危重患者评估与护理

危重患者评估与护理病情分级评估·气道管理·循环支持·并发症防控·循证护理2026课程导览01病情分级评估建立早期预警意识02气道管理与呼吸支持守护生命通道03循环支持与液体复苏维持组织灌注04并发症防控构建预防闭环05循证护理实践驱动临床决策病情分级评估早期识别是危重患者救治的第一道防线01NEWS评分锁定恶化风险NEWS评分依据7项生命体征参数，总分越高风险越大。低风险（0–4分）常规监测常规监测，风险处于可控范围。每12小时评估一次，持续观察生命体征变化趋势。整体风险低中风险（5–6分）或单项达3分或单项达3分，病情存在潜在加重风险。每4–6小时评估并通知主治医师，及时调整干预方案。趋势若上升需复评高风险（≥7分）立即启动急救流程立即启动急救流程，优先保证生命体征稳定。转入重症监护或专科治疗，实施高级生命支持。优先保证生命体征稳定MEWS评分快速分层干预总分越高，病情越危重5项指标心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识状态分层阈值总分越高，病情越危重适用边界不适用于儿科、孕产妇，需结合基础疾病动态评估风险预警评估MYEWS≥5分≥5分预测24小时内入住ICU、心跳骤停或死亡85.2%灵敏度78.3%特异度预测准确率优于传统主观评估适用边界不适用于儿科与孕产妇（产科改用MEOWS）需结合基础疾病动态评估，避免单一依赖评分预警评分落地临床要点测测量规范收缩压坐位或平卧位安静状态下测右上臂，单次一过性异常

10分钟后复测脉搏计数不少于30秒，心律失常者计数

1分钟呼吸频率患者不知情时观察胸廓起伏，计数不少于

1分钟意识状态以AVPU评分对应赋值四步测量复复评与响应常规每

4–8小时一次，病情变化随时复评总分≥4分提示较高风险，立即通知医生评估中高风险患者完善血气分析、血常规等检查动态监测判临床综合判断临床定位评分是辅助工具，不能替代临床经验综合判断需结合症状与实验室检查综合判断辅助工具SBAR交接实现无缝响应以SBAR标准化交接，确保重症护理无缝衔接Situation

当前病情与预警评分Background

病史、诊断与治疗经过Assessment

护理评估与风险判断Recommendation

下一步建议黄金一小时入科后迅速完成系统性评估与生命体征稳定并严格执行SBAR交接核查重点人工气道固定引流管通畅皮肤完整性动静脉通路维护气道管理与呼吸支持气道通畅是生命支持的首要前提02气道评估识别高危因素视视触听三步评估视诊观察呼吸频率、节律、深度，识别呼吸困难、发绀、强迫体位触诊判断气管是否居中，一侧胸腔积液或气胸可致气管偏移听诊呼吸音减弱或消失提示气道阻塞；哮鸣音多见于支气管痉挛；湿啰音常见于分泌物潴留三步评估警呼吸频率是核心预警信号预警呼吸频率比单纯血氧下降更具早期预警价值警戒超过

20次/分

进入警戒状态代偿失调26次/分以上

提示严重代偿失调早期预警险高危因素三组识别解剖短颈、小下颌、甲颏距离<6cm病理喉头水肿、纵隔肿瘤压迫储备GCS≤8分或咳痰无力者需积极干预高危识别人工气道建立与维护建立方式短期通气选气管插管，留置不超过

14天机械通气超

7-10天

优先气管切开经皮微创气管切开3项出血量<10ml操作时间约40分钟特点快速建立长期气道位置确认4项胸廓起伏核对双肺呼吸音对称呼气末二氧化碳波形三项核对后记录插管深度固定与监测5项牙垫胶布固定每班交接及翻身后核对门齿距离标记气囊压力25-30cmH2O监测频率每4-6小时要点防压力过高致黏膜缺血坏死气道湿化与按需吸痰人工气道建立后，湿化与吸痰是日常护理核心。湿化目标与按需吸痰4项湿化目标核心温度37℃/绝对湿度44mg/L，推荐加热加湿器按需吸痰遵循评估-决策-操作-监测四步流程，按需而非按时吸痰前评估必要性，避免不必要操作吸痰操作吸痰管一次性使用，严格无菌，动作轻柔快速，单次≤15秒机械通气护理与唤醒每日唤醒：暂停镇静，评估意识与自主呼吸，结合氧合、呼吸力学、循环功能做脱机评估，尽早拔管。—每日唤醒（DAWN）镇静最小化镇痛为先以镇痛作为镇静的前置与基础，先评痛再评镇静。按评分调药按疼痛评分与镇静深度评分调整药物剂量。管路管理冷凝水倾倒冷凝水每

