2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题含答案

2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题(含答案）本试卷满分100分，考试时间90分钟，闭卷作答，所有答案请填写在答题纸指定区域，答案统一附于试题之后。一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题仅有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据2025年国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目工作要求，原发性高血压患者健康管理的服务对象是（）A.辖区内18岁及以上常住居民中原发性高血压患者B.辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者C.辖区内60岁及以上常住居民中原发性高血压患者D.辖区内所有确诊的原发性高血压患者2.2025年项目绩效目标要求，以辖区服务人口慢性病患病率测算基数，2型糖尿病患者健康管理率需达到（）以上A.75%B.80%C.85%D.90%3.按照服务规范要求，对纳入管理的原发性高血压、2型糖尿病患者，每年至少提供（）次面对面随访服务A.2B.4C.6D.124.为管理对象测量血压时，需嘱测量对象在测量前安静休息至少（）分钟，避免剧烈运动、吸烟、饮浓茶或咖啡A.3B.5C.10D.155.随访中为糖尿病患者检测空腹血糖时，需确认患者至少禁食（）小时以上A.4B.6C.8D.126.高血压患者随访中发现下列哪类情况无需按紧急转诊流程处置（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.存在意识改变、剧烈头痛、胸闷胸痛等危急症状C.连续两次随访血压控制不满意，无明显不适D.存在恶心呕吐、视力模糊、肢端活动障碍等疑似卒中征兆7.根据《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》及项目规范要求，无合并症的成年2型糖尿病患者空腹血糖控制目标值为（）A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.＜7.8mmol/LD.＜10.0mmol/L8.无合并症的普通成年原发性高血压患者，随访评估中血压控制达标的标准是（）A.收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHgB.收缩压＜130mmHg且舒张压＜80mmHgC.收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHgD.收缩压＜140mmHg且舒张压＜80mmHg9.对纳入管理的慢性病患者，每年应提供（）次较全面的健康体检服务，可与季度随访结合开展A.1B.2C.4D.根据患者需求按需提供10.慢性病患者管理中，若连续（）次按规范要求开展面对面随访未联系到患者，且通过邻居、亲属、村（居）委会等渠道确认患者迁出、死亡或失联超过6个月，可判定为失访，在健康档案中注明具体原因A.2B.3C.4D.611.针对高血压患者的健康生活方式指导，结合健康中国行动要求，建议每人每日食盐摄入量不超过（）gA.3B.5C.6D.1012.为2型糖尿病患者提供运动指导时，建议无运动禁忌的患者每周累计至少（）分钟中等强度有氧运动，合理搭配抗阻运动A.60B.90C.120D.15013.高血压患者随访评估中，若患者血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，随访分类应判定为（）A.控制满意B.控制不满意C.存在药物不良反应D.存在并发症14.基层医疗卫生机构在岗的未取得执业医师/执业助理医师资质的村医、社区护士，在慢性病患者随访中，下列哪项行为不符合规范要求（）A.对服药依从性差的患者开展服药提醒和健康教育B.为首次确诊的高血压患者直接开具降压药物处方C.指导患者正确识别药物常见不良反应D.对服药后出现严重不良反应的患者协助联系家庭医生安排转诊15.慢性病患者健康管理项目中，下列哪项服务不属于国家规定的免费提供范畴（）A.随访中的血压测量服务B.随访中的空腹血糖检测服务C.年度健康体检中的血常规、肝肾功能、血脂等实验室检测服务D.为患者开具慢性病长期处方产生的药品费用16.慢性病高危人群筛查工作中，要求对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量（）次血压，严格落实门诊首诊测血压制度A.1B.2C.4D.仅在患者首次到门诊就诊时测量17.对纳入管理的2型糖尿病患者，每年健康体检时需常规检查（）动脉搏动情况，早期筛查糖尿病足危险因素A.桡动脉B.足背动脉C.股动脉D.颈动脉18.