过敏性支气管肺曲霉病专家共识（2025版）

过敏性支气管肺曲霉病专家共识（2025版）前言与定义过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）是机体对寄生于支气管内的烟曲霉（Aspergillusfumigatus）发生超敏反应而引起的一种支气管肺部疾病。本共识的核心不在于罗列理论，而在于确立一套基于循证医学证据、可量化指标指导的标准化诊疗路径，以降低误诊率并阻断肺功能的不可逆损害。ABPA的临床管理面临着诊断标准不统一、激素滥用及抗真菌治疗疗程模糊等痛点。本共识旨在通过明确界定诊断阈值、规范激素与抗真菌药物的使用指征以及建立长期随访机制，为呼吸科、变态反应科及感染科医师提供可落地的操作指南。流行病学与发病机制ABPA并非罕见病，而是哮喘与囊性纤维化（CF）患者中极易被忽视的并发症。准确的流行病学认知是实施精准筛查的前提。高危人群锁定：ABPA主要发生于哮喘患者（发病率约占2%~15%）和囊性纤维化（CF）患者（发病率约占1%~15%）。对于支气管扩张（非CF）患者，若合并哮喘且痰液检出不典型分枝杆菌，亦应纳入高危筛查范畴。发病机制演化：致病过程遵循“致敏—免疫损伤—修复重构”的病理链条。烟曲霉孢子吸入气道→滋生并释放抗原（蛋白酶、半乳甘露聚糖）→诱导I型（IgE介导）和III型（免疫复合物介导）超敏反应→气道炎症、黏液栓塞形成→中心性支气管扩张与肺纤维化。关键病理产物：支气管腔内黏液栓塞不仅导致气道阻塞，其高黏稠特性还会阻碍纤毛清除功能，形成“感染—阻塞—加重感染”的恶性循环。若不及时干预，这种病理改变将导致不可逆的气流受限。诊断标准与临床分类诊断ABPA必须摒弃经验性判断，转而采用“必备条件+其他主要条件”的组合策略。诊断的边界清晰度直接决定了治疗介入的时机。诊断必需条件哮喘或囊性纤维病史：患者必须具备哮喘病史或确诊的CF。烟曲霉致敏证据：必须满足以下任一指标：烟曲霉皮肤点刺试验（SPT）速发反应阳性（风团直径≥3mm对照）。血清烟曲霉特异性IgE(sI其他主要条件（至少满足2项）血清总IgE升高：未治疗患者：总IgE已接受治疗患者：总Ig烟曲霉沉淀素抗体阳性：或血清烟曲霉特异性IgG(肺部影像学典型改变：中心性支气管扩张（CB）：CT显示胸部近端支气管扩张，而远端支气管正常。高衰减黏液栓（HAM）：支气管腔内黏液密度增高（CT值>70~100HU），这是ABPA特异性极高的征象。临床分型根据是否存在中心性支气管扩张（CB），将ABPA分为两个亚型，这对预后判断至关重要：分型定义临床意义ABPA-S(Seropositive)ABPA血清阳性型（满足诊断标准，无CB）处于疾病早期，肺实质损害较轻，此时若不干预，极易进展为ABPA-CB。ABPA-CB(CentralBronchiectasis)ABPA伴中心性支气管扩张气道结构已发生不可逆改变，需强化治疗以防止发展为肺纤维化。影像学评估影像学检查不仅是诊断工具，更是评估病情活动性与预后的核心手段。CT扫描必须覆盖全肺，并重点观察特定的形态学特征。中心性支气管扩张（CB）：病变主要分布于上叶和中叶的段及亚段支气管，表现为“轨道征”或“戒指征”。必须鉴别是否为远端牵拉性扩张（后者多为其他原因所致）。高衰减黏液栓（HAM）：这是ABPA的“指纹”征象。在平扫CT上，黏液栓的CT值可高达60~150HU，甚至出现钙化。提示：HAM提示黏液中富含铁和钙，炎症反应重，往往与高总IgE水平相关。游走性肺实变：表现为片状肺实变或磨玻璃影，经激素治疗后可完全消失或在其他部位出现。这是免疫反应活跃的直接证据。禁忌事项：严禁仅凭胸片正常即排除ABPA（胸片敏感度<50%），必须行胸部HRCT（高分辨率CT）。治疗策略与药物方案治疗的核心目标是控制炎症反应、清除真菌抗原、防止支气管扩张进展及保护肺功能。治疗方案必须根据病情分期（活动期vs缓解期）及分型进行分层决策。