2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)

2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20题，合计20分）1.2025年国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目的服务对象为辖区内常住居民中（）及以上的原发性高血压、2型糖尿病患者。A.18岁B.30岁C.35岁D.40岁2.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版修订版）》要求，高血压、2型糖尿病患者每年至少接受（）次面对面随访服务。A.2B.3C.4D.63.原发性高血压患者随访测量血压为158/96mmHg，无特殊不适主诉，既往血压控制持续达标，本次评估为控制不满意，责任医师应在（）内开展再次随访。A.1周B.2周C.1个月D.3个月4.2型糖尿病患者每次面对面随访时，必须完成的专科体格检查项目是（）。A.眼底镜检查B.足背动脉搏动检查C.神经传导速度检测D.尿微量白蛋白检测5.按照2025年国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标要求，辖区高血压患者规范管理率应不低于（）。A.55%B.60%C.65%D.70%6.原发性高血压危险分层为低危的首次确诊患者，可先采取单纯生活方式干预，最长干预时长不超过（），若血压仍未达标需启动药物治疗。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月7.一般成人2型糖尿病患者的空腹血糖控制目标为（），老年患者、合并严重慢性并发症或预期寿命较短者可适当放宽。A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.4.4-7.8mmol/LD.7.0-11.1mmol/L8.高血压患者年度健康体检的辅助检查项目不包含以下哪项（）。A.空腹血糖检测B.血脂四项检测C.胸部CT检查D.心电图检查9.按照“三高共管”工作规范要求，高血压合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为低于（）。A.1.8mmol/LB.2.6mmol/LC.3.4mmol/LD.4.1mmol/L10.以下哪种情况不属于高血压患者的紧急转诊指征（）。A.收缩压≥180mmHg且伴剧烈头痛、恶心呕吐B.意识改变、视物模糊或一过性黑蒙C.连续2次随访血压控制不满意，无明显不适D.妊娠期女性血压升高至160/100mmHg以上11.2型糖尿病患者若出现空腹血糖≥（），伴随意识障碍、深大呼吸或呼气有烂苹果味，需立即紧急转诊。A.11.1mmol/LB.13.9mmol/LC.16.7mmol/LD.22.2mmol/L12.基本公共卫生服务范畴内的“常住居民”，是指在本辖区连续居住时间超过（）的居民，不受户籍所在地限制。A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月13.对2型糖尿病患者随访时，以下哪种情况无需在2周内安排追加随访（）。A.首次出现空腹血糖控制不满意B.首次出现降糖药物不良反应C.患者因外出旅游申请延后1周常规随访D.足背动脉搏动突然消失14.慢性病患者健康管理档案中，无需纳入归档的内容是（）。A.年度健康体检表B.每次随访服务记录C.患者医保报销凭证D.双向转诊记录单15.根据2025年基本公共卫生服务数字化建设要求，经校准的家用智能血压计、血糖仪上传的监测数据，经责任医师核实后（）作为随访服务的有效依据。A.可以B.不可以C.仅高血压数据可以D.仅糖尿病数据可以16.原发性高血压的临床诊断标准为：经非同日（）次诊室血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，排除继发性高血压后确诊。A.2B.3C.4D.517.2型糖尿病患者年度健康体检中，区别于高血压患者的专属检查项目是（）。A.足背动脉搏动检查B.肺功能检查C.甲状腺功能检查D.骨密度检查18.以下哪类人群不属于慢性病患者健康管理的重点筛查对象（）。A.35岁以上首诊就诊的居民B.超重或肥胖人群C.有糖尿病家族史者D.全日制在校中小学生19.高血压患者生活方式干预中，每日钠盐摄入量应控制在（）以下，同时增加钾盐摄入。A.3gB.5gC.6gD.8g20.对已纳入管理的慢性病患者，若连续（）无法通过电话、上门等方式取得联系，可标注为失访，档案按要求留存。A.3个月B.6个月C.12个月D.18个月二、多项选择题（每题2分，共10题，合计20分；多选、少选、错选均不得分）1.高血压患者随访服务的核心内容包括（）A.