异常子宫出血诊疗中国专家共识（2026版）

异常子宫出血诊疗中国专家共识（2026版）异常子宫出血（AUB）的规范化诊疗，核心在于精准剥离结构性病变与非结构性病因，彻底摒弃“见血止血、盲目调经”的经验主义盲区。本共识旨在建立基于循证医学证据、可落地执行的标准化诊疗路径，为各级妇产科医师、全科医师及急诊科医师提供可直接对照执行的决策依据与操作规程。1.总则与核心定义AUB的诊疗长期受制于概念混用与分类模糊，统一术语体系是实现规范化诊疗的先决条件，直接决定后续检查的针对性与干预方案的精准度。异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）指育龄期非妊娠妇女，其月经的周期频率、规律性、经期长度或经量发生异常。共识采用国际妇产科联盟（FIGO）提出的“PALM-COEIN”分类系统，将病因分为结构性（PALM）与非结构性（COEIN）两大类。具体判定标准如下：周期频率异常：频繁（周期<21天），稀发（周期>35天），闭经（周期周期规律性异常：近1年内周期长度变异范围>7经期长度异常：经期>7天，或经期<经量异常：月失血量（MBL）>80mL诊断为月经过多（HMB），患者主观评估可使用PBAC（月经失血图）评分≥100分作为参考标准；经量<5在接诊主诉“阴道不规则出血”的患者时，首诊医师必须在15分钟内完成首要排查：必须排除妊娠相关出血（如异位妊娠、流产）及外阴、阴道、宫颈来源的出血。严禁在未明确出血来源前直接开具止血药或性激素类药物（掩盖真实病因，延误异位妊娠等急危重症的救治时机）→必须先进行妇科双合诊/窥阴器检查及尿/血β-hCG检测，明确为宫腔来源出血后再进入AUB诊疗流程。2.病因学诊断分类（PALM-COEIN）PALM-COEIN分类系统是制定干预策略的基石，结构性病因（PALM）依赖影像学与病理学确诊，非结构性病因（COEIN）需依赖全身内分泌及凝血系统评估，两者诊疗路径截然不同。2.1PALM类（结构性病变）此类病因可通过影像学检查或组织病理学检查明确诊断，是外科干预的主要靶向。子宫内膜息肉（P）：常表现为经间期出血（IMB）、同房后出血及HMB。经阴道超声（TVUS）可见宫腔内高回声团块。优先采用宫腔镜下息肉切除并送病理检查；若无宫腔镜条件，可实施诊断性刮宫，但盲刮漏诊率高达20%~30%。子宫腺肌症（A）：表现为进行性加重痛经合并HMB。TVUS提示子宫均匀性增大、肌层回声不均。病理诊断为金标准，但临床常依赖影像学确诊。子宫平滑肌瘤（L）：特别是黏膜下肌瘤（FIGO0型、1型、2型）是导致HMB的核心元凶。机制为肌瘤使子宫内膜表面积增大，并影响子宫收缩导致血管闭合障碍。恶变和不典型增生（M）：包括子宫内膜不典型增生（AH）及子宫内膜癌（EC）。长期无排卵（如多囊卵巢综合征PCOS）、肥胖（BMI≥282.2COEIN类（非结构性病变）此类病因无结构性异常，需通过病史追溯、实验室检验及排除法诊断。全身凝血相关疾病（C）：最易被漏诊。包括血管性血友病、血小板减少症、严重肝肾功能不全。对青春期AUB且伴HMB者，必须筛查凝血功能及血管性血友病因子（vWF）。排卵障碍（O）：最为常见。下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能异常导致无排卵，子宫内膜长期受单一雌激素刺激，缺乏孕激素拮抗，突破性出血。多见于青春期及围绝经期。子宫内膜病变（E）：子宫内膜局部血管异常或对性激素反应异常。医源性（I）：因使用甾体激素避孕药、宫内节育器（特别是含左炔诺孕酮IUS）、抗凝药物等引起。未分类（N）：如子宫动静脉畸形（AVM）、剖宫产瘢痕憩室（CSD）等。3.诊断路径与评估流程诊断路径的设计必须遵循“从无创到有创、从急症到缓症”的递进逻辑，任何侵入性操作前必须排除妊娠可能，以防止引发医疗纠纷及医源性损害。3.1初始评估（24小时内完成）首诊医师在患者就诊24小时内必须完成以下基础信息采集与物理检查，形成初步病因倾向：病史采集：详细记录月经史（周期、经期、经量变化）、生育史、用药史（特别是激素类及抗凝类药物）。需追溯近3个月经周期的具体表现，不能仅凭“月经不调”四字概括。体格检查：必须完成排除性查体。