腹主动脉瘤腔内隔绝术后并发内漏患者的治疗与护理

血管外科·专题汇报腹主动脉瘤腔内隔绝术后并发内漏患者的治疗与护理分型·治疗·护理·随访汇报人血管外科教学组日期2026年10月课程导览01认识内漏定义、分型体系与血流动力学特点02治疗策略各型内漏的干预方式与决策依据03护理实践术后监测与并发症护理要点04随访管理随访体系、干预指征与指南动态认识内漏该封住的地方没完全封严内漏是EVAR术后最常见并发症，分型决定治疗方向01内漏是EVAR最常见的并发症内漏不是肿瘤转移，而是该封住的地方没完全封严核心并发症EVAR术后最常见的特有并发症——内漏20%-50%EVAR术后总体内漏率EVAR术后总体发生率30.5%OVER试验长期随访内漏率数据来源于随访影像学检查统计，持续血流为判定核心。内漏的核心特征3项定义EVAR术后瘤腔与覆膜支架之间存在持续性血流，是EVAR最常见且特有的并发症后果持续存在可致瘤腔压力升高，使瘤腔增大甚至破裂，直接造成EVAR治疗失败特点多数内漏无症状，常在随访影像学检查时被发现五型分型体系速览分型漏血来源临床特点Ⅰ型支架与自体血管贴合不良近端或远端锚定区，需

紧急处理Ⅱ型分支动脉返流腰动脉、肠系膜下动脉，部分可自行闭合Ⅲ型支架组件分离或覆膜破裂瘤腔压力骤升，需

立即修复Ⅳ型覆膜材质微孔渗透术中即刻出现，24-48小时自行闭合Ⅴ型瘤腔扩张但无明确漏口需排除其他分型后综合评估Ⅰ型与Ⅱ型内漏详解Ⅰ型内漏≈9%分为

Ⅰa型（近端锚定区）与

Ⅰb型（远端锚定区）高危因素：短瘤颈（<15mm）、瘤颈严重成角、锥形瘤颈、瘤颈>32mm、钙化或血栓负荷重Ⅰb型与髂动脉扩张、钙化、扭曲相关，20%-30%

腹主动脉瘤合并髂动脉瘤高达

52%

存在较高破裂风险，未及时处理死亡率可达

50%-80%Ⅱ型内漏10%-44%源于腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉血液返流约

20%-30%

可自行闭合，血流动力学相对缓和，需定期随访观察价值：破裂风险低，以随访监测为主，多数无需干预Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型内漏详解发生时间按发生时间可分为原发性（术中或术后30天内）与继发性（术后30天以后）Ⅲ型内漏2项Ⅲa型支架组件连接处分离Ⅲb型覆膜破裂或金属骨架断裂可迅速导致瘤腔压力升高，需立即修复或更换移植物Ⅳ型内漏2项微孔渗透由覆膜材质微孔渗透所致，通常术中即刻出现，血流动力学影响小自行闭合24-48小时内自行闭合，无需特殊处理Ⅴ型内漏3项内张力又称内张力，表现为瘤腔持续扩张但影像学未见明确渗漏可能机制为血栓传导压力、隐匿性渗漏或移植物感染需排除其他分型后，依据瘤体生长速度决定是否二次手术治疗策略分型不同，处理思路差别很大Ⅰ型Ⅲ型紧急干预，Ⅱ型Ⅳ型可保守观察02分型导向的治疗总原则Ⅰ型和Ⅲ型内漏应予以治疗，这一点几乎没有分歧分型导向是治疗决策的基础：先准确分型，再评估瘤囊动态变化，最后决定观察或干预ⅠⅠ型与Ⅲ型：积极处理积极Ⅰ型和Ⅲ型内漏应积极处理，Ⅱ型内漏的临床重要性仍有争议指南ESVS2024指南推荐：Ⅰ型内漏首选腔内治疗，及时再介入实现封闭锚定锚定距离不足10毫米、瘤颈持续扩张者，可考虑提前通过介入手段改善锚定ⅡⅡ型、Ⅳ型与Ⅴ型：观察评估Ⅱ型瘤腔持续增大时应积极筛查，瘤体持续增大超过10毫米可优先考虑介入干预Ⅳ/Ⅴ型Ⅳ型多可自行闭合，Ⅴ型需排除其他分型后综合评估01决策路径第一步·分型先准确分型→第二步·评估第二步·评估再评估瘤囊动态变化→第三步·决策第三步·决策最后决定观察或干预Ⅰ型内漏的锚定区加固Ⅰa型·近端处理顺应性球囊扩张近端锚定区，或