2小时倾倒收集瓶位置收集瓶始终低于气道更换指征管路不频繁更换，污染、破损或功能障碍时更换早期活动被动活动每日

4次被动关节活动床旁坐起稳定后过渡床旁坐起气道并发症预防应急床旁操作实景气道并发症是ICU最高频、最高风险的操作环节。VAP预防发生率

20%–40%，显著延长住院时间严格执行手卫生：接触患者前后、有创操作前后规范使用个人防护装备：吸痰、气管切开护理等气溶胶操作加强防护每日清洁消毒高频接触表面脱管应急做好导管固定与交接核查一旦发生：立即评估呼吸状况并通知医师气道管理清单使误吸风险降低63%标准化流程使插管失败率降低54%循环支持与液体复苏组织灌注是循环支持的最终目标03循环评估与血流动力学监测01循环评估三类指标，一个核心流量、压力、组织灌注——最终指向恢复流量。监测指标：CVP、有创动脉压、PPV、SVV、乳酸、血气分析、床旁心肺超声。监测的价值不在获取数值，而在根据机体实时状态选择恰当指标，为液体复苏与血管活性药物使用提供客观依据，避免盲目治疗。容量反应性决定复苏策略核心发现：容量反应性≠安全补液通行证研究基础：中法多中心研究，纳入

64

例成人重症患者。临床提示两个临床提示CVP与VExUS积分变化高度一致，可作静脉淤血快速评估指标ARDS患者即使有容量反应性，补液后血管外肺水仍可明显增加，需警惕肺血管通透性影响研究基础研究基础中法多中心研究，纳入

64

例成人重症患者有反应组仅

5%

补液后静脉淤血加重；无反应组

73%

出现显著淤血恶化（P<0.001）血管活性药物精准应用药物支持与液体管理协同进行，维持组织灌注是最终目标药物支持与液体管理协同进行，维持组织灌注是最终目标分布性休克首选去甲肾上腺素3项收缩血管提升外周血管阻力维持血压多巴胺低剂量增加心输出量肾上腺素用于严重低血压心源性休克双线支持3项药物改善心输出量ECMO机械支持替代泵血，为心肌恢复争取时间IABP辅助泵血并改善冠脉灌注用药期间持续监测1项持续监测血压、心率、尿量、末梢循环，依据血流动力学指标动态调量，避免血压剧烈波动微循环监测揭示隐性休克宏观达标≠组织灌注良好。休克、感染、创伤状态下，MAP、CVP恢复后，微循环灌注仍可能滞后或不足。微循环监测是液体复苏从经验走向精准的桥梁。分离现象宏观稳定与微观失衡并存，是器官功能障碍进展的关键机制床旁证据侧流暗场成像显示，脓毒症患者指甲微循环灌注血管比例仅

42%（正常

>70%），提示隐性休克持续存在策略调整限制晶体液输注，加用白蛋白联合去甲肾上腺素改善微血管张力液体复苏循证新进展初始复苏剂量成人脓毒症低灌注或脓毒性休克，最初

3小时内给予至少

30mL/kg

静脉晶体液有条件推荐，低质量证据复苏目标MAP≥65mmHg血乳酸

>2mmol/L

时，最初

8小时内每

2小时监测一次临床注意初始液体量须结合患者个体特征；复苏期间频繁、持续再评估，避免复苏不足或过量。不稳定脓毒性休克患者，可立即同时给予血管加压药与静脉晶体液。并发症防控预防永远比补救更有价值04VAP集束化预防策略集束化干预优于单一措施，可显著降低VAP发生率。VAP发生率20%–40%集束化干预优于单一措施VAP发生率可达