根据2025年项目数据质控要求，慢性病患者随访服务完成后，应在（）个工作日内将相关信息准确录入居民电子健康档案系统，确保数据真实、可追溯A.1B.3C.7D.1019.项目质量核查中，抽查慢性病患者健康档案的服务真实性，核心核查标准是（）A.档案记录填写完整、无空项B.有患者或家属确认的服务痕迹，电话核实时患者反馈与服务记录一致C.血压、血糖数值填写符合逻辑D.干预措施记录详细可查20.2025年项目推进医防融合慢性病管理服务中，要求为每1名纳入管理的慢性病患者匹配（），建立“预防-诊疗-随访-康复”的连续服务链条A.专属家庭医生签约服务团队B.三级医院专科医生C.专职公卫医师D.持证健康管理师二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列人群中属于原发性高血压高危人群的有（）A.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg的血压高值人群B.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡），或中心性肥胖人群C.有高血压家族史（一、二级亲属患病）的人群D.长期高盐饮食、长期过量饮酒、长期精神紧张的人群2.根据服务规范，慢性病患者年度健康体检的内容包括（）A.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺腹部等常规体格检查B.空腹血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂等实验室检查C.足背动脉搏动检查（2型糖尿病患者必查）D.认知功能、情感状态、跌倒风险初筛（65岁及以上患者必查）3.高血压患者随访中，需立即启动紧急转诊流程的情况包括（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧C.处于妊娠期或哺乳期同时血压明显高于正常范围D.连续两次随访血压较基础值升高10mmHg以上，无明显不适4.2型糖尿病患者随访分类干预的要求，下列说法正确的有（）A.对血糖控制满意（空腹血糖＜7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症、原有并发症无加重的患者，预约下一次随访B.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或轻度药物不良反应的患者，结合其服药依从性开展指导，必要时由执业医师调整药物剂量、种类，2周内随访C.对连续两次出现空腹血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新发并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况D.对所有血糖不达标的患者直接转诊至上级医院，基层不再提供随访服务5.慢性病患者健康管理中的生活方式干预核心内容包括（）A.烟草和酒精摄入指导：建议戒烟，不饮酒者不推荐饮酒，饮酒者限制酒精摄入量B.合理膳食指导：落实减盐、减油、减糖要求，根据患者病情制定个体化膳食方案C.运动指导：结合患者身体状况制定运动处方，糖尿病患者需提醒避免空腹运动，预防低血糖D.体重管理指导：引导患者将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围控制在90cm以内，女性控制在85cm以内E.心理指导：引导患者保持规律作息，缓解焦虑、紧张情绪，必要时转诊至心理专科6.慢性病患者健康管理项目数据质控工作，下列说法正确的有（）A.建立“县级-乡级-村级”三级质控体系，每季度开展1次覆盖所有基层机构的数据质量核查B.坚决杜绝虚假档案、虚假随访，抽查档案的服务真实性电话核实率不低于30%C.对判定为失访的患者要逐一核实失访原因，不得随意删除患者已有的健康档案信息D.计算规范管理率时，未达到面对面随访频次要求、随访内容不全、未按要求开展分类干预的档案，不得计入规范管理人数7.关于2型糖尿病患者低血糖的识别和处置，下列说法正确的有（）A.低血糖典型症状包括心慌、出汗、手抖、饥饿感、面色苍白、乏力等，严重时可出现意识障碍B.患者出现低血糖症状时，立即指导其进食15-20g快速起效的含糖食物，如葡萄糖水、水果糖等C.进食含糖食物后15分钟复测血糖，若血糖仍低于3.9mmol/L，需继续补充含糖食物D.服用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）的患者发生低血糖时，需直接补充葡萄糖纠正，避免食用淀粉类食物延误救治8.65岁及以上老年慢性病患者的健康管理要点，下列说法正确的有（）A.血压控制目标可适当放宽，一般患者收缩压可控制在＜150mmHg，如能耐受可进一步降至＜140mmHgB.随访时需加测立位血压，排查体位性低血压风险，避免强效降压药导致的跌倒风险C.血糖控制目标可适当放宽，空腹血糖可控制在＜8.0mmol/L，非空腹血糖＜11.1mmol/L，降低严重低血糖发生风险D.