中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南解读

中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南解读2024年版·基层诊疗的规范化实践基层医师培训汇报人基层医师培训日期2026年09月指南导览01认知与风险流行病学特征、致病药物与高危人群02识别与诊断生化阈值、R值分型与RUCAM评估03治疗与用药停药核心、分型选药与重症处理04管理与转诊筛查监测、随访与转诊时机01认知与风险发病率高于西方，中草药占比最高发病率高于西方国家DILI是化学药品、生物制品、中成药及中药材、保健品、膳食补充剂等所致肝损伤23.80/10万中国13.9/10万法国19.1/10万冰岛DILI住院患者发生率约

1%-6%我国发病率显著高于西方国家，因急性肝损伤住院的患者中急性DILI约占

20%每10万人DILI年发病率中草药与保健品占比最高中国特色病因突出，中草药与保健品居首位超

1000

种可致肝损伤药物，涉及抗感染、非甾体抗炎、中枢神经、心血管及新型抗肿瘤等多类保健品和传统中药占比26.81%位居各类致病药物之首药致病药物来源分析西药可致肝损伤药物超过

1000种，基层常见抗感染药、非甾体抗炎药、中枢神经药、心血管药及新型抗肿瘤药中药常见致肝损伤中药：何首乌、雷公藤；土三七可致肝窦阻塞综合征致病药物类别构成老年与多药联用是重点基层患者老年多、病种多、用药多，风险叠加高危人群发病机制三类发生DILI时合并基础肝病者预后更差，23.38%合并病毒性肝炎、脂肪肝等，13%为慢性DILI23.38%合并基础肝病13%慢性DILI老年患者多药联合治疗者伴基础肝病者曾发生免疫介导DILI者固有型与剂量相关，如对乙酰氨基酚特异质型不可预测，如抗生素、抗结核药间接型改变免疫状态，如免疫检查点抑制剂02识别与诊断排除性诊断，R值是分型关键临床表现缺乏特异性多数患者无症状，仅在肝功能检查时发现异常药物性肝损伤起病隐匿，需结合用药史与肝酶变化主动识别常见表现无明显症状仅ALT、AST、ALP、GGT等指标升高部分患者乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛、上腹不适淤胆明显者皮肤巩膜黄染、大便颜色变浅、皮肤瘙痒少数患者发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多病情严重者急性肝衰竭或亚急性肝衰竭怀疑DILI的情形用药后肝酶显著升高或出现非特异性肝病症状基线肝酶异常者，用药后肝酶升高超过1倍不明原因肝损伤，需详细追问药物暴露史诊断需达三条阈值之一诊断急性DILI，肝脏生化指标须达到以下任一标准三条生化阈值，锁定急性药物性肝损伤若ALT与ALP均达不到上述标准，仅称为肝脏生化学检查异常，尚不能诊断DILI所有疑似DILI患者应常规行腹部超声；CT/MRI、MRCP/ERCP视患者具体情况而定（3，B）ALT≥5×ULN谷丙转氨酶显著升高，提示肝细胞损伤型DILIALP≥2×ULN尤其伴随GGT升高，且已排除骨骼疾病引起的ALP升高ALT≥3×ULN同时TBil≥2×ULN，提示混合型肝损伤R值是分型与评估核心首次肝功能异常即应计算R值，明确临床分型临床分型R值区间酶学特征肝细胞损伤型R≥5ALT升高为主胆汁淤积型R≤2ALP升高为主混合型2<R<5ALT与ALP均升高R=（ALT实测值/ALTULN）÷（ALP实测值/ALPULN）RUCAM因果评估推荐RUCAM量表作为因果关系评估的主要方法，评分≥6分

