CSCO口腔癌诊疗指南(2025版)

CSCO口腔癌诊疗指南(2025版)口腔癌为发生于颊黏膜、上下牙龈、硬腭、舌活动部（轮廓乳头以前的舌体）、口底、唇红缘及磨牙后区的恶性肿瘤，病理类型以鳞状细胞癌为主，占比达90%以上，其余病理类型包括黏液表皮样癌、腺样囊性癌、黏膜黑色素瘤、肉瘤等，本指南内容主要针对口腔鳞状细胞癌的诊疗规范制定。据2022年全球癌症统计报告（GLOBOCAN）数据，全球口腔癌新发病例约37.7万，死亡病例约17.7万，我国2022年口腔癌新发病例约5.1万，死亡病例约2.6万，男性发病率为女性的2.8倍，高发年龄为45~65岁，近年发病呈年轻化趋势，与人乳头瘤病毒（HPV）16/18型感染相关的口腔鳞癌占比逐年升高，目前占全部口腔鳞癌的15%~25%；我国部分区域因长期咀嚼槟榔的习惯，口腔癌发病率显著高于全国平均水平，流行病学数据显示，长期咀嚼槟榔者口腔癌发病风险为无暴露史人群的9.9倍，若同时合并吸烟、重度饮酒习惯，发病风险可升高40倍以上。口腔癌诊疗需始终坚持多学科诊疗（MDT）核心模式，MDT团队需固定包含口腔颌面外科/头颈外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、影像科、临床营养科、康复医学科、心理科及专科护理人员，针对每一例初诊、复发转移的患者开展联合评估，结合患者的肿瘤分期、病理特征、身体状态、经济可及性、功能保留需求制定个体化诊疗方案，遵循“根治优先、功能保留、生存质量并重、分层施治”的基本原则。本指南推荐等级与证据等级对应CSCO指南统一规范：1类证据为基于高级别循证医学证据（大型III期随机对照研究、荟萃分析）、专家共识度高的方案；2A类证据为基于稍低级别循证证据、专家共识度较高的方案；2B类证据为基于观察性研究、专家共识度一般的方案；3类证据为基于小样本探索性研究、专家存在一定分歧的方案。对应推荐等级：I级推荐为证据级别高、可及性好、卫生经济学价值优的方案，为临床首选；II级推荐为证据级别较高、可及性较好的方案，为临床次选；III级推荐为有一定临床获益证据、但可及性较差或证据级别尚待提升的探索性方案，可在充分知情同意下选择。临床诊断与分期评估需遵循规范流程，避免漏诊、误诊或分期偏移。首先需完成规范的病史采集与专科查体：病史采集需重点覆盖高危因素暴露史，包括吸烟年限及日吸烟量（吸烟指数>400年支为高风险）、饮酒类型及摄入量（每周酒精摄入量>210g为高风险）、槟榔咀嚼史（咀嚼年限>5年、每日咀嚼>10g为高风险）、HPV相关暴露史、既往口腔黏膜病变史（口腔白斑、红斑、扁平苔藓、口腔黏膜下纤维化等）、头颈部放疗史、肿瘤家族史；同时需记录核心症状：持续2周以上不愈的口腔黏膜溃疡、外生或浸润性肿物、局部疼痛或出血、无诱因的牙齿松动、张口受限、舌体活动障碍、颈部无痛性肿块、言语或吞咽功能异常等。专科查体需依次完成：①原发灶评估：按照口腔解剖分区逐一记录病灶位置、肉眼最大径、浸润范围、是否累及邻近结构（牙龈、骨面、舌肌、皮肤、口角等），触诊评估肿瘤浸润深度、质地、触痛、活动度，同时检查全口腔黏膜是否存在多灶性癌前病变或第二原发灶；②颈部淋巴结查体：按照颈部I-VII分区顺序触诊，记录淋巴结位置、大小、质地、活动度、是否融合、是否侵犯皮肤，双侧颈部均需系统检查；③脑神经功能评估：重点检查三叉神经（面部感觉、咀嚼肌力）、面神经（面部表情运动）、舌下神经（舌体运动、伸舌偏斜）、舌咽神经（咽反射、吞咽功能），排查神经受侵表现。