造血干细胞移植预处理感染防控专家共识（2025版）

造血干细胞移植预处理感染防控专家共识（2025版）1预处理期感染风险与防控总则造血干细胞移植（HSCT）预处理阶段的感染防控，核心在于对免疫屏障全面摧毁进行物理与药物双重干预，其成败直接决定移植成功率。大剂量化疗与全身照射（TBI）在清除受体骨髓的同时，导致口腔、胃肠道黏膜完整性破坏与中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×预处理期感染风险演化遵循明确的三阶段路径：化疗/放疗导致黏膜屏障损伤与骨髓抑制→肠道及口咽部定植菌易位或外部病原体侵入→缺乏中性粒细胞吞噬与趋化作用→病原体呈指数级扩增→突破淋巴结防御进入血流→引发脓毒症甚至感染性休克。基于此路径，本共识要求所有防控措施必须围绕「阻断侵入、降低载量、早期捕捉、精准清除」四个核心环节展开。预处理期感染防控必须遵循以下三大原则：空间物理隔离优先：必须通过高效空气微粒过滤（HEPA）系统建立正压层流（LAF）病房，阻断环境真菌孢子吸入；严禁在未达到空气洁净度要求下收治预处理期患者。动态风险评估驱动：每日必须使用造血干细胞移植特异性指数（如MTB-CSCI模型）结合患者黏膜炎分级（WHO0-IV级）评估感染风险，严禁仅凭体温单作为启动抗感染治疗的唯一依据。分级闭环管理：预防策略必须区分经验性治疗、靶向治疗与抢先治疗，所有用药必须有明确的启动与停药标准，避免无指征长期使用广谱抗菌药物导致二重感染。2层流病房环境与人员管理规程预处理阶段的患者处于「滑铁卢式」的免疫真空期，环境控制是抵御外源性真菌与细菌入侵的第一道且最关键的物理防线。任何微小的气流扰动或人员违规进出，都可能将致命的曲霉孢子带入患者呼吸道。2.1病房环境参数与验证标准LAF病房必须维持持续的正压梯度与空气洁净度。压差控制：病房内部相对走廊必须维持≥7.5Pa的正压，缓冲间相对外部走廊与病房内部均需维持换气次数与过滤标准：病房换气次数必须≥15次/h，末端送风口必须采用H13级（对0.3μm环境验证：患者入舱前48小时内，必须进行悬浮粒子计数检测。≥0.5μm粒子数必须<病房物表消毒首选0.2%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟后清水擦拭去除残留；严禁使用醇类消毒液进行大面积物表喷洒（无法形成持续杀菌浓度且存在静电积聚风险）。对于曲霉高风险患者，可使用过氧化氢空间干雾消毒系统进行终末消毒，浓度需达到并维持2.2人员准入与行为约束人是层流病房最大的移动污染源。人员管控必须实施刚性约束与物理隔离相结合。准入限制：每日进入LAF病房的医护及探视人员总数必须控制在4人/次以内。严禁伴有上呼吸道感染症状（咳嗽、发热、流涕）、活动性疱疹或胃肠道感染者进入。更衣规程：人员进入必须执行「彻底洗手→一次性无菌帽（需完全覆盖发际线）→N95级以上口罩→无菌连体隔离衣→鞋套→一次性无菌手套」流程。N95口罩必须进行紧密性测试，严禁佩戴阀门口罩（呼气阀未过滤飞沫直接排入舱内）。手卫生强制节点：接触患者前、无菌操作前、体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后，必须执行六步洗手法并使用速干手消毒剂。手部菌落培养每月抽检1次，细菌总数必须<5严禁在层流病房内摆放活体植物或鲜花（土壤和花水中含有大量曲霉菌和镰刀菌孢子，气流扰动极易导致孢子播散吸入）→改用经过环氧乙烷灭菌处理的仿真绿植。3预防性抗微生物策略与给药细则预防性用药不是简单的「大网捞鱼」，而是基于预处理药物特性与患者脏器功能进行的精准靶向覆盖。错误的预防方案不仅无法降低感染死亡率，反而会筛选出多重耐药菌（MDRO）或导致器官毒性叠加。