症、高脂血症等促使血液处于高凝状态。高危因素贯穿医护患三方患者自身因素血管条件差：静脉纤细、弹性差、动脉硬化糖尿病患者内瘘成功率与使用寿命显著低于非糖尿病患者高龄、女性、高血压、C反应蛋白升高、既往有内瘘血栓史治疗相关因素人工血管移植物内瘘血栓发生率明显高于自体动静脉内瘘促红细胞生成素使用不当，红细胞压积升高过快致血液黏稠度增加手术损伤血管内皮、吻合位置不良、术后包扎过紧护理操作因素穿刺失败、同一部位反复穿刺造成血管内膜损伤透析后包扎过紧、压迫止血时间超过

30分钟单次超滤量过大、透析后收缩压明显降低高危人群与高危时段需重点盯防识别高危窗口是预防的前提三类高危人群3类血管条件差者静脉纤细、糖尿病合并血管硬化患者实验室指标异常者血红蛋白过高、血小板升高、高脂血症患者病史相关者反复同一部位穿刺、既往有内瘘血栓史患者三个高危时段3段透析中及透析后易发生低血压的时间段，血流速度骤降夜间血压生理性降低，睡姿压迫难以察觉节假日前后饮食不当引发腹泻、脱水，血液浓缩早期识别震颤减弱、杂音消失，是最早最直接的警报看得见、摸得着、听得清03震颤与杂音消失是最早警报内瘘震颤消失、血管杂音消失，是血栓形成最直接、最早期的表现通路体征变化是血栓的第一信号通路核心信号3项内瘘震颤减弱或消失触诊吻合口猫喘样震颤不再清晰血管杂音消失或变为高调音听诊连续性杂音中断震颤范围变短仅吻合口附近可触及，提示上游可能存在狭窄局部体征3项瘘管质地变硬、呈条索状弹性消失，静脉不能被压瘪局部皮肤温度降低可伴疼痛、麻木感部分患者出现类似炎症反应红、肿、热、痛表现透析中的异常信号同样关键透析相关表现穿刺点渗血

突然停止提示血流中断血流量无法达到设定标准静脉压异常升高透析充分性下降患者出现低血压加重肢体表现内瘘侧手臂或手部

肿胀因静脉回流受阻、血液淤积所致肢体末端出现苍白、发绀、麻木发凉伴疼痛临床分型急性血栓形成症状明显，疼痛、肿胀、皮肤发红慢性血栓形成症状不明显，表现为瘘管狭窄、血流量减少混合型兼具急性与慢性表现看触听三步法标准化评估视诊：看局部观察内瘘局部有无红肿、硬结，穿刺点有无渗血、血疱肢体观察肢体末端有无发绀、苍白，血管有无球状膨出或塌陷扭曲触诊：摸手法用2-3个手指指腹轻放吻合口上方，沿血管走向触摸震颤正常可触及持续、均匀、细密的猫喘样震颤；不用拇指，不用力按压听诊：听方法听诊器钟膜头置于吻合口上方，沿血管走向移动倾听杂音正常为持续、低调、有力的呼呼样杂音；异常时杂音低沉、缩短或完全消失影像学检查是确诊依据彩色多普勒超声首选方法，内瘘主干低弱回声填充、管腔不能被压瘪、彩色血流信号消失CTA或DSA造影剂不能通过或局部瘀滞，用于复杂病例，评估血流路径及侧支循环实验室检查血常规、凝血功能、D-二聚体，辅助判断高凝状态护理配合要点1发现震颤或杂音异常，准确记录消失时间并立即上报医师2协助申请急诊血管彩超，检查前避免按压、揉搓内瘘部位3检查后持续观察穿刺点及内瘘体征变化，做好记录交接护理实践黄金六小时，护理决策决定内瘘存亡评估到位，措施精准，处置及时04护理评估覆盖局部全身心理局部评估观察内瘘局部