口服糖皮质激素（OCS）糖皮质激素是治疗ABPA活动期的基石药物，其作用在于抑制免疫介导的炎症损伤。启动指征：所有处于活动期（出现症状、影像学新发浸润影、总IgE升高）的ABPA患者均应启动口服激素治疗。无症状但影像学示广泛HAM或肺功能进行性下降者，亦应考虑干预。剂量方案（首选泼尼松）：诱导期（0.5mg/kg/d，最大剂量30~40mg/d）：持续4~6周。目的是迅速抑制炎症，改善症状，降低总IgE。减量期：每2周减少5~10mg，直至减至10~15mg/d。维持期（10~15mg/d，隔日一次）：持续3~6个月。停药标准：并非所有患者都能停药。只有在症状完全消失、影像学阴影吸收、总Ig动作机理与后果：若未足量使用或过早停药，会导致炎症反复，最终形成不可逆的纤维化。严禁在活动期仅使用吸入性糖皮质激素（ICS）替代口服激素（ICS无法有效控制III型超敏反应）。抗真菌药物抗真菌治疗的主要机制是减少气道内真菌负荷，从而减少抗原刺激，作为激素的辅助治疗，具有显著的激素节约效应。首选药物：伊曲康唑。适应证：激素依赖型ABPA（无法减量或停用激素）。激素治疗无效或反复复发者。ABPA-CB患者（推荐早期联用）。给药方案：伊曲康唑胶囊200mg，每日2次，餐中服用（需确保胃酸环境利于吸收），疗程持续16~24周。监测指标：血药浓度监测：服药2周后检测谷浓度，目标范围1.0∼4.0μ肝功能：服药前及服药后每月查ALT/AST，若超过正常值上限3倍（ULN）必须停药。替代方案：若不耐受伊曲康唑，优先选用伏立康唑；禁用氟康唑（对烟曲霉活性低）。严禁在未监测血药浓度的情况下长期使用三唑类药物。生物制剂对于难治性、激素不耐受或频繁复发的ABPA患者，生物制剂是2025版共识重点推荐的三线/优选方案。抗IgE治疗（奥马珠单抗，Omalizumab）：机制：阻断游离IgE与高亲和力受体（FcϵRI）结合，阻断肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。指征：尽管口服激素仍频繁复发（≥2次/年）、出现显著激素副作用或总IgE异常升高（>2500IU/mL）且激素疗效不佳者。方案：按体重与总IgE水平计算剂量，每2~4周皮下注射一次。疗程至少6~12个月。评估：有效标志为哮喘控制评分（ACT）提升、口服激素剂量减少50%以上。抗IL-5/IL-5R治疗（美泊利单抗/贝纳利珠单抗）：指征：外周血嗜酸性粒细胞显著升高（>1500疗效监测与长期管理ABPA是一种慢性复发性疾病，治疗终点不是症状缓解，而是长期的临床与免疫学稳定。监测必须贯穿治疗全过程，实现PDCA闭环。核心监测指标血清总IgE：最敏感的疾病活动性标志物。基线设定：以治疗前初始值为基线。随访频率：治疗开始后每6~8周复查一次。预警机制：总IgE较最低值（谷值）上升幅度>35肺功能检查：必测项目：通气功能（FEV1监测节点：诊断时、治疗3个月后、每年至少1次。风险判据：FE影像学复查：时间：治疗3~6个月后复查HRCT。重点：观察黏液栓是否消失、实变影是否吸收。注意：支气管扩张不可逆，不会消失，切勿将其误判为治疗无效。复发处理策略复发定义：症状（喘息、咳嗽、咳痰）加重+影像学新发浸润影+总IgE升高>35%。处理动作：若距上次停药时间>3个月，重新启动初始标准剂量的口服激素。若为激素减量过程中复发，恢复至上一有效剂量，并延长减量周期（如原每2周减5mg，改为每4周减5mg）。若此前未使用抗真菌药，立即联用伊曲康唑。附录一：ABPA诊疗流程清单步骤检查/动作判读标准/操作指令1.筛查血清总IgE+烟曲霉sIgE+SPT总IgE>1000IU/m2.确诊胸部HRCT+烟曲霉sIgG出现CB/HAM+sIgG阳性→确诊ABPA3.分期评估症状、肺功能活动期（有症状/新发影像学改变）→启动治疗；缓解期→随访4.治疗泼尼松±伊曲康唑泼尼松0.5mg/kg/d（4~6周）；伊曲康唑200mgbid（16周+），监测肝功与血药浓度5.