3.1抗细菌与抗真菌预防方案肠道革兰阴性菌移位是预处理期菌血症的主要来源，而侵袭性真菌感染（IFI）以曲霉菌和念珠菌为主。抗细菌预防：ANC预计<0.5×109抗真菌预防：预处理启动日起必须进行抗真菌预防。优先使用泊沙康唑口服混悬液200mg，每日3次（覆盖曲霉菌及念珠菌，需在进餐或营养液输注时服用以保证吸收）。若患者存在严重胃肠道功能障碍（如IV级黏膜炎伴麻痹性肠梗阻），则改用米卡芬静脉滴注503.2抗病毒预防与活化阻断预处理期间大剂量糖皮质激素与免疫抑制药物的应用，会触发潜伏病毒的再激活。巨细胞病毒（CMV）与单纯疱疹病毒（HSV）是核心干预靶点。HSV/VZV预防：血清学抗体阳性的患者，预处理启动前3天必须开始口服阿昔洛韦400mg，每日2次，或伐昔洛韦500mg，每日1次。该机制通过竞争性抑制病毒DNA聚合酶，阻断病毒复制。若患者因呕吐无法口服，必须改为静脉滴注阿昔洛韦5mg/kgCMV抢先治疗：严禁在预处理期常规使用更昔洛韦进行盲目的CMV预防（骨髓抑制风险极高，可能加重粒细胞缺乏）。必须采用PCR法每周监测血浆CMV-DNA载量。当拷贝数>1500copies/mL时，必须启动抢先治疗。优先使用来特莫韦480mg口服或静脉滴注，每日1次（骨髓抑制风险低，整合入CMV终端酶终止DNA链包装）；若不具备药物条件，可降级为缬更昔洛韦9003.3耶氏肺孢子菌（PJP）预防环磷酰胺等预处理药物及移植后免疫抑制剂会引发严重的T细胞功能缺陷，极易诱发PJP爆发。自预处理开始至移植后至少6个月内，必须给予PJP预防。优先使用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）2片（含TMP160mg+SMX800mg），每周2次。此药物通过抑制二氢叶酸合成酶与还原酶双重阻断叶酸代谢，杀菌效力最强。若患者发生严重过敏反应，必须先停药，备选使用喷他脒雾化吸入300mg4感染监测体系与分级响应机制感染监测不能依赖患者体温升高这一晚期信号，必须建立涵盖临床症状、微生物学与炎症标志物的立体监测网，并通过分级响应实现「黄金1小时」干预。4.1立体监测指标与频次体温监测：每4小时监测1次核心体温。当单次腋温≥38.3∘C炎症标志物：每48小时复查1次降钙素原（PCT）与C反应蛋白（CRP）。PCT>0.5ng/mL提示系统性细菌感染，CRP>50病原学监测：每周采集2次肛周、口腔、鼻腔拭子进行定植菌筛查（重点监测产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌与耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE））。每周监测1次血浆CMV-DNA与EBV-DNA。4.2发热伴中性粒细胞缺乏（FN）的分级响应FN是预处理期最凶险的急症，未及时干预的革兰阴性菌血流感染可在24小时内发展为感染性休克并引发多器官衰竭。响应必须按风险程度分层进行。Ⅰ级响应（低危FN：单次体温≥38.3∘C启动权限：值班主治医师。处置原则：黄金1小时内必须抽双瓶双侧静脉血培养，并在1小时内静脉滴注首剂广谱抗生素。优先使用哌拉西林/他唑巴坦4.5gⅡ级响应（中危FN：伴寒战、心动过速>120次/分，或PCT>2.0ng/mL启动权限：移植病区主任。处置原则：在Ⅰ级抗生素基础上，若患者血流动力学不稳定，必须立即升级为碳青霉烯类药物（如美罗培南1g，每8小时1次）。同时必须加做1,3-βⅢ级响应（高危FN：出现感染性休克，收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg启动权限：医务科备案，ICU及移植科联合抢救。