2026年医院病案首页填写规范测试题（附答案）

2026年医院病案首页填写规范测试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分）1.患者因“间断胸闷痛3天，加重4小时”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，住院期间行冠脉造影提示前降支近段95%狭窄，植入药物洗脱支架1枚，术后第3天患者因活动后突发呼吸困难、咯血，经CTPA确诊为急性肺栓塞，经抗凝治疗后好转出院。该病案首页主要诊断应当选择（）A.急性ST段抬高型心肌梗死B.冠状动脉粥样硬化性心脏病C.急性肺栓塞D.冠状动脉狭窄2.根据2026年版病案首页填写规范要求，住院患者入院病情为“4”的判定标准是（）A.入院时明确存在，与本次诊疗直接相关B.入院时已存在，为既往慢性疾病，本次住院未针对治疗C.入院时临床未发现，为住院期间新发生的疾病/并发症D.入院时疑似诊断，住院后排除的诊断3.患者因“车祸致右胫腓骨开放性骨折2小时”入院，急诊行清创+骨折复位外固定术，术后第5天出现手术部位表浅切口感染，经换药、抗感染治疗后愈合出院。首页中手术切口愈合等级应当填报为（）A.Ⅰ/甲B.Ⅱ/乙C.Ⅲ/丙D.Ⅲ/乙4.下列关于病案首页“新生儿出生体重”“新生儿入院体重”填写要求，表述正确的是（）A.所有住院患儿均需填写出生体重，出生体重为患儿出生后1小时内首次称重的重量，精确到10gB.仅出生28天内的新生儿需填写两项体重，出生体重为患儿出生后1小时内首次称重重量，入院体重为入院时称重重量，均精确到10gC.新生儿出生体重仅适用于在本院出生的新生儿，外院转入的新生儿无需填写出生体重D.新生儿入院体重为患儿出生后第3天的称重重量，精确到50g5.患者住院期间先后行3次手术，分别为入院当日行“腹腔镜下胆囊切除术”、术后第7天因腹腔出血行“腹腔镜下腹腔血肿清除术”、术后第12天因切口疝行“切口疝修补术”，首页手术操作填写顺序正确的是（）A.腹腔镜下胆囊切除术→腹腔镜下腹腔血肿清除术→切口疝修补术B.腹腔镜下腹腔血肿清除术→腹腔镜下胆囊切除术→切口疝修补术C.切口疝修补术→腹腔镜下腹腔血肿清除术→腹腔镜下胆囊切除术D.腹腔镜下胆囊切除术→切口疝修补术→腹腔镜下腹腔血肿清除术6.病案首页中“离院方式”为“2.医嘱转院”的判定标准是（）A.患者因病情需要，经接诊医疗机构评估同意后，开具转院医嘱，转至其他医疗机构继续诊疗，需留存接诊医疗机构的接收凭证B.患者因个人原因要求转至其他医疗机构治疗，经医师劝阻无效后签字离院C.患者因医保报销需要，自动转至下级医疗机构康复治疗D.患者病情危重，家属放弃治疗，联系其他医疗机构接回7.下列关于病理诊断填写要求，表述错误的是（）A.病理诊断应当填写病理报告出具的最终诊断，不得填写“待病理”“疑癌”等不确定表述B.同一次住院期间多次行病理检查的，应当填写与主要诊断相关的最高级别病理诊断C.术中冰冻病理结果与术后石蜡病理结果不一致的，应当填写术中冰冻病理诊断D.肿瘤患者的病理诊断应当明确病理分型、分化程度，如“肺腺癌，中分化”8.患者为65岁退休公务员，因“脑梗死恢复期”入院康复治疗，住院期间共发生住院费用18620元，其中医保统筹基金支付13240元，个人账户支付2180元，个人现金支付3200元。首页中“个人负担金额”应当填报为（）A.5380元B.3200元C.2180元D.18620元9.根据2026年版病案首页质控要求，主要诊断编码正确率的合格标准为（）A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%10.