影像学检查需根据分期分层选择，避免过度检查或评估不足。I级推荐所有初诊患者行原发灶及颈部增强磁共振成像（MRI）联合增强计算机断层扫描（CT）检查：增强MRI软组织分辨率高，对舌、口底、颊黏膜等部位病灶的浸润深度（DOI）测量准确率达92%，可清晰显示神经周侵犯、骨髓腔早期侵犯、软组织受累范围，是T分期评估的核心手段；增强CT对骨皮质侵犯的诊断敏感度达91%、特异度达89%，可清晰显示颈部淋巴结坏死、包膜外侵犯（ECE）、颈部血管受累情况，是N分期和骨侵犯评估的核心手段。II级推荐：对于cT3-4期或颈部淋巴结阳性（cN+）的患者，常规行胸部增强CT排查肺转移、上腹部增强CT或超声排查腹腔脏器转移；对于怀疑上颌骨、颅底或下颌神经管侵犯的患者，加做薄层骨窗CT或锥形束CT（CBCT）明确骨破坏范围。III级推荐：对于局部晚期怀疑远处转移、排查第二原发灶、隐匿性颈淋巴结转移寻找原发灶、复发转移病灶全面评估的患者，可行18F-FDGPET-CT检查，但需注意PET-CT对直径<5mm的肺部病灶、直径<1cm的颈部转移淋巴结诊断假阴性率较高，对原发灶浸润深度的评估准确性不如增强MRI，因此不推荐用于cT1-2N0早期患者的常规分期检查，避免增加患者经济负担。所有患者治疗前需完成基线功能评估，包括吞咽功能、张口度、语音清晰度、营养风险筛查（NRS2002）、心理状态评估，为后续康复方案制定提供基线参考。针对生物标志物检测，2025版指南做了重要更新：I级推荐所有口腔鳞癌患者常规行p16蛋白免疫组化检测作为HPV感染的替代筛查指标，p16阳性定义为≥70%的肿瘤细胞出现弥漫性胞核、胞浆强阳性表达，对p16阳性患者可进一步行HPVDNA原位杂交或E6/E7mRNA检测确认感染状态，HPV阳性口腔鳞癌对放化疗敏感性更高，预后较HPV阴性患者提升25%~30%，是治疗强度调整的核心参考指标；同时I级推荐所有拟行全身治疗的患者常规行PD-L1表达检测，采用CPS（综合阳性评分）判读结果，为免疫治疗方案选择提供依据；II级推荐对复发转移性患者加做EGFR扩增、PIK3CA突变、TERT启动子突变、NTRK融合、错配修复状态（MMR）/微卫星不稳定（MSI）检测，为靶向、免疫治疗的精准选择提供参考。病理诊断是口腔癌诊疗的核心依据，需严格遵循操作规范与报告标准。活检取材需遵循以下原则：I级推荐对临床高度怀疑恶性的口腔病灶行切取活检或粗针穿刺活检，切取活检需选取病灶与正常黏膜交界处组织，深度需达黏膜下层，避免取表面坏死组织或过度挤压标本导致病理诊断困难；对直径<2cm、临床拟诊早期口腔癌的表浅病灶，不推荐术前常规切取活检，可直接行完整切除活检，减少肿瘤种植风险；若活检病理结果与临床征象明显不符（如临床高度怀疑恶性但病理提示为慢性炎症或轻度不典型增生），需重复多点活检，必要时行术中冰冻活检明确诊断。病理报告需采用结构化模板，必须包含以下核心要素：①肿瘤基本信息：解剖部位、组织学类型、组织学分级（参照WHO2022版头颈部肿瘤分类标准，结合肿瘤浸润前沿的细胞分化程度、肿瘤出芽情况分为高、中、低分化）；②浸润特征：肿瘤浸润深度DOI（从邻近正常黏膜基底膜至肿瘤浸润最深处的垂直距离，以mm为单位）、有无脉管侵犯（LVSI）、有无神经周侵犯（PNI）、有无骨侵犯（区分骨皮质侵犯、骨髓腔侵犯、下牙槽神经管受累）；③切缘状态：需分别报告黏膜侧、深部、外周切缘与肿瘤的距离，切缘阴性定义为切缘距肿瘤≥5mm，近切缘定义为切缘距肿瘤1~5mm，阳性切缘定义为切缘可见肿瘤细胞或距肿瘤<1mm，同时需报告切缘区域是否存在黏膜上皮不典型增生；④淋巴结评估：需报告颈清扫标本的总淋巴结数、各颈部分区的淋巴结数量、转移淋巴结个数、转移淋巴结最大径、是否存在包膜外侵犯（ECE，即转移淋巴结的肿瘤细胞突破淋巴结被膜侵犯周围脂肪或结缔组织，ECE阳性患者的5年生存率较阴性患者下降30%左右，是核心预后不良因素）；⑤生物标志物结果：包含p16/HPV状态、PD-L1CPS评分，以及其他可选的分子检测结果。