年度健康体检时需同步开展认知功能、跌倒风险评估，识别老年综合健康问题9.按照规范要求，可认定为有效面对面随访的服务场景包括（）A.患者到基层医疗卫生机构门诊就诊、取药时，由家庭医生团队开展的随访B.家庭医生团队入户为行动不便的慢性病患者上门开展的随访服务C.在社区健康义诊、慢性病健康宣教活动现场，为参加活动的慢性病患者开展的随访D.仅通过电话询问患者病情、未见到患者本人也未开展相关体格检查的随访10.2025年慢性病患者健康管理项目的重点工作要求包括（）A.深化医防融合慢性病管理，落实县乡一体化服务机制，建立基层机构与县级医院专科的双向转诊绿色通道B.强化慢性病高危人群筛查干预，对筛查发现的高危人群每半年测量1次血压、1次空腹血糖，开展针对性生活方式指导，降低发病风险C.提升慢性病患者自我管理小组活动效能，每个行政村/社区至少建立1个慢性病自我管理小组，每年开展不少于6次小组活动D.推进信息化便民服务，落实电子健康档案向居民个人开放，支持患者通过移动端查询个人随访、体检记录，在线咨询健康问题三、判断题（共15题，每题1分，共15分。请在题目后的括号内填写“√”或“×”，错判、不判均不得分）1.原发性高血压患者纳入管理后，若患者长期在外地居住超过1年，且无法参与常住地基层机构的随访服务，经核实后可判定为失访，在档案中注明迁出原因。（）2.为患者测量血压时，若第一次测量值为145/92mmHg，第二次为138/86mmHg，两次差值为7/6mmHg，需测量第三次血压，取后两次测量值的平均值记录为本次随访血压值。（）3.2型糖尿病患者随访时，若患者出示1周内的家庭自测血糖达标记录，可无需为其开展免费空腹血糖检测。（）4.高血压患者随访中，若发现患者新发心房颤动、冠心病等并发症，无需转诊，可直接在基层调整治疗方案。（）5.慢性病患者自行在第三方商业体检机构完成的体检报告，经基层医务人员核实信息真实后，可直接替代年度健康体检计入规范管理。（）6.对纳入管理的高血压、糖尿病患者开展随访服务时，必须同步开展针对性的健康教育和生活方式指导，不能仅记录血压、血糖检测数值。（）7.测量指尖血糖时，为获取足够血量可用力挤压采血指尖，确保检测顺利完成。（）8.某高血压患者2025年1月、4月、7月、10月各完成1次面对面随访，每次随访内容完整、干预规范，年度健康体检按时完成，该患者可计入年度规范管理人数。（）9.基层医疗卫生机构可将慢性病管理服务任务全部交由村医、社区护士完成，公卫医师和临床执业医师无需参与日常管理。（）10.高血压患者经生活方式调整和药物治疗，血压持续达标超过6个月，可自行停用降压药物，仅通过生活方式干预维持血压水平。（）11.对筛查发现的慢性病高危人群，仅需口头告知其定期测量血压、血糖即可，无需纳入专门的高危人群管理台账。（）12.慢性病患者健康档案中的个人信息、病情信息属于隐私内容，需严格保密，不得随意泄露，因工作需要查阅档案时需履行登记手续。（）13.为糖尿病患者开展足背动脉搏动检查时，需同时触摸双侧足背动脉，对比搏动强度是否对称。（）14.计算管理人群血压控制率时，只要患者年内有任意一次随访血压达标，即可计入血压控制达标人数。（）15.家庭医生签约服务中的慢性病管理内容需与基本公共卫生服务项目衔接，避免重复服务、重复采集信息，减轻基层医务人员和患者负担。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.请简述原发性高血压患者面对面随访的核心服务内容。2.请简述2025年慢性病患者健康管理项目的核心绩效指标及对应的计算方法、年度目标值。3.请简述慢性病患者随访过程中分类干预的具体工作要求。五、案例分析题（共1题，共15分）某社区卫生服务中心在2025年第一季度项目质控中，抽查辖区内纳入管理的62岁男性原发性高血压患者张某的健康档案，档案记载信息如下：患者身高172cm，体重82kg，BMI为27.7kg/㎡，腰围94cm，有20年吸烟史，每日吸烟15支，偶饮白酒，日常饮食偏咸，估算平均每日摄盐量约9g，无规律运动习惯，无糖尿病、冠心病等合并疾病。档案服务记录显示：2024年10月12日完成上次随访，测量血压148/96mmHg，随访记录仅填写“血压控制可，继续服药”，未记录生活方式评估和干预内容；2025年2月18日通过电话完成1次随访，询问患者近期血压情况，患者自述“最近血压还行”，未现场测量血压，未记录患者服药情况、不适症状；截至质控当日（2025年3月25日），患者2025年度尚未接受过面对面随访，也未完成2024年度的免费健康体检。根据上述案例，回答以下问题：1.该患者的健康管理服务存在哪些不符合规范要求的问题？（9分）2.针对该患者的情况，基层医务人员后续应如何规范开展管理服务？（6分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.C6.C7.B8.A9.A10.A11.B12.D13.A14.B15.D16.A17.B18.C19.B20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCDE6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×11.