患者因“2型糖尿病10年，加重伴头晕1周”入院，入院后完善检查诊断为2型糖尿病伴周围神经病变、2型糖尿病肾病Ⅲ期、原发性高血压3级（很高危）、高脂血症，住院期间予降糖、降压、调脂、营养神经治疗后好转出院。该病案首页主要诊断应当选择（）A.2型糖尿病B.2型糖尿病伴周围神经病变C.2型糖尿病肾病Ⅲ期D.原发性高血压3级（很高危）11.病案首页中“住院天数”的计算方式正确的是（）A.入院日与出院日合并计算1天B.入院日计算1天，出院日不计算C.入院日不计算，出院日计算1天D.按实际在院过夜天数计算，不足24小时按1天计算12.下列关于肿瘤患者主要诊断选择原则，表述正确的是（）A.本次住院针对肿瘤并发症进行治疗的，选择并发症为主要诊断，肿瘤为其他诊断B.本次住院仅为行肿瘤化疗的，选择原发肿瘤为主要诊断C.本次住院针对肿瘤转移灶行手术治疗，原发肿瘤未治疗的，选择原发肿瘤为主要诊断D.肿瘤患者住院期间死亡的，无论死亡原因是否为肿瘤，均选择原发肿瘤为主要诊断13.患者住院期间行“全身麻醉下经腹直肠癌根治术（Dixon术）”，同时行“回肠末端预防性造口术”，手术操作编码应当优先选择下列哪项对应的编码（）A.回肠造口术B.直肠癌根治术C.全身麻醉D.腹腔引流术14.病案首页中“药物过敏史”填写要求表述正确的是（）A.仅需填写患者本次住院期间发生的药物过敏情况B.需填写患者既往所有明确的药物过敏史，具体到药物通用名，不得填写“过敏体质”“多种药物过敏”等模糊表述C.患者对青霉素皮试阳性但从未发生过敏反应的，无需填写D.患者对食物过敏的情况应当填写在药物过敏史栏目中15.下列哪种情况下，病案首页“抢救次数”应当填报为2次（）A.患者住院期间突发心跳骤停，经30分钟心肺复苏成功，当日下午再次发作室颤，经电除颤等抢救措施后成功，两次抢救为连续过程B.患者住院期间突发呼吸衰竭，予气管插管、呼吸机辅助通气等抢救后生命体征平稳，间隔24小时后患者再次出现感染性休克，予补液、血管活性药物等抢救后生命体征平稳C.患者慢性心力衰竭急性加重，持续予利尿、扩血管治疗3天，期间生命体征持续不稳定D.患者入院时即为昏迷状态，经急诊抢救后收入ICU持续生命支持16.患者为35岁女性，因“停经40周，下腹阵痛6小时”入院，入院后顺产1活男婴，体重3400g，产时因胎盘滞留行手取胎盘术，产后出血300ml，恢复良好出院。该病案首页“产科并发症”栏目应当填写（）A.产后出血B.胎盘滞留C.足月顺产D.无产科并发症17.根据2026年版病案首页填写规范，中医医疗机构病案首页中“中医证候诊断”的编码应当采用（）A.ICD-10编码B.ICD-9-CM-3编码C.中医病证分类与代码（GB/T15657-2021）D.医疗机构自行编制的证候编码18.患者因“酒精性肝硬化失代偿期”入院，住院期间出现肝性脑病Ⅱ期、食管胃底静脉曲张破裂出血，经止血、降血氨、保肝等治疗后，患者因多器官功能衰竭死亡。该病案首页主要诊断应当选择（）A.酒精性肝硬化失代偿期B.肝性脑病Ⅱ期C.食管胃底静脉曲张破裂出血D.多器官功能衰竭19.病案首页中“实际开放床位数”是指（）A.医疗机构编制床位数B.医疗机构实际用于收治住院患者的固定床位数，不含临时加床、监护室固定床位C.医疗机构期末实际展开的、可供住院患者使用的固定床位数，包含正规编制床位、因科室调整实际开放的固定床位，不含临时加床、抢救室临时观察床位D.医疗机构当年平均每日收治患者占用的床位数20.下列关于其他诊断填写顺序的要求，表述正确的是（）A.按疾病诊断的ICD-10编码从小到大顺序填写B.按疾病严重程度从重到轻顺序填写，先填写本次住院期间治疗、影响住院天数或医疗费用的并发症/合并症，再填写既往慢性疾病C.按疾病发现时间从早到晚顺序填写D.