分期系统采用AJCC/UICC第8版TNM分期标准，结合中国人群预后数据做适当调整，较第7版分期新增DOI、ECE作为T、N分期的核心指标，对中国口腔癌患者的预后预测C指数达0.78，显著优于第7版的0.69。其中T分期定义为：Tx为原发灶无法评估；Tis为原位癌；T1为肿瘤最大径≤2cm且DOI≤5mm；T2为肿瘤最大径≤2cm且DOI>5mm但≤10mm，或肿瘤最大径>2cm但≤4cm且DOI≤10mm；T3为肿瘤最大径>4cm，或任意大小肿瘤DOI>10mm；T4a为肿瘤侵犯邻近结构（穿破下颌骨或上颌骨骨皮质、侵犯舌外肌、侵犯上颌窦、侵犯面部皮肤），可通过手术获得R0切除；结合中国人群数据，2025版将单纯侵犯翼内肌浅层、无颅底或颈内动脉侵犯的病灶归为T4a，此类患者可通过手术完整切除，预后优于传统T4b患者；T4b为肿瘤侵犯咀嚼肌间隙深部、翼板、颅底或包绕颈内动脉>180度，通常无法获得R0切除。N分期需结合HPV状态区分：HPV阴性口腔鳞癌的N分期为N0（无区域淋巴结转移）、N1（同侧单个转移淋巴结最大径≤3cm且无ECE）、N2a（同侧单个转移淋巴结最大径3~6cm且无ECE）、N2b（同侧多个转移淋巴结最大径≤6cm且无ECE）、N2c（双侧或对侧转移淋巴结最大径≤6cm且无ECE）、N3a（任意转移淋巴结最大径>6cm且无ECE）、N3b（任意转移淋巴结伴ECE阳性）；HPV阳性口腔鳞癌因预后较好，采用简化N分期：N1（同侧单个或多个转移淋巴结最大径≤6cm）、N2（双侧或对侧转移淋巴结最大径≤6cm）、N3（转移淋巴结最大径>6cm）。M分期为M0（无远处转移）、M1（存在远处转移）。针对cT1-2N0M0期早期口腔癌，治疗以单一局部根治性手段为主，在保证根治效果的前提下最大程度保留器官功能，患者整体5年生存率可达75%~90%。原发灶处理需根据病灶位置、浸润深度选择方案：I级推荐对于cT1期、DOI<5mm、表浅外生型的病灶（如舌缘、颊黏膜、唇红部的早期病灶），首选经口腔入路原发灶扩大切除术，术中保证各方向切缘≥5mm，并行切缘冰冻病理检查确认阴性，该术式创伤小、功能影响小，局部控制率可达90%以上；对于存在手术禁忌、或手术切除会造成严重功能缺损（如病灶累及软腭与硬腭交界区、术后腭咽闭合不全风险高）的患者，可选择根治性调强放疗（IMRT），原发灶剂量66~70Gy/33~35f，局部控制率与手术相当，5年生存率约85%，但需注意放疗晚期不良反应（口干、黏膜萎缩、放射性骨坏死）发生率约8%~12%，需与患者充分知情沟通。II级推荐对于cT2期、DOI5~10mm的病灶，若病灶距下颌骨>1cm、无骨膜侵犯证据，可选择经口机器人手术（TORS）或经口激光显微手术（TLM），经口机器人手术可提供放大三维视野，更精准地判断肿瘤浸润范围、保证切缘安全，同时减少对正常黏膜、肌肉的损伤，我国多中心数据显示TORS治疗cT1-2期口腔癌的局部控制率达92%，术后气管切开率仅11%，显著低于开放手术的38%，患者吞咽功能恢复时间平均缩短7天；若病灶距下颌骨<1cm、怀疑骨膜侵犯，需行下颌骨边缘性切除术保证深部切缘安全。