右手麻木病历模板

右手麻木病历模板⚠️提示：本内容仅为文书模板，供临床书写参考，不能替代医师面诊诊断；麻木原因很多：颈椎病、腕管综合征、肘管综合征、脑血管问题、糖尿病周围神经病变等，需完善检查鉴别。版本一：门诊初诊病历（神经内科/骨科/康复科通用）就诊时间：____年__月__日__:__科别：神经内科（骨科/康复医学科）姓名：____性别：__年龄：__职业：____联系电话：________过敏史：否认（□药物□食物）过敏史主诉：右手麻木__天/周/月。现病史：患者__天前无明显诱因（□长期低头伏案/鼠标手/受凉/劳累后）出现右手麻木，麻木部位：□右手桡侧3指（拇、示、中指）□右手尺侧2指（环、小指）□全手掌、手指；麻木性质：持续性/间断发作，夜间、晨起明显，甩手、活动腕关节后可部分缓解；伴□颈肩部酸胀疼痛□右上肢放射痛□右手握力下降、持物易掉落；不伴头晕、头痛，无言语不清、口角歪斜，无行走不稳，无胸闷胸痛。发病后未诊治/自行外用膏药，症状无明显好转，今日来我院门诊就诊。发病以来，精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往□高血压□糖尿病□颈椎病病史；否认卒中史，否认外伤手术史，否认传染病史，否认输血史。个人史：长期伏案、使用电脑手机；吸烟□无/有，饮酒□无/有。家族史：无特殊。体格检查：T：__℃，P：__次/分，R：__次/分，BP：__/__mmHg神志清楚，言语流利，颅神经（-）。颈软，颈椎压痛□有/无，椎间孔挤压试验□阳性/阴性，臂丛牵拉试验□阳性/阴性。右上肢：肌力5级（□稍减弱），肌张力正常；右手对应区域痛觉、触觉减退，其余肢体深浅感觉正常；腱反射：肱二、三头肌反射对称引出；Hoffmann征□阴性/阳性。腕管试验（Phalen）：□阳性/阴性；Tinel征（腕部/肘部）□阳性/阴性。病理征双侧未引出。辅助检查：（外院/本院）□颈椎DR/MRI：________________□神经肌电图：________________□血糖、糖化血红蛋白：________初步诊断：神经根型颈椎病/腕管综合征（正中神经卡压）/肘管综合征（尺神经卡压）待查：周围神经病？脑血管病待排处理意见：完善检查：□颈椎MRI□上肢神经肌电图□血糖、糖化、血脂；必要时头颅CT/MRI药物（遵医嘱）：营养神经；对症止痛康复指导：避免长期低头、长时间握鼠标；注意腕关节休息、保暖；间断活动上肢理疗：中频、牵引（骨科评估后）病情告知：若出现麻木持续加重、肢体无力、言语不清、头晕加重，立即急诊随诊：1周后门诊复诊医师签名：________版本二：住院入院记录（简要版）姓名：____性别：__年龄：__民族：__婚否：__职业：____住址：________________入院日期：____-__-__病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠主诉：右手麻木__月，加重__天。现病史：患者__月前劳累后出现右手麻木，间断发作，休息后可缓解，未重视。__天前上述症状加重，麻木持续存在，伴颈肩酸痛，右手精细动作变差，无头痛、眩晕，无恶心呕吐，无言语障碍，无下肢麻木无力。曾在外院就诊，予口服药物，疗效欠佳。为进一步诊治收入院。发病以来，精神尚可，纳眠一般，二便正常，体重无下降。既往史：既往□高血压、□糖尿病病史；否认卒中、外伤、手术史，否认药物过敏。个人史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查：生命体征平稳，神志清，对答切题。颈肌紧张，C__-C__椎旁压痛，右上肢臂丛牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+）。右手□桡侧/尺侧感觉减退，右上肢肌力4+/5级，肌张力正常；腱反射对称，病理征未引出。其余肢体感觉、肌力正常。辅助检查：外院颈椎MRI：C__/C__椎间盘突出，压迫右侧神经根。初步诊断：神经根型颈椎病2型糖尿病/高血压病（如有）诊疗计划：完善相关检验、肌电图、颈椎影像学复查营养神经、改善循环、对症处理颈椎牵引、理疗、康复训练评估保守治疗效果，必要时骨科会诊评估手术指征病情监测，警惕急性神经加重、脊髓受压医师签名：________版本三：复诊病历模板就诊时间：____-__-__主诉：右手麻木，复诊。病史：前次就诊后，规律用药＋休息理疗，麻木□减轻□无改善□加重；仍□夜间麻醒，无新发无力、言语异常。查体：神志清，右手原感觉减退区域较前□好转/同前，肌力正常