按患者既往提供的疾病史顺序填写二、多项选择题（共15题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列关于病案首页主要诊断选择的基本原则，表述正确的有（）A.主要诊断应当是患者本次住院的主要原因，是导致本次住院诊疗资源消耗最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病或健康问题B.病因诊断能包括疾病临床表现的，应当选择病因诊断为主要诊断，不得以症状、体征作为主要诊断C.患者住院期间发生的医疗不良事件，不得作为主要诊断填写D.疾病的晚期效应（后遗症）就医时，若本次住院针对晚期效应进行治疗，应当选择晚期效应的临床表现为主要诊断，病因作为其他诊断E.当患者存在两个及以上独立诊断，且均符合主要诊断判定标准时，可由编码员根据编码习惯自行选择2.下列情形中，病案首页“入院病情”应当判定为“3”（住院期间新发生）的有（）A.患者入院后第4天出现院内获得性肺炎，经抗感染治疗好转B.患者因急性阑尾炎入院，入院查体时发现患者既往存在先天性髋关节发育不良，本次住院未予治疗C.患者行胆囊切除术后第3天出现胆瘘，再次行腹腔引流术D.患者入院时即存在2型糖尿病病史10年，住院期间予降糖治疗E.患者因脑梗死入院，住院第5天发生急性应激性溃疡伴出血3.下列关于手术切口分类的判定，表述正确的有（）A.Ⅰ类切口是指无菌切口，指手术部位无炎症、无损伤，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等与外界相通的器官，如甲状腺切除术、乳腺良性肿物切除术B.Ⅱ类切口是指可能污染切口，指手术进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道但无明显污染，或手术部位存在皮肤黏膜破损、新缝合的切口再度切开的情况C.Ⅲ类切口是指污染切口，指新鲜开放性创伤手术、手术进入急性炎症但未化脓区域、胃肠道内容物有明显溢出污染、术中无菌技术有明显缺陷的手术D.闭合性骨折切开复位内固定术属于Ⅱ类切口E.化脓性阑尾炎行阑尾切除术属于Ⅲ类切口4.病案首页中需要由临床医师填写的栏目包括（）A.主要诊断、其他诊断B.手术及操作名称、手术日期、术者C.入院病情、离院方式D.疾病诊断编码、手术操作编码E.病理诊断、损伤中毒外部原因5.下列关于病案首页中“呼吸机使用时间”填写要求，表述正确的有（）A.指患者住院期间持续使用有创呼吸机的累计时间，单位为小时B.包含无创呼吸机辅助通气的时间C.患者术中麻醉期间使用呼吸机的时间无需计入D.患者间断使用呼吸机的，应当累加计算实际使用时长E.仅统计ICU内使用呼吸机的时间，普通病房使用时间不计入6.肿瘤患者病案首页填写中，下列说法正确的有（）A.本次住院为明确肿瘤诊断行穿刺活检的，选择肿瘤作为主要诊断B.肿瘤患者住院期间行抗肿瘤治疗的同时，针对肿瘤相关并发症如疼痛、营养不良进行治疗的，仍选择肿瘤为主要诊断C.继发恶性肿瘤患者本次住院针对继发灶进行治疗，原发灶已切除且无需治疗的，选择继发恶性肿瘤为主要诊断D.妊娠合并恶性肿瘤的患者，本次住院针对恶性肿瘤进行治疗的，选择恶性肿瘤为主要诊断，妊娠作为其他诊断E.肿瘤患者因化疗后严重骨髓抑制入院治疗的，选择化疗后骨髓抑制为主要诊断，肿瘤作为其他诊断7.下列属于病案首页填写质量缺陷，判定为乙级病案的情形有（）A.主要诊断选择错误B.手术操作名称填写不完整，未注明手术入路、术式C.漏填1项与诊疗相关的其他诊断D.出院诊断与病理诊断不符且无合理解释E.患者身份证号填写错误，已及时更正8.关于病案首页中“损伤中毒外部原因”填写要求，表述正确的有（）A.需明确填写损伤/中毒的具体原因、发生场所、意图，不得仅填写“意外受伤”“车祸”等模糊表述B.