扁桃体切除术围手术期镇痛中国专家共识（2025版）

扁桃体切除术围手术期镇痛中国专家共识（2025版）1.共识制定背景与目标扁桃体切除术围手术期镇痛的核心难点在于平衡镇痛效果与术后出血风险。传统方案中单纯依赖阿片类药物静脉自控镇痛（PCIA）的模式不仅显著增加术后恶心呕吐（PONV）发生率，更易掩盖原发性出血的早期症状。随着加速康复外科（ERAS）理念在耳鼻咽喉头颈外科的深入应用，构建以非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚为基础的多模式镇痛体系已成为临床趋势。本共识的目标在于规范扁桃体切除术术前、术中、术后的镇痛全流程，明确各类药物的使用指征、剂量上限及禁忌场景，建立可量化评估的疼痛管理体系，将成人术后24小时内静息状态下NRS评分控制在0∼3分，同时将因镇痛导致的严重并发症（呼吸抑制、二次出血）发生率控制在2.术前疼痛评估与高危风险筛查术后镇痛的成败往往取决于术前对气道解剖异常、凝血机制及疼痛耐受阈值的精准预判。进入手术室前，麻醉医师与耳鼻喉科医生必须共同完成以下三项核心评估。2.1气道与呼吸暂停风险评估对于拟行扁桃体切除术的患者，特别是伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的患者，术前必须明确缺氧严重程度，这直接决定阿片类药物的用量上限甚至弃用策略。多导睡眠监测（PSG）结果判定：术前30天内完成的PSG报告中，若呼吸暂停低通气指数（AHI）>30次/小时，或最低血氧饱和度（SpO重度OSAHS镇痛约束：重度OSAHS患者严禁在术后使用任何静脉或皮下注射阿片类药物进行常规维持镇痛。若术中需使用瑞芬太尼，停药后必须转入麻醉后监测治疗室（PACU）观察至少2小时，确认未吸氧状态下SpO22.2出血风险与用药史排查NSAIDs可能抑制血小板聚集并延长出血时间，必须排查患者既往用药史及凝血功能。药物停用要求：术前7天必须停用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等抗血小板药物；术前24小时必须停用非选择性NSAIDs（如双氯芬酸钠、布洛芬）。若患者因心血管疾病无法停用抗血小板药物，必须暂停择期手术。实验室指标阈值：术前72小时内的血常规及凝血功能报告必须满足：血小板计数（PLT）≥80×102.3患者宣教与疼痛预期管理术后咽痛及吞咽痛将持续7~14天，术前必须向患者交付书面与口头双重指导方案，消除“术后痛得无法进食”的恐惧心理。医生须指导患者使用数字评定量表（NRS，0~10分），明确告知患者：术后第1天吞咽时NRS评分达到4~6分属正常生理现象，需通过进食冰流质（如冰牛奶、冰盐水）物理镇痛辅助缓解，而非依赖额外注射镇痛药。3.术中多模式镇痛干预策略术中局部浸润与外周神经阻滞是减少全身阿片类药用量的关键技术屏障，操作必须在直视下完成，严防药液误入血管导致局麻药全身毒性反应（LAST）。3.1局部浸润镇痛规范外科医生在切除扁桃体后，必须在扁桃体窝上极、下极及外侧壁的咽上缩肌筋膜层进行多点浸润注射。此操作通过阻断三叉神经下颌支及舌咽神经分支的痛觉传导，降低中枢敏化。药物选择与剂量：优先使用0.5%盐酸罗哌卡因注射液（不加肾上腺素），单侧注射容量控制在5∼8mL操作禁忌与机理：严禁注射针头刺破咽上缩肌进入咽旁间隙。一旦药液大量进入咽旁间隙，可能沿颈动脉鞘扩散，导致迷走神经阻滞引发严重心动过缓，或直接引发中枢神经系统毒性反应（表现为耳鸣、口周麻木、抽搐）。注射前必须常规回抽确认无血液回流。