1例经输液港静脉输注化疗药物严重外渗引起的反思

个案护理·医疗质量一例经输液港静脉输注化疗药物严重外渗的护理反思个案分享·根因剖析·反思改进汇报人护理团队|2026年10月内容导览01案例回顾患者情况与事件经过还原02根因剖析多维度查找外渗发生原因03护理反思复盘护理环节薄弱点04改进措施评估操作监测应急优化05规范固化标准化流程与长效机制案例回顾还原事实，直面问题从患者情况到事件经过，完整呈现外渗发生全过程01输液港是肿瘤化疗的重要通路输液港是一种完全植入皮下、可长期留置的静脉通路装置适用人群需长期、反复输注化疗药物的肿瘤患者主要优势减少反复穿刺降低感染风险保护外周血管潜在风险药物经通路外渗，是需高度警惕的严重并发症通路特征完全植入皮下，装置不外露可长期留置，支持重复输注患者情况与用药背景患者为接受化疗的肿瘤患者，需长期经静脉通路给药，已植入静脉输液港作为主要输注途径。通路状态已植入静脉输液港，作为化疗药物主要输注途径。药物特性本次输注化疗药物对组织刺激性强。输注前评估局部皮肤与通路状态未见明显异常。事件发生与识别过程第1步输注中患者主诉局部胀痛、灼热等不适第2步巡视时发现穿刺部位周围肿胀、皮肤颜色改变第3步立即停止停止药物输注，保留通路并评估局部情况第4步初步判断初步判断为化疗药物外渗，启动应急处置局部表现与初步处置事件严重，需高度警惕与快速响应局部表现局部可见明显肿胀、皮温升高、颜色异常患者疼痛明显，影响患肢活动初步处置立即停止输注并回抽残留药液，避免药物继续扩散遵医嘱进行局部封闭、外敷等处理，并持续观察上报不良事件，启动后续跟踪与评估持续观察密切监测局部肿胀与皮温变化，动态评估处置效果。后续跟踪完整记录处置过程，落实跟踪评估与复诊安排。根因剖析追根溯源，找准症结药物特性、通路状态、操作细节与管理环节的全面排查02化疗药物外渗的严重危害外渗不是小概率意外，而是可能造成不可逆损伤的护理安全事件局部损伤外渗药物可损伤局部血管、皮下组织与神经组织坏死严重时可导致组织坏死、溃疡，甚至需要外科干预身心负担患者承受额外疼痛与心理负担，住院时间延长关键因素危害程度与药物性质、外渗量、处置时机密切相关药物因素分析本次输注药物属于

对组织刺激性强的类型，外渗风险高药物分类化疗药物按刺激性分为

发疱性、刺激性与非发疱性

三类，其中发疱性药物外渗后果最为严重。本次药物性质本次输注药物属于

对组织刺激性强的类型，外渗风险高，需重点防范。损伤影响因素药物浓度、输注速度与单次输注量

均影响损伤程度，需在输注全程严格控制。通路与导管因素分析输液港通路的任一环节失效，都可能成为药物外渗的突破口部件结构输液港由导管、穿刺隔膜、导管锁等部件组成导管状态导管移位、断裂或开口位置异常，可导致药物外漏穿刺针位置穿刺针未完全置入隔膜或位置偏移，影响输注安全隔膜完整性隔膜反复穿刺后损伤，可能造成渗漏通道护理操作与管理因素操作与管理双重薄弱，是外渗发生的深层推手明确薄弱环节，方能精准改进操作环节3项穿刺后

未充分抽回血，未确证针头位置固定

不牢，输注中针头可能发生移位巡视与评估

不及时，未能早期发现异常管理环节3项外渗应急流程

尚需完善专项培训

覆盖不足监测制度

执行缺位护理反思复盘环节，汲取教训从评估到处置，逐环节审视护理行为的不足03评估环节的反思用药前评估是外渗防控的第一道关口通路评估不充分输液港功能状态未系统核查局部评估有遗漏穿刺处皮肤、皮下组织及患者主诉未逐项确认风险预判待加强高刺激药物外渗风险意识不足评估内容应清单化逐项落实，避免凭经验操作观察与监测环节的反思持续监测与主动沟通是早期发现外渗的关键3项巡视询问不及时输注过程中巡视与询问不够及时、系统主诉重视不足对患者早期不适主诉的重视程度不足动态记录缺失缺乏对局部皮肤、肿胀、疼痛的动态记录应急处置环节的反思应急处置基本及时，但流程仍需规范固化药物处理掌握不熟练不同药物外渗的处理要点掌握不够熟练上报记录不够规范不良事件上报与记录应更加完整、规范随访评价需要加强处置后的随访与效果评价需要加强改进措施对症施策，落地可行构建评估、操作、监测、应急全链条优化方案04用药前评估优化输液港评估逐项核对建立用药前评估清单，逐项核对。功能确认通畅性检查确认输液港功能与穿刺针位置，抽回血确认通畅。风险分级分级施策评估药物刺激性与外渗风险等级，制定预防措施。巡视频次个体化设置结合患者意识状态与配合能力，选择合适巡视频次。穿刺与固定操作优化无菌选针第一道防线严格无菌操作，选择合适型号与长度的穿刺针完全置入第一道防线穿刺针完全置入隔膜，确认位置正确后再连接输液规范固定第一道防线采用规范固定方法，防止输注中针头移位全程确认第一道防线输注前、中、后均需确认通路通畅，及时排除隐患输注过程监测优化巡视与观察并重，实现外渗

早发现、早报告巡巡视询问主动加强巡视与主动询问，关注患者主诉与局部反应观局部观察动态动态观察穿刺部位皮肤、肿胀、温度与疼痛频频次调整加密高刺激药物输注时适当增加巡视频次处异常处置即刻发现异常立即停止输注，避免延误处置外渗应急处置优化第一步立即处置停止输注，保留通路立即

停止

输注，保留通路并

回抽

残留药液。第二步局部处理遵医嘱局部封闭与外敷遵医嘱进行

局部封闭

与

外敷，避免局部加压按摩。第三步规范应对按药物种类规范处理按药物种类选择规范处理方法，必要时请

专科会诊。第四步记录随访完整记录与随访评价完整记录事件经过与处置方案，做好

随访

与

效果评价。规范固化制度护航，长效安全把个案教训固化为可复制的护理规范05标准化操作流程建立“把个案教训，固化为人人可循的标准动作”—标准化操作流程建立建立标准制定标准流程输液港化疗药物输注

标准化操作流程覆盖全程明确关键要点用药前评估穿刺固定过程监测应急处置落地到岗纳入护理常规外渗预防与处置进入

交接班内容同质化执行减少操作差异以流程固化消除

因人而异

的隐患培训与考核机制专题培训专题培训定期开展输液港使用与化疗药物外渗专题培训。情景演练情景演练组织外渗应急处置情景演练，提高实战应对能力。纳入考核纳入考核将相关知识与操作纳入护理人员考核范围。带教督导带教督导强化低年资与新入科护士的带教与督导。质量持续改进闭环管理，让每一次改进都有迹可循专项核查建立输液港输注与外渗