红肿、疼痛、渗血、渗液

与硬结触诊震颤与血管杂音，闻及

响亮杂音

提示通畅评估穿刺点愈合、肢体肿胀及皮温变化全身评估监测体温、血压、心率、呼吸，重点关注透析前后

血压波动了解饮食、睡眠、精神及透析间期

体重增长查看

血红蛋白、血小板、血脂、凝血功能

等实验室指标心理评估观察患者对疾病及内瘘维护的

认知程度评估有无

焦虑、恐惧

情绪，是否担心内瘘失功影响透析评估要点局部通畅：听诊闻及

响亮杂音全身关注：透析前后

血压波动心理疏导：强化

认知支持护理诊断与护理目标护理诊断相关依据护理目标潜在并发症：内瘘血栓形成血管狭窄、低血压、高凝状态住院期间内瘘保持通畅，未发生血栓潜在并发症：内瘘狭窄反复穿刺、内膜增生血流量达标，震颤杂音维持良好有感染的危险穿刺点开放、人工血管植入穿刺点无红肿渗液，体温正常知识缺乏对内瘘自我维护认知不足患者能复述自查方法与禁忌事项焦虑担心内瘘失功影响透析情绪平稳，主动配合治疗护理黄金六小时内的急救处置血栓形成后6小时

内为溶栓、取栓黄金时间，越早干预再通成功率越高第1步终止治疗立即终止治疗透析中发生血栓立即停泵、夹闭管路，防止血栓脱落进入全身循环。第2步上报医师紧急上报医师准确记录震颤与杂音消失时间，报告肢体肿胀、疼痛症状，申请急诊血管彩超。第3步通路保护体位与通路保护协助取舒适体位，抬高患肢，注意保暖；严禁热敷、揉搓、用力按压内瘘部位。第4步建立通路建立急救通路在健侧肢体建立静脉留置针通路，遵医嘱急查血常规、凝血功能。第5步专业干预配合专业干预遵医嘱执行抗凝、溶栓治疗，协助完成彩超引导下取栓等介入操作，备好抢救药品器材。溶栓用药护理与并发症观察导管溶栓，精准给药，全程监测，安全再通

警示出现胸痛、呼吸困难，立即报告给药与疗效首选尿激酶缓慢泵入溶栓：经血栓部位动静脉端血管内注入效果明显常用剂量每小时5-10万单位：溶于生理盐水，最大剂量25-150万单位，泵入最长24小时穿刺点选择距血栓形成处2cm的近心端：针尖指向血栓处，边操作边观察有无杂音再通持续监听内瘘杂音：观察震颤恢复情况连续3天仍不能再通：配合医师转手术取栓或重新造瘘不良反应监测最常见为穿刺部位肿胀：可见牙龈出血、口腔黏膜及消化道出血最致命为血栓脱落致肺栓塞：虽罕见但需高度警惕，出现胸痛、呼吸困难立即报告肺栓塞出血风险穿刺与压迫止血的规范操作本次图片对应大纲配图标注[needImage:true]，未锁定页眉副文，但页内无独立散文总领句，且开头为图片占位符；根据强扫规则无候选，故省略subtitle穿刺规范3项采用绳梯法或扣眼法穿刺，自远心端向近心端有计划轮换下一次穿刺点距上次穿刺点2cm以上，避免同一部位反复穿刺严格无菌操作，防止感染与血肿；术后4周内尽量避免使用内瘘压迫止血要点3项拔针后用纱布球按压穿刺点上缘与下缘，手臂略微抬高，减少静脉回流阻力力度以不渗血且能扪及震颤、听到杂音为宜，时间不超过20分钟透析结束2-4小时后缓慢逐层松解压迫绷带，不反复松开查看功能锻炼促进内瘘成熟与通畅按术后分期给出功能锻炼方案术后早期约术后1-3天手指运动模拟弹钢琴动作，活动内瘘侧每一个手指对指运动拇指依次触碰其余四指指尖，配合腕关节缓慢抬落频次每天