III级推荐对于cT1期、DOI<3mm、拒绝手术或放疗的患者，可在严格筛选后行光动力治疗（PDT），但需密切随访，其局部控制率约80%，复发风险高于手术。术中需严格遵循切缘评估规范，若冰冻病理提示切缘阳性需即刻补切至阴性，对于术后石蜡病理提示切缘阳性（距肿瘤<1mm或切缘见肿瘤细胞）、无手术禁忌的患者，I级推荐优先行挽救性补切手术，而非直接放化疗，数据显示挽救手术的局部控制率可达80%，显著高于直接放化疗的50%。早期口腔癌的颈部处理需根据隐匿性淋巴结转移风险分层选择，避免过度治疗或治疗不足。现有数据显示，早期口腔癌的颈部隐匿转移率与DOI直接相关：DOI<3mm的cT1期患者隐匿转移率<5%，DOI3~5mm者隐匿转移率10%~15%，DOI5~10mm者隐匿转移率25%~35%，DOI>10mm者隐匿转移率>40%。基于此，I级推荐：对于DOI<3mm的cT1N0患者，颈部可予临床观察，无需常规行预防性颈清扫，避免手术造成肩功能障碍、颈部淋巴水肿等不良反应；对于DOI≥3mm的cT1-2N0患者，行同侧I-III区选择性颈淋巴清扫术，多中心随机对照研究证实，对该类患者行选择性颈清扫可将颈部复发率从23%降至8%，5年生存率提高12%；若病灶位于口腔中线区（如口底前部、舌系带旁）或累及双侧结构，需行双侧I-III区选择性颈清扫。II级推荐对于存在手术禁忌、不耐受颈清扫的患者，可行颈部预防性放疗（50Gy/25f），颈部控制率与选择性颈清扫相当，但晚期软组织纤维化不良反应略高。颈清扫手术中需常规保护副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌，不推荐对cN0患者行经典根治性颈清扫（切除上述三结构），避免造成长期肩下垂、颈部活动障碍、面部水肿等严重功能损伤，无生存获益。早期口腔癌的术后辅助治疗需根据病理危险因素分层：I级推荐，若术后病理无高危/中危因素（切缘≥5mm、无LVSI/PNI、无淋巴结转移、DOI<10mm、高/中分化），术后无需辅助治疗，定期随访即可；若术后存在单个中危因素（LVSI阳性、PNI阳性、DOI>10mm、低分化、近切缘2~5mm），或pN1期无ECE的患者，行术后辅助放疗，剂量60~66Gy/30~33f，靶区覆盖原发灶术区及相应颈淋巴引流区，可将局部复发率从18%降至7%。早期口腔癌患者术后不推荐常规行辅助化疗，目前无证据显示加用化疗可提高生存率，反而会增加恶心、呕吐、骨髓抑制、肾功能损伤等不良反应。针对cT3-4aN0-3M0期及可切除T4b期的局部晚期口腔癌，此类患者占初诊患者的50%左右，单纯手术5年生存率约40%，需采取以手术为主的综合治疗模式，合理应用新辅助治疗、术后辅助治疗，在提高R0切除率、降低复发风险的同时，尽可能保留器官功能。新辅助治疗的目的为缩小肿瘤范围、降低临床分期、提高R0切除率、清除循环微转移、降低远处转移风险，推荐分层选择：I级推荐，对于cT3N0-1期、无临床ECE证据、PD-L1CPS<1的患者，可直接行手术治疗，新辅助治疗获益不显著；对于cT4期、cN2-3期、临床怀疑ECE、PD-L1CPS≥1的患者，推荐行新辅助免疫治疗联合化疗，方案选择PD-1抑制剂（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等已获批头颈部鳞癌