脊柱关节炎诊疗指南（2026版）

脊柱关节炎诊疗指南（2026版）总则与适用范围脊柱关节炎（SpA）是一组以中轴脊柱和/或外周关节炎症为核心表现的慢性、进行性、免疫介导性疾病。本指南旨在为风湿免疫科、骨科、疼痛科及全科医师提供标准化诊疗路径。SpA的早期干预窗口极其狭窄，若未在起病2年内控制炎症活动，将不可逆地发展为影像学结构性损伤（如骨赘形成、竹节样脊柱）。本指南摒弃宽泛的诊疗概念，聚焦于从首次就诊疑似病例到长期达标治疗（T2T）的全流程可操作闭环，明确何时用药、用多少、何时换药、何时停药的量化标准。临床表现与病情评估精准的病情评估是制定治疗方案的基石。中轴型SpA的核心临床症状为炎性背痛（IBP），其鉴别于机械性背痛的关键在于炎症的生物学特征与夜间破坏性。炎性背痛的判定标准患者满足以下5项标准中的4项即可判定为IBP：隐匿起病（无明确外伤史，症状于数周至数月内逐渐加重）。运动后改善（30分钟有氧活动后VAS评分下降≥20休息后不改善（卧床休息1小时后疼痛无缓解甚至加剧）。夜间痛（夜间痛醒频率≥2交替性臀部痛（双侧臀区交替出现深部疼痛，非放射性）。核心评估指标与计算临床医师必须在每次随访中计算ASDAS-CRP评分，而非仅依赖BASDAI。ASDAS-CRP对炎症的敏感性远高于单纯患者主观评分。ASDAS-CRP计算公式如下：A其中，BackPain、MorningStiffness（持续时间按0-10分评估，0分为无，10分为>120分级标准及响应判定：疾病活动度极高：A疾病活动度高：2.1疾病活动度低：1.3缓解/惰性期：A主要疗效评价指标：ASDAS临床重要改善：评分下降≥1.1ASDAS重大改善：评分下降≥2.0缓解：连续2次随访（间隔≥12周）A诊断标准与鉴别诊断临床中常见的漏诊误区是将青年男性的机械性腰背痛误诊为SpA，或将SpA误诊为腰椎间盘突出症。必须严格按照国际脊柱关节炎评估协会/欧洲抗风湿病联盟（ASAS/EULAR）标准进行分类。中轴型SpA的ASAS分类标准适用于起病年龄<45岁且腰背痛持续≥影像学路径：骶髂关节影像学阳性（X线显示明确骨侵蚀、硬化或关节间隙狭窄，或MRISTIR序列显示骨水肿≥2临床路径：HLA-B27阳性+至少2项SpA临床特征。SpA临床特征包括：IBP、关节炎、附着点炎（跟腱或跖腱膜）、葡萄膜炎、指（趾）炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、NSAIDs治疗反应良好（足量使用2周后疼痛VAS下降≥50%）、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP升高（鉴别诊断与排查机制腰背痛的病因极其广泛，盲目启动免疫抑制剂治疗将带来灾难性后果。以下情况严禁仅凭影像学报告即下达诊断：弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：多见于年龄>50岁、BMI>化脓性骶髂关节炎：起病急骤（<2周），高热（>38.5∘C），CRP通常>100mg/L，血培养阳性。严禁对化脓性关节炎患者使用TNF-治疗策略与方案分层SpA的治疗目标（T2T）是通过控制炎症达到临床缓解或低疾病活动度，阻断影像学进展并维持关节功能。治疗方案必须按照金字塔结构分层实施，严禁跨级使用高阶药物。非药物治疗与基础管理运动是SpA治疗的基石，单纯依赖药物干预者发生脊柱强直的风险是规律康复者的2.3倍。姿势训练：每日进行深呼吸扩胸运动（≥3次，每次10分钟），保持胸廓活动度。严禁使用高枕头或长期半卧位（导致颈椎前屈融合）→改为仰卧低枕（高度<有氧与柔韧性训练：每周5次游泳或快走，单次时长≥30分钟，目标心率维持在[药物治疗与方案分层药物治疗遵循阶梯化升级原则，每一阶梯设定明确的疗效观察期，达不到预定指标方可升级。第一阶梯：NSAIDs（非甾体抗炎药）首选药物：塞来昔布200mg，每日2次（COX-2特异性抑制，消化道风险低）。备选药物：双氯芬酸75mg，每日2次；或洛索洛芬60mg，每日3次。评估节点：连续足量使用2-4周。若IBP的VAS评分下降<50禁忌三件套：严重禁忌为活动性消化道溃疡或eGFR<30ml/min/1.73m2。严禁直接停药改用阿片类药物（导致依赖且无抗炎作用）→改用局部关节腔内注射复方倍他米松1ml（曲安奈德第二阶梯：bDMARDs（生物制剂）优先TNF-α抑制剂：阿达木单抗40mg，皮下注射，每2周1次。