排除外阴、阴道、宫颈裂伤或息肉等病变。双合诊评估子宫大小、活动度及双侧附件区有无包块。若患者伴有急性盆腔压痛及发热，严禁直接诊断AUB并漏诊PID（盆腔炎性疾病）→优先排查感染指标并抗感染治疗，待感染控制后再行进一步宫腔操作。实验室检验：必查项目包括全血细胞计数（CBC）、凝血功能（PT、APTT、FIB）、铁代谢（血清铁蛋白）。排除妊娠项目（血β-hCG）为绝对前置条件。3.2影像学与辅助检查（72小时内完成）经阴道超声（TVUS）：是评估子宫及附件结构的首选一线检查。对于有性生活史者，优先采用TVUS；对于无性生活史者，严禁行阴道超声（破坏处女膜并引发伦理风险）→改为经直肠超声（TRUS）或经腹超声（需憋尿使膀胱充盈形成透声窗）。盐水灌注超声造影（SIS）：当普通TVUS发现宫腔内占位回声不明确时，优先采用SIS。通过向宫腔内注入无菌生理盐水10~15mL撑开子宫内膜，可清晰辨别息肉与黏膜下肌瘤的形态及基底宽度。性激素六项与甲状腺功能：针对疑似排卵障碍（O）型AUB，在月经周期的第2~4天抽血查FSH、LH、E2、PRL、T、PRL；若患者处于闭经状态或长期无月经，可任意时间抽血。必须同时筛查TSH以排除甲状腺功能异常导致的月经紊乱。3.3组织病理学评估（按需执行）对于以下三类极高危人群，必须将子宫内膜活检作为核心确诊手段：年龄>45年龄<45绝经后任何形式的子宫出血。优先选择宫腔镜直视下活检。传统盲视诊断性刮宫仅用于不具备宫腔镜设备的基层医院或急性大出血需紧急止血时。出问题怎么办：若活检病理提示子宫内膜不典型增生（AH），必须在2周内启动后续治疗评估，首选全子宫切除术或大剂量孕激素保守治疗；若活检提示为良性，但出血症状持续存在且药物控制无效，需在3个月内重复评估，严防漏诊早期微小病灶。4.急性重症AUB的分级响应与处置急性重症AUB的急诊处置决定了患者的生命安全与后续生育力保留，必须建立基于血流动力学指标与失血量的分级响应机制，杜绝因延误评估导致的不可逆休克。急性大量子宫出血若不及时阻断，将迅速经历：子宫内膜螺旋动脉持续无法闭合→短期内大量血液流失（Hb暴跌）→血容量急剧下降→组织灌注不足→失血性休克→多器官功能障碍综合征（MODS）。根据血流动力学与血红蛋白水平，将急性AUB分为三级响应。4.1Ⅰ级响应（红色预警：重度失血伴休克）判定标准：收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40m启动权限：由急诊科主治及以上医师与妇产科二线值班医师同步启动。处置原则：立即开放两条大静脉通道（首选肘正中静脉，使用16G或18G留置针），首小时输入晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格氏液）20mL/kg，30分钟内输完。同步完成血型鉴定与交叉配血，紧急申请悬浮红细胞输注，目标将Hb提升至70g药物干预：必须首选静脉给药以快速达到有效血药浓度。静脉滴注结合雌激素（CEE）25mg加入100mL0.9%氯化钠中，静脉滴注时间不少于15分钟，每4~6小时重复一次，连续使用不超过24~48小时。机制为高浓度雌激素可促进子宫内膜快速增生覆盖剥脱创面，并提升凝血因子活性。药物无效且生命体征仍不稳定时，必须紧急转入手术室，在麻醉下行宫腔球囊压迫或急诊宫腔镜下电凝止血；若为无生育要求且药物及宫腔操作失败者，直接行急诊全子宫切除术以挽救生命。4.2Ⅱ级响应（橙色预警：中度失血伴贫血）判定标准：生命体征稳定（收缩压≥90mm启动权限：妇产科主治医师。处置原则：建立一条静脉通道，补充晶体液与胶体液维持血容量。启动抗纤溶治疗：静脉滴注氨甲环酸（TXA）1g加入250mL生理盐水，滴注时间不少于30分钟，每8小时一次。机制为抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，阻断子宫内膜纤溶亢进引起的出血。严禁在患者存在血栓栓塞性疾病史（如DVT、PE）时使用TXA（加重血栓形成引发致命栓塞）→改用小剂量雌激素或孕激素止血方案。留观24小时，动态监测Hb变化及出血量，若Hb下降>204.3Ⅲ级响应（黄色预警：轻度出血或慢性进展）判定标准：生命体征完全平稳，Hb>90启动权限：首诊医师。