适应症的药物）联合顺铂+白蛋白结合型紫杉醇，21天为1周期，共行2~3周期，治疗结束后2~3周行影像学评估后手术；国内多中心III期随机对照研究数据显示，该方案的病理完全缓解率（pCR，即术后标本无残留活性肿瘤细胞）达32%，主要病理缓解率（MPR，即残留肿瘤细胞占比<10%）达58%，R0切除率从直接手术的72%提升至94%，2年无病生存率从52%提升至71%，且未增加手术伤口不愈合、组织瓣坏死等并发症发生率，是2025版指南的核心更新内容。II级推荐，对于顺铂不耐受患者（肾功能不全、听力下降≥2级、外周神经病变≥2级），可选择PD-1抑制剂联合卡铂+白蛋白结合型紫杉醇方案，或PD-1抑制剂单药新辅助治疗；HPV阳性局部晚期患者对新辅助治疗的反应率更高，pCR率可达45%，可适当降低化疗药物剂量，减少不良反应。III级推荐，对于肿瘤侵犯范围极广、直接手术R0切除难度极大的患者，可选择新辅助放化疗（术前放疗40~50Gy联合顺铂单药），但该方案会使术后组织瓣坏死、伤口感染的风险升高至20%左右，不作为常规推荐。需特别强调，新辅助治疗后的手术范围需按照治疗前的肿瘤边界确定，不能因肿瘤缩小而随意缩小切除范围，避免因残留散在肿瘤细胞导致切缘阳性、局部复发。局部晚期口腔癌的手术需遵循整块切除原则：原发灶切除需保证≥1cm的安全边界，若肿瘤侵犯下颌骨骨皮质需行下颌骨节段性切除，侵犯上颌骨则根据范围行上颌骨部分/次全/全切除，侵犯舌外肌需行相应范围的舌体切除，侵犯面部皮肤需一并切除受累皮肤组织；肿瘤切除后的组织缺损需行即刻游离组织瓣修复重建（根据缺损类型选择前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等），国内大中心数据显示，即刻游离组织瓣修复的成功率可达98%以上，患者术后的语音、吞咽功能恢复满意度较未修复患者提高60%以上，I级推荐所有存在较大组织缺损的患者行即刻功能重建，避免因术后遗留大面积缺损导致严重外形与功能损伤，降低生存质量。颈部处理方面，cN+患者需行改良根治性颈清扫（I-V区），若颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌未受肿瘤侵犯需常规保留，减少功能损伤；若转移淋巴结伴ECE并侵犯邻近结构，需一并切除受累组织，必要时行颈动脉切除+重建（术前需严格评估脑血管代偿功能）；cN0的T3-4期患者需行双侧I-IV区选择性颈清扫，此类患者隐匿性淋巴结转移率>40%。局部晚期口腔癌的术后辅助治疗需根据术后病理危险因素分层制定方案：术后病理危险因素分为高危因素（切缘阳性、淋巴结ECE阳性、pN2及以上淋巴结转移）和中危因素（LVSI阳性、PNI阳性、DOI>10mm、低分化、近切缘<5mm）。I级推荐：无高危、中危因素的患者术后定期随访即可，无需辅助治疗；仅存在中危因素、无高危因素的患者，行术后辅助调强放疗（60~66Gy/30~33f），靶区覆盖原发灶术区和高危颈淋巴引流区；存在切缘阳性或ECE阳性高危因素的患者，行术后同步放化疗，放疗剂量66~70Gy/33~35f，同步化疗采用顺铂单药（100mg/m²每3周1次，或40mg/m²每周1次），经典随机对照研究证实，术后同步放化疗较单纯放疗可将2年局部控制率提高18%，5年生存率提高13%；对于存在高危因素且PD-L1CPS≥1的患者，在同步放化疗结束后给予PD-1抑制剂辅助治疗1年，KEYNOTE-412及国内III期研究数据显示，联合PD-1抑制剂辅助治疗可将患者3年无病生存率从45%提升至62%，远处转移率从28%降至14%，3级以上免疫相关不良反应发生率<10%，安全性可控。