×12.√13.√14.×15.√四、简答题1.（满分10分，每点2分，答出核心要点即可得分）原发性高血压患者面对面随访需覆盖以下核心内容：（1）危急情况排查：现场为患者测量血压，评估是否存在收缩压/舒张压达到危急值、意识改变、剧烈头痛、胸闷胸痛等需紧急转诊的情况，如有危急症状立即启动转诊流程，同步联系患者家属和上级医疗机构做好接诊准备。（2）健康状况评估：询问上次随访至本次随访期间患者的不适症状，包括头晕、头痛、心悸、肢体麻木等；评估患者吸烟、饮酒、运动、摄盐、体重变化、睡眠等生活方式情况；询问患者服药种类、剂量、依从性，排查是否存在药物不良反应。（3）分类干预实施：根据患者血压控制情况、症状、并发症情况开展分类干预，对控制满意的患者维持现有方案预约下次随访；对首次血压不达标的患者调整干预方案，预约2周后随访；对连续不达标、出现严重不良反应或新发并发症的患者及时转诊，跟踪转诊结果。（4）健康指导：针对患者存在的高盐饮食、吸烟、缺乏运动等危险因素，制定个体化的生活方式指导目标，告知患者按时服药、定期监测血压的重要性，提升患者自我管理能力。（5）记录与预约：规范填写随访记录，确保信息真实完整，明确告知患者下次随访的时间、地点和注意事项，耐心解答患者提出的健康咨询问题。2.（满分10分，核心指标每点1.5-2分，答全得满分）2025年项目核心绩效指标、计算方法及目标值如下：（1）高血压患者健康管理率：计算公式为“年内已管理原发性高血压患者数/（辖区18岁以上常住居民数×项目测算高血压患病率）×100%”，2025年目标值≥83%，衡量辖区高血压患者的覆盖水平。（2）高血压患者规范管理率：计算公式为“年内按规范完成至少4次面对面随访、1次年度健康体检、随访和体检内容完整、干预措施到位的高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%”，2025年目标值≥67%，衡量服务规范性。（3）高血压管理人群血压控制率：计算公式为“年内最近一次随访血压达标的已管理高血压患者数/年内已管理高血压患者数×100%”，达标标准为普通患者＜140/90mmHg、老年患者＜150/90mmHg，2025年目标值≥61%，衡量服务成效。（4）2型糖尿病患者健康管理率：计算公式为“年内已管理2型糖尿病患者数/（辖区18岁以上常住居民数×项目测算2型糖尿病患病率）×100%”，2025年目标值≥80%。（5）2型糖尿病患者规范管理率：计算公式与高血压规范管理率核算逻辑一致，需满足每年4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测、1次年度健康体检要求，2025年目标值≥67%。（6）糖尿病管理人群血糖控制率：计算公式为“年内最近一次随访空腹血糖达标的已管理2型糖尿病患者数/年内已管理2型糖尿病患者数×100%”，达标标准为空腹血糖4.4-7.0mmol/L（老年患者适当放宽），2025年目标值≥58%。3.（满分10分，每类干预要求2.5分，答全得满分）分类干预是根据患者每次随访的评估结果，分层开展针对性服务，具体要求如下：（1）控制满意患者的干预：若患者血压/血糖控制达标，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，维持当前已验证有效的治疗方案，常态化开展生活方式指导，按每3个月1次的频次预约下次面对面随访。（2）首次异常患者的干预：若患者第一次随访出现血压/血糖未达标，或存在轻度药物不良反应（如轻度干咳、胃肠道不适，不影响日常活动），首先评估患者服药依从性，对依从性差的患者强化服药提醒；对存在生活方式偏差的患者细化干预目标；必要时由执业医师调整药物剂量或种类，告知患者注意事项，预约2周后进行随访，评估调整后的效果。（3）严重异常患者的干预：若患者连续2次随访血压/血糖未达标，或药物不良反应较重影响日常活动，或出现新发严重并发症（如脑卒中、急性冠脉综合征、糖尿病足、眼底出血等），为患者出具转诊单，对接上级医院专科就诊，转诊后2周内主动随访患者转诊情况，待患者病情稳定后，根据上级医院制定的治疗方案开展后续随访管理。（4）危急情况患者的干预：若随访中发现患者存在血压/血糖达到危急值、疑似急性心脑血管事件、严重低血糖等危急重症表现，第一时间联系急救机构转诊，同步告知患者家属病情，跟踪患者救治转归，患者病情平稳后及时将其转回基层纳入规范管理。五、案例分析题（满分15分）1.该患者管理存在的问题（共9分，每点1.5分，答全得满分）（1）随访频次不达标：2024年10月至2025年3月间隔近6个月未开展面对面随访，未达到每3个月1次面对面随访的最低频次要求，存在服务断档。（2）随访形式不规范：2025年2月仅通过电话询问患者情况，未见到患者本人、未开展血压测量等