提示肝损伤很可能由药物引起。评估维度包括用药与肝损伤的时间关系、停药反应、再用药反应及排除其他病因。疑似多种可疑药物、中药保健品所致或慢性肝病基础上的DILI，建议结合专家意见评估（3，B）。ALT缺失时可用AST替代（2C）。排除性诊断与肝活检指征DILI诊断建立在充分排除其他肝病的基础之上按损伤类型分层筛查，5项指征明确活检时机，避免漏诊与过度检查按分型鉴别肝细胞型/混合型常规排除甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎和自身免疫性肝炎胆汁淤积型常规排除胆道疾病和原发性胆汁性胆管炎肝活检指征（4，B）01其他竞争性病因无法排除02停用可疑药物后肝酶持续升高，或ALT在30-60天、ALP在180天内未下降超过50%03持续肝酶升高超过180天04伴随基础肝病，病因无法甄别05器官移植后出现的肝损伤03治疗与用药停药是核心，保肝药不叠加停药是第一位治疗停用可疑药物是DILI最核心的病因治疗第一步一旦怀疑DILI，立即停用可疑药物——这是最核心、最直接的病因治疗手段。停药原则及时停用可疑药物，并尽量避免再次使用可疑或同类药物充分权衡停药引起原发病进展与继续用药导致肝损伤加重之间的风险02停药指征血清ALT或AST超过8×ULN超过5×ULN

且持续

2周超过3×ULN

且TBil超过

2×ULN，或INR>1.5超过3×ULN

并伴有逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多1234按分型选择保肝药物保肝药物按肝损伤型别选择，证据等级不同适用类型可选药物推荐强度ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型异甘草酸镁、双环醇1，A轻中度肝细胞损伤型甘草酸二铵、复方甘草酸苷、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、护肝片4，CALP升高的胆汁淤积型熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸4，C按肝损伤型别选择保肝药物，证据等级不同异甘草酸镁与双环醇证据等级最高，可作为ALT明显升高患者的优先选择不推荐两种同类药联合特殊药物有其明确适用场景，不可当作常规两条用药底线不推荐

2种或以上

降低ALT为主的药物联合应用（4，B）抗肿瘤药、抗结核药等高风险药物治疗中，不建议常规预防性使用肝损伤治疗药物（2，B）具有药物或患者个体高风险因素者，可考虑预防性使用（4，C）特种药物有其明确专属场景，禁止当作常规方案联合滥用NAC适用边界对乙酰氨基酚过量特效解毒剂成人

50-150mg/（kg·d）总疗程不低于

3天，越早使用越好糖皮质激素适用边界免疫介导伴超敏和自身免疫特征的DILI及免疫检查点抑制剂肝毒性仅限特定类型（3，B）不建议作为常规治疗手段（4，C）04管理与转诊主动筛查，重症及时转诊六类人群需主动监测把监测关口前移，是基层最有效的防线用药前后应常规监测肝脏生化指标，必要时加测凝血功能需加强监测的患者6类应用已知潜在肝毒性药物者存在风险因素需使用特定药物者多药联合或合并治疗者老年患者曾发生免疫介导DILI的患者伴有基础肝病者监测与随访频率3类高危人群每

2-4周

一次一般人群每

4-8周

一次轻症随访每

2-4周，重症每周或更频繁重症与慢性化及时转诊识别重症信号并及时上转，是基层的关键职责及时识别重症信号并上转，是基层落实分级诊疗的关键一步及时转诊的指征2项疑似重症DILITBil≥5×ULN

或INR≥1.5慢性化倾向有慢性化倾向或病因不明者肝衰竭处置4项转诊+肝移植药物性肝衰竭患者建议转诊，应考虑肝移植治疗（2，B）人工肝支持有条件的机构，人工肝可作为一种选择（4，C）静脉注射NAC成人患者建议尽早给予静脉注射NAC治疗（2，B）门冬氨酸鸟氨酸可能有助于降低重症或肝衰竭患者血氨水平（4，C）规范用药从处方开始预防是成本最低的DILI管理策略规范用药从处方开始——处方端把好第一关，患者端全程配合处方端可通过

LiverTox

和

Hepatox

网络平台了解可致肝损伤的药物信息（4，B）处方时应评估或识别

DILI的潜在风险因素加强中药、保健品和膳食补充剂所致肝损伤的科学宣教（4，C）用药前评估风险识别患者端了解所服药物的

潜在肝毒