II级推荐：顺铂不耐受患者的同步化疗可选择卡铂联合5-氟尿嘧啶方案，或联合西妥昔单抗治疗；对于术后切缘阳性但无法再次手术补切的患者，放疗时需对切缘阳性区域采用局部加量技术，总剂量达70Gy以上以提高局部控制率。III级推荐：pN3期患者在辅助放化疗联合免疫治疗结束后，可根据耐受情况追加2~3周期辅助化疗，但目前证据级别较低，需充分权衡获益与不良反应。对于不可切除的局部晚期口腔癌（肿瘤侵犯颅底、包绕颈内动脉>180°、侵犯颈椎、或存在无法重建的重要结构侵犯、或因严重基础疾病无法耐受手术），治疗以根治性器官保留为核心目标。I级推荐行调强放疗，原发灶及阳性淋巴结剂量70Gy/35f，高危淋巴引流区60Gy/30f，低危预防区50Gy/25f，同步予顺铂单药化疗联合PD-1抑制剂治疗，放疗结束后PD-1抑制剂巩固治疗1年；数据显示该方案的3年总生存率可达54%，较传统同步放化疗的35%提升19%，器官保留率达85%。II级推荐：顺铂不耐受患者同步可选择卡铂联合紫杉醇方案，或联合西妥昔单抗治疗；放疗结束后3个月评估提示肿瘤残留的患者，经MDT评估可行挽救性手术切除。III级推荐：ECOG评分≥2分、无法耐受联合治疗的患者，予姑息减症放疗，缓解疼痛、出血、张口困难等症状，提高生存质量。复发转移性口腔癌的整体预后较差，传统化疗时代的中位总生存期约10个月，随着免疫、靶向治疗的应用，目前中位总生存期已提升至14个月左右，治疗需根据复发部位、可切除性、患者身体状态、生物标志物表达分层制定。对于局部复发患者，I级推荐先行可切除性评估：若为孤立局部复发或颈部淋巴结孤立复发、无远处转移、可获得R0切除，优先选择挽救性手术治疗，术后根据既往放疗史、病理危险因素补充辅助治疗；挽救性手术患者的5年生存率可达35%~40%，显著高于非手术治疗的10%~15%；若患者既往无放疗史，术后需行同步放化疗联合PD-1抑制剂辅助治疗；若既往已接受过根治性放疗，术后切缘阴性可予PD-1抑制剂辅助治疗，切缘阳性或ECE阳性者可行术中放疗或组织间近距离放疗（单次剂量15~20Gy），避免再次外照射导致的下颌骨坏死、软组织坏死等严重并发症。II级推荐：对于不可切除的局部复发患者，若既往无放疗史，行同步放化疗联合PD-1抑制剂治疗；若既往已接受过放疗，经评估耐受可者行再程调强放疗（总剂量60Gy左右，优先选择质子重离子放疗以降低正常组织受量，严重不良反应发生率较普通IMRT降低50%，2年局部控制率达45%）联合PD-1抑制剂及化疗。III级推荐：复发范围广泛、ECOG评分≥2分的患者，予最佳支持治疗，包括止痛、局部换药、营养支持等，缓解症状。对于转移性口腔癌（初诊远处转移或治疗后出现远处转移），一线治疗需根据PD-L1表达、肿瘤负荷分层：I级推荐，PD-L1CPS≥1的患者，若肿瘤负荷低、症状不明显，优先选择PD-1抑制剂单药治疗，KEYNOTE-048研究最终分析显示，PD-1单药在CPS≥20的人群中中位总生存期达14.9个月，较传统EXTREME方案（顺铂+5-FU+西妥昔单抗）延长4.2个月，3级以上不良反应发生率仅11%；在CPS≥1的人群中中位总生存期达12.3个月，优于EXTREME方案的10.3个月；若肿瘤负荷大、症状明显、需快速缩瘤，选择PD-1抑制剂联合铂类+紫杉类/5-FU方案，中位总生存期达13.6个月，客观缓解率达50%。