适用于合并复发性葡萄膜炎或严重附着点炎的患者。备选IL-17A抑制剂：司库奇尤单抗。负荷剂量为第0,1,2,3,4周各皮下注射150mg，维持剂量为每4周150mg。若患者合并炎症性肠病（IBD），严禁使用IL-17A抑制剂（易诱发或加重IBD发作）→改用TNF-α抑制剂。用药前必查：T-SPOT.TB（结核感染T细胞检测）、HBV-DNA、HCV-RNA、HIV抗体、胸部CT。T-SPOT.TB斑点数>6者，必须第三阶梯：靶向合成药物（JAK抑制剂）若患者对≥2风险阻断：JAK抑制剂存在带状疱疹病毒（VZV）激活风险，用药前建议接种重组带状疱疹疫苗；严禁用于合并严重心血管不良事件史或恶性肿瘤史且年龄>65外科手术干预指征SpA患者中约10%最终需行人工关节置换或脊柱截骨矫形。手术指征的判定必须基于客观功能受限数据，而非单纯疼痛。全髋关节置换术（THA）：髋关节Harris评分<50分，且影像学证实关节间隙消失，强直于屈曲畸形位（屈曲挛缩>30∘）。严禁在疾病高活动期（ASDAS>3.5）行择期手术脊柱后凸截骨矫形术：矢状面失平衡，C7铅垂线偏离S1后上角距离>10特殊临床场景与并发症管理SpA常累及关节外系统，这些关节外表现往往是影响患者寿命的关键因素。不同并发症的处置路径差异巨大，不能笼统处理。急性前葡萄膜炎（AAU）约25%-30%的SpA患者会发生AAU。AAU的演化路径为：自身免疫攻击葡萄膜血管→前房血-房水屏障破坏→蛋白渗出及纤维素沉积→瞳孔后粘连→继发性青光眼甚至失明。分级处置：I级（轻度，裂隙灯下细胞(+)II级（中度，细胞(++)，伴睫状充血）III级（重度，前房积脓或视力进行性下降）：静脉滴注甲泼尼龙40-80mgqd，连续3天后改为口服并逐渐减量。必须在24小时内请眼科会诊。系统性干预：若1年内AAU发作≥2次，必须将基础治疗升级为TNF-α心血管风险与骨质疏松管理心血管风险演化：慢性系统性炎症→血管内皮功能障碍→动脉内膜脂质沉积加速→早发动脉粥样硬化→心肌梗死风险增加（较常人增加30%-50%）。处置方案：SpA患者每年必须进行心血管风险评估（采用SCORE2系统）。若患者血压>140/90mmHg或LDL-C>3.4mmol/L，骨密度管理：由于炎症因子刺激破骨细胞分化，SpA患者发生继发性骨质疏松的风险极高。患者确诊SpA后，每2年必须复查双能X线骨密度仪（DXA）。若T值<−2.5或10年主要骨质疏松性骨折风险（FRAX）随访管理与达标治疗闭环SpA的治疗是长期的动态博弈过程。患者依从性随时间递减，缺乏闭环随访将导致治疗失败。随访体系必须遵循PDCA（计划-执行-检查-改进）循环。随访频率与检查矩阵初始治疗期（0-3个月）：每4周随访1次，评估药物毒性及初始疗效。复查血常规、肝肾功能（ALT/AST若>3达标期（3-12个月）：每12周随访1次，计算ASDAS-CRP。维持期（1年以上且持续缓解>6个月）分级响应与降阶梯治疗方案未达标判定：若连续2次随访（间隔≥12周）ASDAS-CRP下降幅度<响应行动：查找原因（用药依从性？合并感染？生物制剂抗抗体产生？）。若排除依从性问题，必须进行方案转换：TNF-α抑制剂失效可换用另一种TNF-α抑制剂或直接跨靶点换用IL-17A抑制剂。降阶梯策略：若患者持续临床缓解（ASDAS<1.3）且CRP正常>12个月，影像学无进展，可尝试延长生物制剂给药间隔（如阿达木单抗由q2w延长至q3w或q4w）。严禁直接停药（复发率高达70%）→改为减量1/4阶梯式递减，减量期间每8周复查1次，若ASDAS回升至附录：标准化随访与评估量表表1：SpA标准化随访登记表评估项目评估指标量化标准/检测值医师记录区疼痛程度脊柱夜间痛VAS0-10分（0无痛，10极痛）[填写分数]晨僵晨僵持续时间0-10分（0无，10>120[填写分数]患者整体患者疾病总体评估VAS0-10分[填写分数]实验室检查CRP/ESRCRP<10[填写数值]关节功能BASFI评分0-10分（10功能完全丧失）[填写分数]疾病活动度ASDAS-CRP计算参见正文公式[计算结果]药物治疗方案及剂量药物名称、剂量、频次[填写详情]不良反应症状描述感染/皮疹/肝功异常[填写详情]表2：生物制剂用药前筛查SOP清单[]既往结核病史问询（若有，记录年份及治疗方案