Cuff支架

加固近端锚定弹簧圈或液体栓塞剂（n-氰基丙烯酸丁酯、乙烯乙烯醇共聚物）栓塞肾动脉烟囱技术；持续或难治性内漏可考虑转为

开放手术腔内缝合技术（EndoAnchor）针对短瘤颈提供预防及处理新策略Ⅰb型·远端处理顺应性球囊贴附远端腿支，或将腿支延伸至

髂外动脉条件允许时通过

髂内动脉重建

保留盆腔器官血供术前根据解剖条件制定手术策略，是防控Ⅰb型内漏的关键处理要点Ⅰa型：近端加固采用

Cuff支架/栓塞剂/肾动脉烟囱技术/EndoAnchor腔内缝合Ⅰb型：远端贴附球囊/腿支延伸至

髂外动脉/髂内动脉重建保留血供Ⅱ型内漏的干预指征与方式Ⅱ型内漏转归不一致，可以消失、持续稳定、瘤体扩大甚至破裂Ⅱ型内漏转归不一致，需要个体化评估干预时机与方式。“Ⅱ型内漏复发率较高，患者需接受长期严密随访。”干预指征瘤体持续增大每年≥10毫米，或出现腹痛、腰痛等临床症状ESVS2024高危因素：瘤腔大或无环形血栓、腰动脉直径＞2毫米、肠系膜下动脉直径＞3毫米、通畅腰动脉数量＞3处理方式选择性分支动脉栓塞、瘤腔栓塞开放手术或腹腔镜下分支动脉结扎腔内治疗后动脉仍持续生长者，应考虑选择性转为开放手术Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型内漏的处理Ⅲ型内漏术中/随访期术中出现需立即处理；随访期发现需再次腔内植入支架或开放手术支架脱节/断裂开窗或分支支架术中内脏动脉桥接支架脱节、断裂所致者，往往需额外支架植入Ⅳ型内漏针眼渗漏发生率低，多与覆膜材料针眼渗漏有关闭合与再植入绝大部分可很快闭合，极少数需在渗漏处再植入一枚支架Ⅴ型内漏瘤体持续增大十分少见，指排除其他内漏而瘤体仍持续增大开放手术此类情况开放手术是较好的选择腔内治疗的新技术与入路延长锚定的新方案开窗与分支支架技术（F/B-EVAR）：含商品化分支支架、3D打印辅助体外开窗、内嵌式分支支架有效延长锚定区、解决内漏的同时

保留内脏动脉穿刺入路创新超声引导下经皮瘤腔穿刺栓塞（PUSE技术）：精准定位内漏点、精准调控穿刺方向操作要点：避开肠管，预防细菌感染；必要时可尝试

经支架穿刺常规入路无法到达内漏瘤腔时，原位开窗技术

可作为备选方案护理实践护理是内漏早期识别的第一道防线生命体征监测、穿刺点护理与并发症观察03术后监测与穿刺点护理生命体征监测返回病房即刻持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度观察意识状态、面色、皮肤温度，及时发现休克早期迹象术后血压波动较大，最低可降至90/60mmHg，需遵医嘱补液、升压对症处理穿刺部位护理股动脉穿刺后沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体制动24小时观察穿刺部位有无渗血、血肿、假性动脉瘤观察穿刺侧肢体皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动，防止下肢缺血疼痛管理与饮食护理疼痛护理术后疼痛主要表现为穿刺部位疼痛及腹部胀痛轻度疼痛：心理安慰、分散注意力等非药物镇痛措施中度疼痛：口服布洛芬缓释胶囊；重度疼痛：静脉注射氟比洛芬酯注射液密切观察疼痛缓解情况，及时调整镇痛方案饮食护理术后禁食6小时，待胃肠功能恢复后逐渐给予流质、半流质饮食饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物鼓励多饮水，促进造影剂排出，减少对肾脏的损害血压管理、用药与并发症观察血压管理术后血压管理目标通常为

130/80mmHg

以下，个体化选择钙通道阻滞剂、ACEI或ARB类药物出院后需严格遵医嘱控压，目标低于

140/90mmHg，减少血流对瘤壁的冲击禁止自行调整剂量，出现牙龈出血、皮下瘀斑等异常应及时就医内漏观察密切观察腹部体征，腹痛、腹胀加重需警惕定期复查CTA，术后第1天复查评估瘤腔血流与瘤体变化下肢缺血观察警惕下肢缺血症状，及时发现并处理活动体位与出院健康指导活动与体位术后康复活动从床上翻身、床边坐起逐步过渡到短距离行走，6周内

禁止高强度运动早期禁止弯腰、提重物（超过

5千克

）及突然扭转腹部，建议使用腹带减少切口张力咳嗽时用手按压切口部位或使用枕头支撑，减少腹压骤增心理护理与出院指导居家与心理照护重视反复住院、多次手术患者的身体与心理创伤，全程配合家属心理护理戒烟、避免便秘用力排便，减少腹压升高风险突发

剧烈腹痛、腰背痛、血压下降或下肢冰凉麻木

，应立即就医随访管理瘤体是否增大，才是内漏真正的风险所在规范随访、把握干预指征、紧跟指南更新04规范随访与影像学监测内漏真正的风险，不在于漏这个动作本身，而在于它是否导致瘤腔继续增大随访与影像监测围绕两个核心：固定节点复查与瘤腔变化追踪，是判断内漏是否构成风险的关键抓手。随访节点术后复查频次术后

1、6、12个月，此后每年复查一次常用影像手段CTA、多普勒超声；Ⅱ型内漏筛查可用超声造影、延迟CT、MRA超声评估超声随访四要素分型、位置、流速、瘤体变化警惕信号直径较上次增加

5毫米

以上，或缩小瘤腔再次变大鉴别要点注意鉴别Ⅰ、Ⅲ型内漏混杂、并存或互为因果影像手段CTA：常规随访首选多普勒超声：床旁快捷复查Ⅱ型筛查：超声造影、延迟CT、MRA随访节点术后

1、6、12个月，此后每年复查一次影像手段CTA、多普勒超声；Ⅱ型内漏筛查可用超声造影、延迟CT、MRA干预指征与内漏转归动脉囊稳定者可继续CTA随访

，避免过早干预动脉瘤囊缩小超过

5毫米

是内漏闭合的最强预测因素不同内漏类型自发闭合率对比干预指征瘤体持续增大超过

10毫米

，或出现腹痛、腰痛等症状小体积内漏（小于

9.37毫升

）12个月闭合率较高，长期随访需综合评估指南动态与理念更新Ⅱ型内漏既往被认为良性病程，近期研究显示伴囊腔扩大的持续性内漏预后不良多部国际指南同步更新，Ⅰ型内漏处理策略已成共识“从回避内漏处理到提出明确推荐，规范随访始终是基石。”各指南要点5项ESVS2024Ⅰ型内漏首选腔内治疗，及时再介入实现封闭2018SVS