5组，每组循环

5-10次，动作轻柔术后中期约术后3天至2周握拳运动缓慢握紧拳头默数

4秒，再缓慢张开五指默数

4秒频次每次

10-15分钟，每天早晚各一次强化锻炼期约术后2周拆线后抗阻训练使用握力球或橡皮圈，缓慢捏紧保持

4秒

后缓慢松开频次非透析日进行，每次

3-5分钟，每天

2-3次注意穿刺创口未愈合时禁止用力锻炼防患未然患者是内瘘自我管理的第一责任人教会患者自查，胜过事后补救05日常防护牢记六不原则多数内瘘损伤与闭塞，源于日常不起眼的坏习惯日常防护牢记

六不原则，守护内瘘安全忌重物忌压迫忌冷热忌饰品忌穿刺忌抓挠01不提重物避免内瘘侧肢体负重过大，一般不超过

5公斤，防止血管受压破裂02不压迫肢体睡眠时不侧卧压迫瘘侧手臂，不穿紧袖口衣物，不枕患肢入睡03不佩戴饰品不在瘘侧肢体佩戴手表、手链、戒指，避免勒紧血管影响血流04不穿刺采血严禁在瘘侧肢体抽血、输液、测量血压05不抓挠疤痕不抠穿刺疤痕，防止皮肤破损引发感染出血06不受冷热刺激冬季戴护腕手套保暖，洗澡水温控制在

40℃

以内，不热敷不烫洗风险分级实现分层管理风险等级评分管理策略低风险0-2分常规护理基础上要求患者复述或演示宣教要点，术后首月每2周电话随访1次中风险3-4分每周电话随访1次记录震颤强度与杂音变化，术后3-7天起给予饮水建议与个性化锻炼计划高风险≥5分术后首月专科护士每周床旁评估1次，之后2个月每2周1次，术后第4周常规彩超发育不良启动多学科会诊高风险患者每次透析后由经验丰富的护士负责穿刺点压迫止血在保证有效止血的同时，最大限度维持内瘘血流通畅教会患者自我监测三步法自查口诀：天天看、时时听、日日摸、及时报3法看观察内瘘侧手臂皮肤有无红肿、淤青、破损、鼓包或血管塌陷听耳朵贴近吻合口，正常可闻清晰平稳的呼呼样杂音，杂音变尖变小或消失需警惕摸指腹轻贴血管，正常可感持续均匀柔和的震颤，类似手机轻微震动自查时机与频次≥3次/日每日至少监测

3次最佳时机：清晨起床后、尚未服用降压药和早餐前透析前后必查医患共同填写动静脉内瘘检测表出现这些信号必须立即就医四类红色预警信号需要即刻识别，黄金时限内处理是保护内瘘的关键。上报话术我是某患者，内瘘可能出了问题，震颤或杂音减弱消失，或手臂红肿疼痛警示信号立即就医：抓住

6-12小时

黄金时限，再通成功率最高，切勿拖延至下次透析。四类红色预警震颤或杂音异常震颤或杂音

减弱、断续或消失局部感染征象局部

红、肿、热、痛，伴脓性或血性渗出穿刺部位渗血穿刺部位

持续渗血，出现大面积皮下血肿同侧肢体异常内瘘侧手臂

突发肿胀、疼痛，皮温异常升高肢体末端

苍白、发绀、麻木、发凉

伴疼痛上报与应急保持冷静，不自行按摩、热敷，按医护人员指导立即来院检查长期维护的三个坚持坚持清洁防感染3项清洁日常护理每日温水清洗内瘘侧手臂，保持皮肤清洁干燥，清洗后轻柔擦干穿刺部位清洁透析前彻底清洁穿刺部位，透析结束当天保持穿刺点干燥，避免沾水瘙痒勿抓挠皮肤瘙痒不可抓挠，出现皮疹、脱皮及时咨询医护人员坚持控压控容量3项控体重