20%–40%，集束化干预优于单一措施。早期活动可使VAP发生率降低近四成。集束化干预措施体位床头抬高30–45度，减少反流误吸口腔氯己定漱口液清洁牙面、牙龈、黏膜及舌面，每4–6小时一次气囊压力维持

25–30cmH₂O声门下吸引带吸引腔道导管定时清除分泌物唤醒评估每日评估，尽早脱机手卫生严格执行导管相关感染预防要点置管最小必要短期选非隧道式，长期选隧道式或完全植入式无菌操作严格无菌操作，控制置入深度防止尖端进入右心房维护清洁消毒清洁用中性清洁剂，消毒时间足够，连接件定期更换敷料管理保持清洁干燥并定期更换敷料，避免酒精擦拭导管评估每日评估所有中心静脉导管每日评估是否需保留，不需要的尽早拔除监测系统建立感染监测系统，实时监测导管留置时间与感染发生率DVT与压疮预防策略DVT预防入科评估入科即评估血栓风险，建立个性化档案高危患者高危患者用弹力袜或间歇性气压装置促进回流极高危极高危者在医生指导下规范抗凝并监测凝血功能功能锻炼指导踝泵运动激活肌肉泵压疮预防规范管理Braden量表风险分层，保暖前提下全面查皮肤，定期翻身、使用减压垫某省级医院ICU试点“早期康复护理包”（体位管理+主动关节活动+呼吸训练），DVT发生率降低

53%。早期活动与营养支持−40%早期活动可使VAP发生率降低近四成规范的早期活动与营养支持可减少并发症，缩短住院时长。早期活动起始镇静状态下即启动，每日4次被动关节活动进阶病情稳定后由呼吸治疗师协助床旁坐起，逐步过渡至站立训练重症康复呼吸治疗营养支持启动48小时内启动肠内营养，持续泵入优于间歇推注监测床头放置营养风险提示卡，标注每日蛋白需求与喂养进度耐受胃残余量超过200ml时减慢速度并报告医生调整反复胃潴留者可尝试幽门后置管喂养循证护理实践最佳证据是临床决策的科学基石05循证实践三要素与步骤循证护理=最佳证据+临床专业判断+患者意愿，三者缺一不可。实施步骤5步01提出问题→明确临床护理问题02系统检索证据→全面检索相关研究文献03评价证据质量→严格评价证据的可靠性与适用性04结合临床与患者制定方案→综合临床判断与患者意愿05实施并评估效果→落实方案并评价实施效果三要素3项最佳证据系统检索与评价的最新研究成果临床判断护士的经验与技能患者意愿尊重个体化需求重症护理要求护士系统检索、评价并应用最新研究，制定适配患者的最佳方案。SSC指南更新要点解读2026年《拯救脓毒症运动：国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》由《CriticalCareMedicine》发布，获24个学会认可。—来源：《CriticalCareMedicine》筛查工具强推荐使用

NEWS2、NEWS、MEWS

或

SIRS

而非qSOFA作为单一筛查工具（强推荐，中等质量证据）。NEWS2敏感性显著高于qSOFA。脓毒症是临床诊断，不应仅通过单一生物标志物确诊或排除。NEWS2MEWSSIRS治疗与复苏高度可疑脓毒症应在

1小时内启动抗菌药。采集血培养后立即遵医嘱给药，记录给药时间节点。复苏目标

MAP≥65mmHg。血乳酸>2mmol/L时，最初

8小时内每

2小时监测一次。1小时MAP≥65循证护理重症应用呼吸领域ARDS俯卧位通气改善氧合，低潮气量通气减轻肺损伤，提升生存率、降低VAP发生率AECOPD非侵入性通气治疗，辅以氧疗、支气管扩张剂循环领域心衰醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，配合限液利尿，降低再住院率与死亡率感染领域医院获得性肺炎口腔冲洗等口腔护理，搭配手卫生、口鼻防护等集束化策略血液感染监测体温、血常规等指标早期识别，及时开展抗生素治疗MODS整体策略早期限制液体入量的液体复苏、机械通气等器官功能支持从证据到临床质量改进循证护理的最终价值在于改善患者结局。质量改进工具链护理操作与医嘱执行自动关联，减少人为