26种急性心衰常用药物

26种急性心衰常用药物临床应用精要分型·利尿·强心·安全临床用药指南2026年10月课程导览01分型定策临床分型与治疗决策框架02利尿扩管容量管理与血管扩张药物03强心升压正性肌力药与血管收缩药04新药安全新型药物进展与用药安全分型定策先分型，再用药湿干冷暖定方向，药物选择有章法01急性心衰：急危重症的疾病负担急性心衰指心衰症状体征在短时间内迅速恶化，需立即紧急医疗干预。住院占比16%—18%占心血管病住院患者住院病死率4%—10%住院期间病死风险1年病死率20%—30%确诊后一年内远期病死率30%/60%3年病死率30%／5年病死率60%新发急性心衰首次出现的心衰急性发作症状体征在短时间内迅速恶化慢性心衰急性失代偿临床更为多见，占比高达

70%需立即紧急医疗干预湿干冷暖四型决定用药方向分型是急性心衰个体化治疗的核心依据分型临床特征治疗核心依据湿暖型淤血且灌注良好利尿剂为主湿·暖湿冷型淤血且低灌注利尿联合正性肌力药湿·冷干暖型无淤血且灌注良好调整口服药物干·暖干冷型无淤血且低灌注扩容联合正性肌力药干·冷依据肺与体循环淤血状态（湿、干）和外周组织灌注情况（暖、冷）划分依据肺与体循环淤血状态（湿、干）和外周组织灌注情况（暖、冷）划分，分型直接决定利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药的使用指征全程管理：三阶段的治疗目标三阶段治疗目标急性期·住院期间快速稳定，缓解充血快速稳定血流动力学缓解充血症状目标：指南指导治疗方案的维持和优化易损期·出院前至出院后3个月关键过渡阶段逐步优化药物治疗方案的过渡期承上启下的治疗优化窗口期慢性期·出院3个月后长期维护长期维持心功能降低死亡率及再住院率出院后的长期随访管理阶段尽早启动出院前后早期随访时启动并优化规范药物治疗随访方案2026急诊指南提出，出院后第1、2、3、6周主动随访可降低180天死亡或再入院风险34%26种常用药物六大类总览分类代表药物利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼、氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯、氨蝶啶血管扩张剂硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠、乌拉地尔、重组人脑利钠肽正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、奥普力农、左西孟旦、洋地黄类血管收缩药去甲肾上腺素、肾上腺素血管加压素拮抗剂托伐普坦其他辅助与新型用药吗啡、低分子肝素、普通肝素、维立西呱利尿扩管减轻负荷是基石利尿排钠减容量，扩管降压卸负荷02利尿剂：容量管理基石有液体潴留证据者均应及早使用监测电解质（防低钾、低钠）、肾功能与血压，避免过度利尿容量管理的基石：有液体潴留证据者均应及早使用利尿剂推荐与原则有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂

Ⅰ类，B级首选静脉襻利尿剂，及早应用，迅速减轻肺水肿和全身水肿剂量与评估未用过利尿剂者：先静脉注射呋塞米

20—40mg长期口服襻利尿剂者：初始静脉剂量应加倍反应良好标准：2小时尿钠高于

50—70mmol/L，或6小时尿量高于

100—150ml/h襻利尿剂三剑客对比药物起效与特点首剂关键注意呋塞米静注起效快

5—10分钟，容量过载首选20—40mg监测血钾，痛风患者慎用托拉塞米作用强于呋塞米，半衰期

6—8小时10—20mg严重肝肾功能不全调整剂量布美他尼效价约为呋塞米

40倍，口服利用度高1—2mg电解质紊乱风险高，避免肾毒性药联用保钾与噻嗪类利尿剂螺内酯：保钾利尿剂，常与呋塞米联用抵消低钾风险，口服

12.5—40mg

每日急性期谨慎使用肾功能不全或高钾血症禁用螺内酯安全边界急性期急性期早期，特别是低血压或急性肾损伤风险者，应谨慎使用，待血流动力学稳定后加入肾功能不全肾功能不全（肌酐清除率低于

每分钟30毫升）禁用高钾血症高钾血症者禁用氨苯蝶啶保钾保钾利尿剂，作用弱于螺内酯，避免与ACEI或ARB联用加重高钾氢氯噻嗪噻嗪类噻嗪类，25mg

每日1—2次，用于襻利尿剂联合增效美托拉宗噻嗪类噻嗪类，2.5—10mg

每日联合目的协同不同机制协同排钠，减少电解质紊乱利尿剂抵抗识别与处理序号处理策略具体措施1增加剂量或换药增加襻利尿剂剂量，或更换另一种襻利尿剂2改变给药方式持续静脉输注，或多推注后持续滴注3联合用药加用噻嗪类或血管加压素受体拮抗剂4改善肾血流小剂量多巴胺或重组人利钠肽5纠正诱因低血压、低氧、酸中毒、低蛋白、感染6超滤治疗药物利尿效果不佳者行机械脱水呋塞米每日静脉剂量≥80mg为主判断≥80mg剂量阈值尿量参考0.5—1.0mL/kg尿量仍低于此范围滤过钠排泄分数<0.2%参考指标尿钠浓度<50mmol/L尿钠/尿钾比率<1.0血管扩张剂：收缩压定门槛血压是决定能否用药的关键指标收缩压是血管扩张剂的核心用药门槛血压水平→用药决策高于110mmHg适用，尤其高血压急症所致90—110mmHg谨慎使用低于90mmHg或伴症状性低血压禁忌使用慎用人群合并重度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者作用与代表药物作用减轻心脏前、后负荷，缓解肺淤血和呼吸困难代表药物硝酸酯类硝普钠乌拉地尔重组人脑利钠肽硝酸酯类与硝普钠硝酸甘油3项主要扩张静脉减轻前负荷舌下含服