处置原则：门诊口服药物治疗为主。首选氨甲环酸片1g口服q8h，连续使用5天；或口服复方短效避孕药（COC）1片q8h连服3天止血后，逐步减量为1片q12h维持3天，最终过渡到1片qd维持至21天周期结束。向患者明确交代用药期间可能出现的恶心、乳房胀痛等不良反应，并嘱1周后门诊复查血常规及妇科超声。5.非手术治疗与药物干预方案药物治疗是AUB的首选与基础干预手段，其核心机理在于通过调节HPO轴或直接作用于子宫内膜局部受体，实现内膜萎缩、内膜转化或血管闭合，必须根据患者的生育需求与病因分类精准选药。5.1排卵障碍型（AUB-O）的激素干预排卵障碍多见于青春期和围绝经期，子宫内膜长期受雌激素刺激缺乏孕激素保护，治疗核心是“缺什么补什么”。青春期AUB-O：首选大剂量孕激素止血。口服地屈孕酮10mgq8h，或微粒化黄体酮胶囊200mgq8h。血止后每3天减量1/3，直至维持量（如地屈孕酮10mgqd），持续用至停药前总量达14天以上，撤退性月经来潮。严禁在青春期患者首选含雌激素的COC止血（增加血栓风险及家长接受度低）→除非在孕激素治疗无效且排除禁忌症后方可谨慎使用低剂量COC。围绝经期AUB-O：因卵巢功能衰退，首选孕激素后半周期疗法。自月经周期第14天起，口服微粒化黄体酮200mgqn或地屈孕酮10mgbid，连用10~14天，连续3个周期。此方案不仅可转化内膜防恶变，还可规律周期。5.2结构性病变（PALM）的非手术管理对于轻中度症状或暂无手术指征的PALM类患者，可提供药物治疗以缓解症状或术前准备。子宫肌瘤及腺肌症（L/A）：首选左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。机制为宫内局部持续释放高浓度孕激素，直接使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜样变，使经量减少70%~95%。适用于子宫体积<12子宫肌瘤特异性药物：对于需要缩小肌瘤体积或控制贫血的围手术期患者，可使用促性腺激素释放激素拮抗剂（如亮丙瑞林微球3.75mg皮下注射，每月一次，连用3~6个月）。机制为抑制垂体分泌FSH及LH，使体内雌激素降至绝经水平，从而使肌瘤体积缩小30%~50%。但严禁连续使用超过6个月而不加用反向添加疗法（导致严重骨量丢失及绝经期综合征）→必须在使用第4个月起每日口服结合雌激素0.3mg+地屈孕酮5mg进行反向添加。5.3药物治疗中的安全监测与闭环管理所有使用性激素治疗的患者，必须建立严格的随访闭环（PDCA）：计划（P）：用药前评估患者VTE风险（Caprini评分）、肝肾功能、乳腺及宫颈筛查情况。执行（D）：根据不同年龄及病因制定标准化用药剂量与周期。检查（C）：用药后1个月、3个月必须复查血压、体重、肝功能及乳腺超声；记录出血日记（PBAC评分）。若用药3个月后PBAC评分下降不足30%，视为治疗失败。改进（A）：对药物治疗失败或出现不可耐受不良反应（如严重肝损、血栓形成）者，立即停药并启动多学科会诊（MDT），转入外科手术或介入治疗路径。6.手术治疗指征与操作规范手术干预必须基于明确的病理结构异常或药物治疗失败的指征，操作需在直视或影像引导下进行，严禁盲视破坏性操作以保障患者生育功能与远期生活质量。6.1宫腔镜手术（针对宫腔内结构性病变）宫腔镜是诊断和治疗宫腔内病变（P型息肉、L型黏膜下肌瘤0-2型、CSD瘢痕憩室）的金标准。术前准备：必须排除急性生殖道炎症。术前2~3小时阴道后穹隆放置米索前列醇200μg操作规范：优先采用生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力设定为80~100mmHg（低于平均动脉压，防止液体超负荷）。针对子宫内膜息肉，必须自息肉根蒂部完整切除，并深达功能层下基底层，防止复发。针对0型黏膜下肌瘤，使用电切环自瘤体表面向宫腔方向切片切除，严禁使用卵圆钳盲目钳夹旋转牵拉（极易撕裂子宫肌层大血管导致大出血及子宫穿孔）→必须在电切镜直视下逐层电凝切割。出问题怎么办：若术中突发血压急剧下降（膨宫液吸收导致稀释性低钠血症），必须立即停止手术，查血气分析及电解质。