测量血压、心率，计算体重指数（BMI）B.询问疾病史、生活方式与服药依从性C.根据血压控制情况调整治疗方案D.开展针对性健康教育与生活方式指导E.对首次控制不满意者直接转诊，无需再次随访2.2型糖尿病患者随访评估时，需重点询问的内容包括（）A.饮食、运动与体重变化情况B.降糖药物服用种类、剂量及依从性C.有无低血糖发作史D.有无视力模糊、手脚麻木、足部溃疡等并发症表现E.近期吸烟、饮酒情况3.以下属于高血压患者危急情况，需立即紧急转诊的有（）A.收缩压192mmHg，伴剧烈头痛、喷射性呕吐B.舒张压118mmHg，出现意识模糊、左侧肢体肌力下降C.连续2次随访血压未达标，无明显自觉症状D.妊娠28周孕妇，血压162/108mmHg，伴蛋白尿E.服用降压药后出现持续性低血压，伴头晕、黑蒙4.慢性病患者健康管理项目的核心考核指标包括（）A.高血压患者管理率B.高血压患者规范管理率C.血压控制率D.糖尿病患者死亡率E.糖尿病患者规范管理率5.关于“三高共管”工作的说法，正确的有（）A.“三高”指高血压、高血糖、高血脂三类代谢性危险因素B.核心是对三类危险因素实行同诊同治、综合干预C.所有纳入慢病管理的高血压、糖尿病患者每年至少筛查1次血脂D.仅针对65岁以上老年人群开展E.可有效降低心脑血管疾病、糖尿病肾病等严重并发症发病风险6.以下属于2型糖尿病慢性并发症的有（）A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病足D.糖尿病酮症酸中毒E.糖尿病周围神经病变7.慢性病患者健康档案的管理要求包括（）A.实行一人一档，信息真实、完整、准确B.电子档案与纸质档案内容保持一致C.随访记录需在服务完成后7个工作日内录入信息系统D.严格保护患者隐私，不得随意泄露档案信息E.失访患者档案可直接销毁，无需留存8.高血压患者的非药物治疗（生活方式干预）措施包括（）A.减少钠盐摄入，增加富含钾的食物摄入B.控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡C.彻底戒烟，避免被动吸烟D.每周累计150分钟以上中等强度有氧运动E.增加高脂、高糖食物摄入补充营养9.以下哪些情况需对2型糖尿病患者安排转诊（）A.连续2次随访血糖控制不满意B.出现足部溃疡、皮肤发黑等糖尿病足表现C.原有糖尿病肾病加重，血肌酐持续升高D.患者近期体重出现1kg以内的波动E.出现严重降糖药物不良反应10.关于慢性病患者年度健康体检的说法，正确的有（）A.每年至少为管理对象提供1次免费健康体检B.体检服务可与季度随访相结合开展C.体检内容包含一般体格检查与规定辅助检查项目D.需向患者反馈体检结果并提供个性化健康指导E.体检产生的费用由患者自行承担三、判断题（每题1分，共10题，合计10分；正确打“√”，错误打“×”）1.原发性高血压患者只要血压连续3个月控制达标，就可以自行停用降压药物。（）2.2型糖尿病患者随访时仅需测量空腹血糖，无需监测餐后血糖或糖化血红蛋白。（）3.辖区内35岁及以上常住居民，每年首次到基层医疗机构就诊时，必须为其测量血压。（）4.对纳入管理的高血压患者，若连续2年血压控制达标且无并发症，可将面对面随访次数减少至每年2次。（）5.糖尿病患者出现足部麻木、发凉、足背动脉搏动减弱，提示存在周围神经病变或外周血管病变风险，需及时转诊排查。（）6.慢性病随访记录可在月底集中补录，无需每次服务后及时填写。（）7.高血压合并糖尿病的患者，血压控制目标为低于130/80mmHg。（）8.只有户籍在本辖区的居民才能纳入基本公共卫生服务慢性病管理范围。（）9.所有2型糖尿病患者的空腹血糖控制目标必须严格控制在4.4-7.0mmol/L，不得放宽。（）10.经国家基层慢病管理信息系统核验的随访数据，可作为基本公共卫生服务项目绩效考核的有效依据。（）四、简答题（每题10分，共3题，合计30分）1.简述原发性高血压患者随访评估的核心内容。2.简述2型糖尿病患者年度健康体检的服务内容与工作要求。3.简述2025年慢性病患者健康管理“三高共管”的核心工作要求。五、案例分析题（每题10分，共2题，合计20分）1.案例：某社区卫生服务中心责任医师刘医生，2025年4月10日对辖区64岁原发性高血压患者陈大爷进行季度随访。陈大爷患高血压9年，既往规律服用苯磺酸氨氯地平5mg/日，近1年血压控制在130-138/76-84mmHg，本次随访诊室血压为165/100mmHg，心率76次/分，BMI27.1kg/㎡，腰围92cm。陈大爷自述近期家中搬迁，经常整理物品到深夜，每日睡眠约5小时，饮食多为外卖，口味偏咸，近3天偶尔出现头胀，无头痛、呕吐、视物模糊或肢体活动障碍，未自行调整药物。问题：（1）刘医生本次随访的评估结论是什么？（3分）（2）应采取哪些规范处置措施？（7分）2.