3.2糖皮质激素的抗炎应用术中静脉应用糖皮质激素可有效抑制前列腺素合成，减轻扁桃体窝术后水肿，从而降低由局部组织张力增高引发的疼痛。推荐在麻醉诱导后10分钟内静脉推注地塞米松磷酸钠注射液0.2mg/kg4.术后阶梯镇痛方案与实施路径术后镇痛必须遵循按时给药与按需给药相结合的阶梯原则，通过维持有效血药浓度而非等待疼痛爆发后再处理。严禁出现“患者喊痛-护士汇报-医生开医嘱-药房发药”的串行滞后流程。4.1基础镇痛（第一阶梯）基础镇痛是术后48小时内的基石方案，术后回病房即刻启动。静脉非甾体抗炎药：术后0~24小时内，优先静脉滴注氟比洛芬酯注射液1mg/kg对乙酰氨基酚联合应用：术后6小时开始，联合静脉滴注对乙酰氨基酚注射液15mg/kg4.2补救镇痛（第二阶梯）当患者主诉NRS评分≥4曲马多方案：优先选择盐酸曲马多注射液1∼1.5mg/阿片类药物严格限制：若曲马多效果不佳，可使用地佐辛注射液5mg肌肉注射，两次用药间隔必须≥64.3镇痛泵（PCIA）使用约束常规扁桃体切除术严禁常规配置阿片类药物PCIA泵。若个别患者对疼痛极度敏感且无OSAHS，确需配置时，必须采用“无背景剂量、仅限自控bolus”模式：单次自控剂量0.5mg舒芬太尼，锁定时间15分钟，1小时最大限量2m5.风险演化与并发症分级管理扁桃体术后镇痛最大的风险在于药物掩盖再出血及引发致命性呼吸抑制。必须建立风险演化路径的识别与分级响应机制。5.1镇痛掩盖出血的风险演化与阻断起因：扁桃体窝白膜早期脱落或血管结扎线头滑脱导致原发性或继发性出血。传播与触发：血液持续流入下消化道，或积聚于喉咽部。若此时使用强效阿片类药物抑制了咽反射与咳嗽反射，患者无法通过频繁吞咽或吐血表达出血症状。最终后果：隐性失血导致失血性休克；或血液误入气道引发窒息致死。阻断方案：术后6小时内，护士必须每30分钟监测1次患者心率与血压。若患者心率>1105.2术后恶心呕吐（PONV）分级响应PONV可直接导致扁桃体窝创面张力骤增，撕裂白膜引发大出血。处置必须分级进行：Ⅰ级（轻度恶心，无呕吐动作）：不追加止吐药。给予头部抬高30∘Ⅱ级（干呕或单次呕吐）：立即静脉推注昂丹司琼4mⅢ级（频发呕吐，无法进水）：禁用昂丹司琼替代方案中的甲氧氯普胺（可能引起锥体外系反应加重咽喉肌痉挛）。必须静脉推注地塞米松5mg联合帕洛诺司琼0.25m6.居家镇痛与随访闭环出院不代表镇痛终结，术后第5~10天白膜脱落期的二次疼痛高峰管理是杜绝非预期返院的关键。出院前必须为患者制定详细的服药时间表并建立闭环随访机制。6.1出院带药与服药规范核心药物：塞来昔布胶囊（属于选择性COX-2抑制剂，不影响血小板聚集），每日2次，每次200mg，连用5天；若吞咽胶囊困难，可换为布洛芬混悬液（仅限成人口服，每次辅助药物：对乙酰氨基酚缓释片，每日2次，每次0.65g，作为补救镇痛（NRS评分>4时使用），两次用药间隔必须禁忌药物：严禁居家自行服用阿司匹林；严禁将两种及以上NSAIDs药物叠加使用。6.2疼痛追踪与预警响应机制建立电话或微信图文随访机制，实施PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环管理。术后第3天（白膜收缩期）：责任护士进行第1次随访。核心评估指标为吞咽痛NRS评分。若NRS≤3分，继续执行原方案；若NRS4术后第7天（白膜脱落期）：进行第2次随访。此阶段极易出现创面假膜脱落导致的血管暴露出血。若患者主诉咽部突发“温热感”或“腥味感”，即使未见明显血液吐出，必须立即指导其前往最近急诊室就诊。严禁在此阶段盲目使用强效镇痛药掩盖症状。闭环处理：所有随访结果必须记录于电子病历的随访模块。若同一类疼痛异常问题（如术后第7天NRS>