若血钠<1206.2子宫切除术与子宫内膜去除术针对无生育要求、药物治疗及保守手术失败、症状严重影响生活质量的患者，可考虑破坏性手术。子宫内膜去除术（EA）：适用于子宫<10全子宫切除术：作为AUB的最终治疗手段。途径优先级：优先选择阴式全子宫切除术（TVH）；若无阴道分娩史或盆腔粘连严重，选用腹腔镜全子宫切除术（TLH）；严禁在未全面评估盆底支持结构的情况下盲目选择腹腔镜，增加手术创伤及盆底功能障碍风险。6.3特殊人群手术方案分层青春期及未生育女性：严禁行子宫内膜去除术或子宫切除术。以保留生育功能为核心，仅行宫腔镜下病灶切除或活检，术后辅以药物长期管理。围绝经期女性：必须全面排查子宫内膜癌。若病理提示AH，优先建议全子宫+双附件切除术；若患者坚决要求保留子宫，须签署高危知情同意书后行大剂量孕激素治疗（如甲羟孕酮500mgqd），每3个月诊刮评估一次，连续不典型增生者必须手术干预。7.特殊人群与场景的分层管理不同生理阶段女性的AUB病因谱截然不同，绝不可用同一套方案覆盖所有人群，必须实施基于年龄、内分泌特征与生育需求的精准分层管理。7.1青春期AUB（10~19岁）病因特征：95%以上为AUB-O。因HPO轴尚未发育成熟，缺乏正反馈机制导致无排卵。其次需高度警惕AUB-C（凝血功能障碍），特别是血管性血友病（vWD）。评估动作：接诊时必须详细询问初潮后月经模式及是否有拔牙后或外伤后出血史。必查凝血因子VIII活性及vWF抗原。处置原则：若伴重度贫血，首选大剂量孕激素或COC止血。严禁在未排除血液系统疾病前常规行诊断性刮宫（不仅无法有效止血，且可能诱发严重感染及宫腔粘连）→若药物治疗无效，必须转入上级医院在血液科保驾护航下行宫腔操作。7.2育龄期AUB病因特征：PALM类病变（黏膜下肌瘤、息肉、腺肌症）为主，亦需排除妊娠相关疾病（如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病）。评估动作：首诊必查β-hCG及TVUS。若发现宫腔占位，需进一步明确位置及形态。处置原则：以保留和改善生育功能为首要目标。黏膜下肌瘤必须行宫腔镜电切，恢复正常宫腔形态；若为AUB-O且有备孕需求，优先使用克罗米芬或来曲唑促排卵治疗，解决无排卵根源；若无备孕需求，首选LNG-IUS长期管理，既可控制出血，又可提供高避孕有效性。7.3围绝经期及绝经后AUB病因特征：围绝经期以AUB-O及子宫内膜恶变（M）高发为主；绝经后任何形式的子宫出血必须首先视为子宫内膜癌预警信号，绝经后出血中约5%~10%为子宫内膜癌。评估动作：禁止单纯凭经验给予止血药或调经药（掩盖恶性疾病，延误手术时机）。必须先行TVUS评估子宫内膜厚度，绝经后内膜厚度>4处置原则：若病理良性，以孕激素后半周期疗法为主，严密随访。若发现子宫内膜息肉，需警惕息肉局灶恶变可能，必须完整切除并全部送病理。绝经后无症状但宫腔积液者，必须排除宫颈管狭窄及子宫内膜癌，必要时行分段诊刮。8.随访闭环与质量管理AUB治疗的终点不是止血成功，而是长期月经周期稳定与并发症的持续控制，必须建立基于PDCA循环的长期随访与质量追踪机制，杜绝“治后不管、复发再治”的被动医疗模式。8.1随访计划与随访指标各级医疗机构对AUB患者实施分层随访管理：计划与执行：首诊医师负责建立随访档案。药物治疗者在1个月、3个月、6个月进行复查，复查内容包括：PBAC评分变化（评估疗效）、Hb水平（评估贫血纠正情况）、超声测量子宫内膜厚度（评估药物对内膜的转化效果）。放置LNG-IUS者，首年每6个月复查超声以确认环位正常。检查与验证：若患者在接受3个月标准方案药物治疗后，PBAC评分下降<308.2闭环管理与持续改进机制各科室主任每月抽取10%的AUB病例进行质量质控，重点核查以下三项：指南依从性：是否在未查β-hCG及凝血功能前盲目使用激素；绝经后出血患者是否首选宫腔镜活检。安全性指标：急性失血性休克患者的确诊至静脉给药时间是否≤15疗效指标：随访期内Hb是否在1个月内恢复至>110g/对质控发现的不合理处方及不规范操作，必须在科室内进行通报与复盘，制定整改措施并追踪落实情况，形成完整的医疗质量持续改进闭环，确保共识规范真正落地为可量化、可追溯的临床实践。附录1：AUB急性出血快速评估与处置检查表本表供急诊科及妇产