患者因在家中洗澡时滑倒致股骨颈骨折，外部原因应当填写“在家中浴室滑倒跌倒”C.患者因自杀服用有机磷农药中毒入院，外部原因应当填写“有机磷农药中毒”，无需注明自杀意图D.患者因工作时被机器绞伤手指，外部原因应当注明发生场所为工业场所、意图为意外事故E.患者既往1年发生的外伤导致的陈旧性骨折入院治疗，无需填写损伤中毒外部原因9.下列离院方式与对应判定标准匹配正确的有（）A.医嘱离院：患者病情好转/治愈，达到出院标准，医师开具出院医嘱后离院B.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：患者病情稳定，经医师评估后转至基层医疗机构进行康复、随访治疗C.非医嘱离院：患者病情未达到出院标准，因个人原因要求离院，经医师告知风险后签字自动出院D.死亡：患者住院期间因各种原因导致的死亡，包含入院时已死亡、办理住院手续后立即宣告死亡的病例E.其他：包含患者因转院途中死亡、擅自离院超过72小时未归等特殊情形10.病案首页中“输血相关信息”填写要求正确的有（）A.需填写患者本次住院期间输注的所有血液成分，包含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等B.需填写输注血液成分的具体数量，红细胞以“单位”为单位，血浆以“毫升”为单位C.住院期间未输血的患者，无需填写输血相关栏目，直接空项D.患者因自体血回输的，无需填写在输血栏目中E.输血反应发生情况需如实填写，包含过敏反应、溶血反应、发热反应等11.下列关于老年患者病案首页填写要求，表述正确的有（）A.65岁及以上老年患者需填写“老年综合征罹患情况”，包含跌倒、痴呆、压疮、营养不良、尿失禁等项目C.老年患者住院期间发生跌倒导致骨折的，应当将跌倒列为其他诊断，并注明损伤外部原因D.老年患者的多重用药情况无需在病案首页中体现E.老年患者认知功能评估结果为重度认知障碍的，应当在首页相关栏目如实勾选12.下列关于病案首页签名要求，表述正确的有（）A.首页中所有签名栏目应当由对应资质的人员手写签名，不得代签、漏签B.进修医师、实习医师填写的病案首页，应当由经治的执业医师审核签名后方可生效C.编码员签名应当由取得病案编码资质的人员签署，未取得资质人员不得独立编码签名D.首页可以采用电子签名，电子签名应当符合《电子签名法》相关要求，与手写签名具有同等法律效力E.科主任无需对每份病案首页审核签名，仅需对死亡、疑难病例首页签名13.下列关于DRG/DIP付费下地病案首页填写要求，表述正确的有（）A.主要诊断及手术操作选择应当严格遵循国家医保局发布的医保版编码规则，不得为了获取更高付费标准随意调整诊断顺序B.所有影响DRG/DIP分组的并发症、合并症应当如实填写，不得漏填、夸大C.对资源消耗影响较大的特殊药品、特殊耗材使用情况应当在首页对应栏目如实填报D.为提高分组权重，可将与本次住院无关的既往慢性疾病填入其他诊断E.住院期间实施的所有手术操作都应当按优先级填写，包含诊断性操作、治疗性操作14.下列属于病案首页数据逻辑校验规则的有（）A.患者出生年月与身份证号中出生日期信息必须一致B.手术患者的手术日期应当在入院日期与出院日期之间C.离院方式为死亡的患者，其出院情况应当填写“死亡”，且抢救记录、死亡记录信息应当匹配D.男性患者首页不得出现女性生殖系统相关疾病诊断、产科相关诊断E.住院费用各分项金额之和应当与总费用金额一致，误差不得超过1元15.患者因“高处坠落致多发伤”入院，住院期间行“脾破裂切除术”“股骨骨折切开复位内固定术”“胸腔闭式引流术”，下列首页填写正确的有（）A.主要诊断选择“创伤性脾破裂”B.损伤中毒外部原因填写“在建筑工地从3米高处意外坠落”C.