0.5mg每5分钟可重复，最多3次静脉泵入起始

5—10μg/min收缩压低于90mmHg停用禁用于青光眼、严重低血压，避免与西地那非联用硝酸异山梨酯3项静脉泵入起始

1—2mg/h最大5—10mg/h适应人群合并高血压、冠心病缺血、明显二尖瓣反流者持续48小时

以上易耐药建议间歇给药，避免突然停药硝普钠4项同时扩张动静脉强效起效快（1—2分钟）用途严重心衰、前后负荷增加伴肺淤血或肺水肿常用

3μg/kg/min从0.5μg/kg/min开始递增疗程不超过72小时需全程避光防氰化物与硫氰酸盐中毒，肾功能不全者尤慎乌拉地尔与脑利钠肽乌拉地尔降低心脏负荷和肺动脉压，对心率无明显影响。静脉注射

12.5—25mg，血压无明显降低可重复注射继以

0.4—2mg/分钟

静脉滴注维持，根据血压调整重组人脑利钠肽兼具扩血管与排钠利尿作用负荷量

1.5—2μg/kg

缓慢静推继以

0.0075—0.01μg/kg/分钟

持续滴注可单独使用，也可与硝酸酯类或多巴酚丁胺合用强心升压救命稻草须慎用低灌注时方启用，短时低量早停药03正性肌力药仅限低灌注视证仅低血压和低灌注证据时推荐使用适应证低血压（收缩压低于

90mmHg）和心输出量低导致组织低灌注（Ⅱb，C）2021欧洲指南建议：短时间、低剂量使用，并尽快停药ADHERE研究住院死亡率对比用药情况住院死亡率使用多巴胺13.9%使用多巴酚丁胺13.0%未使用正性肌力药3.2%正性肌力药仅限低灌注视证，应严格控制使用多巴胺与多巴酚丁胺多多巴胺：剂量依赖性低剂低于3μg每公斤每分钟：激动多巴胺受体，扩张肾动脉中剂3—5μg每公斤每分钟：激动心脏β₁受体，正性肌力作用高剂高于5μg每公斤每分钟：激动α受体，外周血管收缩上限最大剂量20μg每公斤每分钟，超过10μg时外周收缩明显丁多巴酚丁胺：β₁受体激动机制主要通过激动β₁受体增强心肌收缩力剂量维持剂量2—20μg每公斤每分钟特点对心率影响较小，扩血管效应更强注意血压正常或偏低者需谨慎磷酸二酯酶抑制剂与左西孟旦米力农负荷量25—75μg/kg

静注，时间超过10分钟维持量0.375—0.75μg/kg/min

静脉维持研究提示与安慰剂相比住院天数无差异，但低血压

10.7%对3.2%、心律失常

4.6%对1.5%

显著增多奥普力农负荷量10μg/kg

静注，时间超过5分钟维持量0.1—0.3μg/kg/min，必要时增至

0.4μg共同特点作用机制不受β受体阻滞剂影响左西孟旦2026急诊指南推荐（Ⅱa，B）用于心输出量不足患者血管收缩药：休克升压用适应证急性心衰伴低血压或心源性休克，维持重要器官血液灌注去甲肾上腺素首选升压药，主要激动α受体强力收缩血管肾上腺素兼具α和β受体激动作用，用于心脏骤停或严重过敏反应临床对比指标

安全警示：精准调控剂量，避免过度收缩致组织缺血坏死对比指标去甲肾上腺素多巴胺28天死亡率35.7%42.1%心律失常发生率12.4%24.1%洋地黄类：传统辅助用药代表药物与核心作用临床应用与安全要点2项适应证急性心衰伴快速心房颤动，或心源性休克的辅助治疗协同作用慢性心衰急性发作或肺水肿时，在硝普钠基础上联用可发挥协同疗效注意事项2项肾功能地高辛主要经肾脏代谢，肾功能不全患者需谨慎使用毒性长期应用需警惕毒性作用，监测血药浓度与电解质新药与安全新证据，新选择机制互补拓路径，安全用药守底线04托伐普坦：纠正低钠新选择阻断集合管

V2受体，减少水重吸收、增加游离水排泄，且不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统推荐级别对利尿剂反应不佳或抵抗、伴低钠血症或肾功能损害倾向者Ⅱa，B用法用量7.5—15mg起始·每日1次15mg常用量30mg最大量循证数据对比呋塞米，托伐普坦组总不良反应率5.88%显著低于19.61%安全警示：血钠上升过快可致渗透性脱髓鞘综合征须密切监测血钠，避免血钠纠正过快重组人脑利钠肽详解本质人工合成脑利钠肽类似物，与人体天然结构相似度达

98%适应症休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心衰（NYHA分级大于Ⅱ级）1步骤01负荷量静推1.5—2μg

每公斤体重静推2步骤02维持滴注0.0075—0.01μg

每公斤每分钟滴注3步骤03国内方案24h连续静脉滴注

24小时证据与禁忌3项证据回顾性研究（n=120）中位呼吸困难缓解时间

42分钟，24h尿量平均增加

800ml禁忌警示心源性休克、重度瓣膜狭窄、重度肾衰禁用配伍禁忌与呋塞米混合可致效价降低

60%，禁止混合配注维立西呱：新型酶刺激剂显著生存获益，修复受损信号通路机制直接激活可溶性鸟苷酸环化酶，修复受损的信号通路适应症近期心衰失代偿经静脉治疗病情稳定后的射血分数降低患者用法按梯度滴定：2.5mg

两周后增至

5mg

两周，目标剂量

10mg

每日1次随餐用药安全与个体化原则先辨湿干冷暖，再定利尿强心，用药有据方能救命有方用药安全与个体化原则：分