处置原则：必须在45分钟内完成液体复苏（晶体液30mL/kg），并静脉使用血管活性药物（去甲肾上腺素泵入）。经验性抗生素必须覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），加用万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次。若GM试验阳性或高分辨率CT提示晕轮征，必须立即启动侵袭性曲霉菌感染靶向治疗，静脉使用伏立康唑首剂6mg/kg5特殊感染场景的识别与处置预处理并非单一路径，伴随不同化疗药物组合及患者基础状态，感染常以非典型形式表现。必须针对特定场景制定明确的阻断与逆转机制。5.1严重黏膜炎继发血流感染大剂量白消安或TBI会彻底破坏口腔及食管黏膜屏障，导致α-溶血性链球菌等革兰阳性菌直接入血。预防机制：必须自预处理前7天起使用重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）促进黏膜修复，并使用0.05%异常处置：若患者出现突发高热伴剧烈咽痛，且血培养提示草绿色链球菌，必须警惕链球菌毒性休克综合征（STSS）。必须在1小时内静脉使用青霉素G钠联合克林霉素（克林霉素能抑制细菌毒素合成），严禁仅使用单纯抑菌剂大环内酯类。5.2中心静脉导管（CVC）相关血流感染（CLABSI）导管生物膜形成是预处理期菌血症反复发作的隐蔽根源。识别标准：患者有发热症状，且外周静脉血与导管尖端血培养为同一种病原体，定量培养差值≥3处置机制：一旦确诊CLABSI，对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或真菌感染，必须立即拔除CVC导管（此类病原体极易在导管表面形成稳固生物膜，抗生素无法穿透，保留导管导致感染持续未控并引发感染性心内膜炎）。拔管后需在新的解剖部位重新置管。严禁在原感染部位进行导丝交换原位更换导管。对于凝固酶阴性葡萄球菌感染，若患者血流动力学稳定，可在全身抗感染治疗下尝试保留导管，但必须在72小时内复查血培养，若仍阳性必须拔管。5.3出血性膀胱炎继发感染环磷酰胺代谢产物丙烯醛会对膀胱黏膜造成剧烈化学性损伤，破坏尿路上皮屏障，极易继发细菌或腺病毒感染。预防机制：输注环磷酰胺期间及输注后24小时内，必须强制水化（每日补液量≥3000mL/m2）并持续静脉滴注美司钠（剂量为环磷酰胺剂量的160异常处置：若患者出现严重肉眼血尿伴血块阻塞尿道（表现为排尿困难、下腹部胀痛），必须立即在严格无菌操作下留置三腔导尿管进行持续膀胱冲洗（冲洗液为生理盐水，温度控制在36-37∘C，速度100-200滴/分钟）。严禁使用低温冲洗液（会诱发膀胱痉挛加重出血）。同时必须留取中段尿培养，若培养出细菌且尿白细胞酯酶阳性，必须根据药敏结果选择经肾脏排泄且在尿液中浓度高的抗生素（如头孢他啶）。若尿培养提示腺病毒阳性，严禁使用更昔洛韦（肾毒性大且对腺病毒效果差），必须改用西多福韦1mg/kg6附录：标准化工具与表单为保障共识可落地、可追踪，特制定以下标准化表单。各移植中心必须每日填报并存档备查，形成PDCA闭环管理。6.1造血干细胞移植预处理期感染防控每日核查Checklist[]LAF病房压差≥7.5[]病房送风口与回风口无遮挡物[]患者口腔黏膜炎WHO分级记录已更新，已执行每2小时含漱[]中心静脉导管穿刺点皮肤无红肿渗液，敷料更换时间已记录[]体温/血常规/PCT/CRP数据已录入，未见预警遗漏[]预防性抗细菌/抗真菌/抗病毒药物按时按剂量给予，无遗漏[]当日出入舱人员登记完整，手卫生执行合格[]医废桶未超过3/6.