手术操作依次填写“脾切除术”“股骨骨折切开复位内固定术”“胸腔闭式引流术”D.入院病情中“多发肋骨骨折伴血气胸”判定为“1（入院时存在）”E.切口愈合等级填报为“Ⅱ/甲”三、判断题（共15题，每题1分）1.患者本次住院仅为门诊常规检查后入院行健康体检，无异常发现的，主要诊断应当填写“健康查体”。（）2.病案首页中患者的现住址应当填写户籍所在地地址，不得填写现居住地址。（）3.患者入院后24小时内死亡的，无需填写病案首页，仅需填写死亡医学证明。（）4.手术操作名称应当包含手术部位、手术入路、术式、疾病性质、特殊器械使用等要素，不得仅填写“探查术”“切除术”等笼统表述。（）5.患者既往有高血压病史10年，本次住院期间未予降压药物调整，也无高血压相关并发症发生，该诊断无需填入其他诊断。（）6.住院期间患者因药物不良反应导致肝功能异常，经保肝治疗后好转，该药物不良反应应当填入其他诊断，入院病情判定为“3”。（）7.新生儿病案首页中“出生孕周”应当精确到周，不足37周的需注明具体孕周，足月新生儿无需填写。（）8.病案首页的填写应当在患者出院后72小时内完成，编码员应当在出院后7个工作日内完成编码质控。（）9.患者因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后出现切口脂肪液化，经换药后愈合，切口愈合等级应当填写为“Ⅲ/乙”。（）10.中医病案首页中应当同时填写西医诊断和中医病证诊断，中西医诊断编码分别对应ICD-10和中医病证分类代码。（）11.患者住院期间输注人血白蛋白的，无需在输血相关栏目中填报。（）12.主要诊断为“脑梗死”时，应当同时注明梗死部位、梗死范围、是否为出血性梗死等信息，不得仅笼统填写“脑梗死”。（）13.患者自动出院的，离院方式填报为“非医嘱离院”，出院情况应当填写“未愈”。（）14.病案首页数据上传至省级病案质控平台前，医疗机构应当完成院内三级质控，确保数据准确率达到100%。（）15.当患者出院诊断与入院诊断不一致时，出院诊断应当按最终确诊诊断填写，入院诊断无需在首页中体现。（）四、案例分析题（共2题，每题20分）1.患者基本信息：男性，52岁，有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍降糖，血糖控制欠佳。因“车祸致左大腿肿痛、畸形、活动受限2小时”急诊入院。入院查体：左大腿中段肿胀畸形，可触及骨擦感，局部皮肤有长约2cm的开放性伤口，渗血；头颅CT未见异常，胸片提示左侧第3-5肋骨骨折，无血气胸；左股骨X线提示左股骨中段粉碎性骨折。入院后急诊行“左股骨开放性骨折清创+切开复位髓内钉内固定术”，术前30分钟予头孢呋辛预防感染，术后予降糖、抗凝、预防感染、消肿等治疗。术后第5天患者出现手术部位红肿、渗液，体温最高38.9℃，查血常规提示白细胞13.6×10^9/L，中性粒细胞占比89%，分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染，诊断为手术部位深部切口感染，予升级抗生素、切口换药、置管冲洗引流治疗12天，感染控制后好转出院。住院总天数21天，期间因血糖控制不佳调整为胰岛素泵降糖治疗，患者既往高血压病史5年，口服氨氯地平降压，住院期间维持原降压方案，血压控制平稳。请结合2026年版病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该病例的主要诊断是什么？请说明选择依据。（2）该病例需要填写的其他诊断有哪些？按优先级排序。（3）该病例的手术操作有哪些？按优先级排序。（4）该病例的手术切口分类及愈合等级是什么？请说明判定依据。（5）各诊断对应的入院病情分别是什么？2.