PD-L1CPS<1的患者推荐采用铂类联合5-FU/紫杉类+西妥昔单抗方案，中位总生存期约10.5个月；顺铂不耐受者可采用卡铂为基础的联合方案。II级推荐：HPV阳性的转移性患者PD-1抑制剂客观缓解率可达42%，即使CPS<1也可优先选择PD-1单药治疗；对于存在NTRK融合、MSI-H/dMMR的患者，无论PD-L1表达水平，可选择相应的靶向药物（拉罗替尼、恩曲替尼）或PD-1抑制剂单药治疗。III级推荐：HER2阳性（占口腔鳞癌3%左右）的患者可在化疗基础上联合抗HER2靶向治疗。二线及后线治疗方面，I级推荐ECOG0~1分的患者，若一线未接受免疫治疗则优先选择PD-1抑制剂单药；若一线已接受免疫治疗，可选择单药化疗（多西他赛、甲氨蝶呤、紫杉醇）或联合小分子抗血管生成药物（安罗替尼、阿帕替尼），国内II期研究显示，小分子抗血管生成药物单药后线治疗的客观缓解率约15%，中位无进展生存期3.5个月，可使患者获得生存获益。II级推荐：存在PIK3CA突变的患者可选择PI3K抑制剂联合紫杉醇方案，客观缓解率达28%，显著优于单药紫杉醇；合并骨转移的患者定期使用双膦酸盐或地舒单抗治疗，减少病理性骨折、骨痛等骨相关事件。III级推荐：符合入组条件的患者可参加临床研究，探索新型免疫治疗、ADC药物、肿瘤疫苗等方案。对于ECOG≥2分的患者，不推荐强烈抗肿瘤治疗，予最佳支持治疗，包括营养支持、疼痛管理、口腔护理、心理干预等，改善生存质量。治疗后的随访与全周期康复管理是降低复发风险、提高长期生存质量的重要环节，需覆盖患者治疗后的全生命周期。随访频率：治疗结束后前2年每3个月随访1次，约80%的复发发生于该时段；第3~5年每6个月随访1次；5年以后每年随访1次，需注意口腔癌患者治疗后每年发生第二原发癌的风险约2%~3%，长期随访可早期发现病变。随访内容：每次随访需完成口腔专科查体（原发灶及颈部淋巴结检查）、高危因素戒除依从性评估、营养状态与功能评估；每6个月行颈部增强MRI/CT检查，每年行胸部CT检查排查肺转移及第二原发肺癌；若患者出现持续不愈溃疡、局部疼痛、肿块、体重下降等可疑复发症状，随时行影像学检查，必要时活检明确诊断；不推荐常规行PET-CT随访，因假阳性率较高、卫生经济学价值低。康复管理需多学科协作开展：①功能康复：术后或放疗后1周即可开始早期功能训练，张口训练每日3次、每次15分钟，借助张口器或手法训练逐步增大张口度，需坚持至少2年，可使放疗后张口受限发生率从35%降至12%；吞咽功能训练包括冰刺激、球囊扩张、摄食训练，减少误吸性肺炎的发生；颈清扫术后患者早期开展肩部上举、外展训练，降低肩下垂、慢性肩痛的发生率；②不良反应防控：放疗后患者需保持口腔卫生，使用含氟牙膏刷牙、每日淡盐水漱口，避免进食辛辣刺激食物，放疗后3年内尽量避免拔牙，若必须拔牙需在围手术期使用抗生素、必要时联合高压氧治疗，降低放射性下颌骨坏死风险；口干患者可使用人工唾液或口服毛果芸香碱改善症状；③营养管理：所有患者需定期监测体重及血清白蛋白水平，保证每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg，避免治疗期间体重下降超过10%，存在进食困难的患者及时予口服营养补充或管饲营养支持；④心理干预：约30%的口腔癌患者治疗后存在焦虑、抑郁情绪，尤其是存在面部外形改变、功能障碍的患者，需常规开展心理筛查，必要时予心理疏导及药物干预；⑤病因干预：每次随访需反复强调永久戒烟、戒酒、戒