案例：某社区58岁2型糖尿病患者王阿姨，患糖尿病8年，平素服用二甲双胍缓释片0.5g/次、每日2次，近半年未规律监测血糖，本次随访自测空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L。王阿姨自述近2个月反复出现双脚麻木、刺痛，走路有“踩棉花感”，夜间症状加重，自行涂抹活血化瘀药膏无改善；查体可见双下肢皮肤干燥脱屑，左侧足背动脉搏动减弱，右侧未触及。问题：（1）王阿姨目前存在哪些主要健康问题？（4分）（2）责任医师应采取哪些管理与处置措施？（6分）参考答案一、单项选择题答案1.C2.C3.B4.B5.C6.B7.B8.C9.A10.C11.C12.B13.C14.C15.A16.B17.A18.D19.B20.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCDE3.ABDE4.ABCE5.ABCE6.ABCE7.ABCD8.ABCD9.ABCE10.ABC三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、简答题参考答案1.原发性高血压患者随访评估的核心内容包括：（1）症状与体征评估：测量血压、心率，计算BMI，必要时测量腰围；询问有无头晕、头痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等不适，排查靶器官损害相关症状（2分）。（2）生活方式评估：询问饮食结构、钠盐摄入、运动频率、吸烟饮酒量、睡眠质量、情绪状态等，评估生活方式危险因素（2分）。（3）用药情况评估：了解降压药物的种类、剂量、服用依从性，有无药物不良反应（2分）。（4）合并症与并发症评估：询问是否合并糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中等疾病，有无肾功能异常、眼底病变等并发症（2分）。（5）心理与认知评估：了解患者对高血压的认知程度，有无焦虑、抑郁等影响血压控制的心理因素（2分）。2.2型糖尿病患者年度健康体检的服务内容与工作要求：（1）服务频次：每年至少提供1次免费健康体检，可与季度随访相结合开展（1分）。（2）一般体格检查：包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺腹查体等常规项目，重点开展足背动脉搏动检查、下肢皮肤与形态检查，排查糖尿病足风险（2分）。（3）辅助检查项目：常规开展血常规、尿常规、肝功能（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）、空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测；鼓励有条件的地区增加糖化血红蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查等项目（3分）。（4）健康指导：当场或及时向患者反馈体检结果，针对血糖控制、并发症风险、生活方式等提供个性化指导，对异常指标提出复查或转诊建议（2分）。（5）档案管理：及时将体检结果录入居民健康档案，确保信息真实完整，与纸质档案保持一致（2分）。3.2025年慢性病患者健康管理“三高共管”的核心工作要求：（1）目标导向：以降低心脑血管疾病、糖尿病并发症等重大慢病发病风险为核心，2025年实现三高人群规范管理率不低于65%，高血压、糖尿病患者血脂筛查率不低于80%（2分）。（2）一体化筛查：落实35岁以上首诊测血压制度，同步开展血糖、血脂快速检测；对超重肥胖、有慢病家族史、长期吸烟饮酒等高危人群，每年至少开展1次免费三高联合筛查，实现早发现、早诊断（2分）。（3）分层分类管理：对三高人群进行心血管危险分层，低危人群以生活方式干预为主，中高危人群及时启动药物治疗；合并多种危险因素的患者制定“一病多方案、综合管理”计划，明确血压、血糖、血脂个体化控制目标（2分）。（4）服务协同：基层医疗机构开设“三高共管”联合门诊，由全科医师、护士、健康管理师组成团队提供一体化服务；建立与上级医院的双向转诊绿色通道，对复杂病例优先接诊、及时反馈（2分）。（5）数字化支撑：依托区域全民健康信息平台，整合门诊、随访、住院、智能设备监测等多源数据，实现三高人群自动识别、风险智能预警、随访自动提醒，提升管理效率与同质化水平（2分）。五、案例分析题参考答案1.（1）评估结论：①陈大爷本次血压控制不满意（收缩压、舒张压均未达标）（1分）；②血压波动与近期熬夜、高盐饮食、劳累等不良生活方式直接相关（1分）；③无高血压急症表现，暂不构成紧急转诊指征（1分）。（2）处置措施：①生活方式干预：指导患者规律作息，保证每日7-8小时睡眠；严格控制钠盐摄入，每日不超过5g，减少外卖、腌制食品摄入；调整运动方案，每周累计150分钟中等强度有氧运动，逐步控制体重与腰围（3分）；②药物治疗调整