患者基本信息：女性，68岁，因“间断上腹痛1个月，加重伴黑便3天”入院。入院后完善胃镜检查提示胃窦部溃疡型肿物，大小约3.5cm×2.8cm，病理活检提示胃中分化腺癌，胸腹部CT未见远处转移，临床分期为T3N1M0（ⅡA期）。完善术前检查无手术禁忌，入院后第5天行“腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除+D2淋巴结清扫）”，手术过程顺利，术后予禁食水、抑酸、营养支持、抗感染等治疗。术后第3天患者突发胸闷、呼吸困难，伴胸痛、低氧血症，D-二聚体显著升高，CTPA提示右下肺动脉栓塞，予低分子肝素抗凝、吸氧等治疗后症状逐渐缓解，病理回报为胃中分化腺癌，侵及浆膜下层，送检淋巴结2/15见癌转移。术后第10天患者出现切口脂肪液化，经换药后切口愈合，住院22天好转出院。患者既往有2型糖尿病病史12年，皮下注射胰岛素降糖，住院期间调整胰岛素用量控制血糖；有冠心病病史5年，曾于2年前行冠脉支架植入术，术后口服阿司匹林、氯吡格雷，住院期间调整为低分子肝素桥接治疗后恢复原抗血小板方案。请结合2026年版病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该病例的主要诊断是什么？请说明选择依据。（2）该病例的其他诊断有哪些？按优先级排序。（3）该病例的手术操作排序及切口愈合等级判定是什么？（4）请逐一说明各诊断的入院病情判定结果及理由。（5）该病例首页填写中需要重点关注的质控要点有哪些？参考答案一、单项选择题1.A2.C3.D4.B5.A6.A7.C8.A9.B10.B11.B12.A13.B14.B15.B16.B17.C18.C19.C20.B二、多项选择题1.ABD2.ACE3.ABCE4.ABCE5.ACD6.ABCE7.BC8.ABD9.ABCD10.ABE11.ACE12.ABCD13.ABCE14.ABCDE15.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√11.√12.√13.√14.×15.×四、案例分析题第1题参考答案（1）主要诊断：左股骨中段开放性粉碎性骨折。选择依据：患者本次入院的直接原因是车祸导致的左股骨开放性骨折，本次住院的核心诊疗资源（急诊手术、术后抗感染治疗等）主要围绕该疾病开展，是对患者健康危害最大、导致住院时间最长的核心疾病；虽住院期间发生手术部位感染，但该感染为术后并发症，核心入院病因及主要诊疗内容围绕骨折开展，故选择左股骨开放性粉碎性骨折为主要诊断。（2）其他诊断按优先级排序：①手术后切口深部感染（金黄色葡萄球菌）；②2型糖尿病；③左侧多发肋骨骨折（第3-5肋）；④原发性高血压；⑤2型糖尿病血糖控制不佳。排序依据：按并发症/合并症对本次住院资源消耗的影响程度，术后感染导致住院时间延长、抗生素升级及引流操作，资源消耗最高，优先填写；其后依次为本次住院干预的慢性基础病、入院时合并的创伤、未调整治疗方案的基础病。（3）手术操作按优先级排序：①左股骨开放性骨折清创+切开复位髓内钉内固定术；②手术部位切口置管冲洗引流术。排序依据：按手术操作的优先级，与主要诊断相关的根治性治疗手术为一级手术，优先填写；针对术后并发症的治疗性操作优先级低于核心治疗手术。（4）切口分类为Ⅲ类切口，愈合等级为乙级。判定依据：患者为开放性骨折手术，伤口存在新鲜污染，符合Ⅲ类切口判定标准；术后发生手术部位深部切口感染，经抗感染、引流处理后愈合，未出现切口化脓需切开引流的丙级愈合情况，故判定为Ⅲ/乙。（5）各诊断入院病情判定：①左股骨中段开放性粉碎性骨折：1（入院时明确存在，为入院直接原因）；②手术后切口深部感染：3（住院期间术后新发生的并发症）；③2型糖尿病：2（入院