产后出血防治指南（2026版）

产后出血防治指南（2026版）产后出血是目前我国乃至全球孕产妇死亡的首要原因，其发病急骤、病情进展迅速，对临床医护团队的早期识别、快速反应及多学科协作能力提出了极高要求。随着医学技术的不断进步，循证医学证据的持续更新，以及新型止血药物与器械的临床应用，产后出血的防治策略也在不断优化。为了进一步规范产后出血的临床诊疗行为，降低孕产妇死亡率，保障母婴安全，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，结合近年来国内外最新的研究成果和临床经验，针对风险评估、预防措施、诊断标准、处理流程及转运管理等关键环节进行了详细的更新与阐述。一、产后出血的定义与流行病学准确界定产后出血是启动救治流程的前提。传统上，产后出血定义为胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml。然而，鉴于出血量估算往往存在偏差，且妊娠期血容量增加使得产妇对失血的耐受性增强，近年来临床上更推荐结合出血量与生命体征变化进行综合诊断。本指南强调，凡分娩后24小时内出血量超过500ml，或出血导致血流动力学不稳定（如低血压、心率加快等），无论具体失血量多少，均应作为产后出血启动评估与干预。流行病学数据显示，虽然产后出血的发生率在不同国家和地区存在差异，但总体趋势仍不容乐观。导致产后出血的主要原因依旧遵循“4T”原则，即子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍。其中，子宫收缩乏力占据了所有病因的70%~80%，是防治工作的重中之重。值得注意的是，随着剖宫产率的居高不下以及高龄产妇、经产妇比例的增加，胎盘植入性疾病的发生率呈上升趋势，这已成为导致难治性产后出血和紧急子宫切除的重要原因之一。二、产前风险评估与高危因素识别产后出血的防治应始于产前。系统、全面的产前风险评估有助于早期识别高危人群，从而做好个性化的分娩计划与抢救准备。在首次产前检查时，应详细询问孕产妇的既往史、个人史及家族史，重点关注有无贫血、血液系统疾病、肝脏疾病等基础病变。孕期检查过程中，需动态评估可能导致产后出血的高危因素，这些因素主要包括但不限于以下几个方面：1.子宫过度膨胀因素：如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等。此类因素会导致子宫肌纤维过度伸展，影响产后子宫肌层的缩复能力。2.妊娠合并症与并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等。特别是前置胎盘合并瘢痕子宫，其发生胎盘植入的风险极高，且术中出血凶猛。3.既往产科史：曾有产后出血史、多次宫腔操作史（如人工流产、刮宫术）、既往子宫肌瘤剔除术史等，均可能造成子宫内膜受损或子宫肌壁疤痕，增加出血风险。4.产程异常：产程延长、急产、滞产等均可引起子宫疲劳，导致产后宫缩乏力。此外，使用缩宫素引产或加强宫缩时，若剂量控制不当，也可能导致产后宫缩乏力（虽然少见，但存在敏感性差异）。对于具有上述高危因素的孕产妇，医疗机构应提前预警，在分娩前建立静脉通道，备血，并通知麻醉科、新生儿科及重症医学科（ICU）做好多学科协作（MDT）准备。对于预估出血风险极高的患者（如完全性前置胎盘伴植入），应转诊至具有综合抢救能力的三级医疗机构进行救治。三、预防措施：主动管理的第三产程预防永远优于治疗。积极管理第三产程是预防产后出血最核心、最有效的干预措施，已被证实能将产后出血的发生率降低60%以上。本指南推荐的常规预防措施包括预防性使用宫缩剂、控制性牵拉脐带以及子宫按摩。1.预防性使用宫缩剂这是预防产后出血的一线措施。首选缩宫素，因其起效快（静脉注射后立即起效）、副作用少。推荐方案为：胎儿前肩娩出后，立即给予缩宫素10U加入生理盐水500ml中静脉滴注，或者直接肌内注射缩宫素10U。对于存在高危因素的产妇，可考虑使用麦角新碱（高血压患者禁用）或卡前列素氨丁三醇（欣母沛）作为预防用药，但需权衡其价格与副作用。2.控制性牵拉脐带胎儿娩出后，确认无脐带缠绕，待子宫收缩放松时，一手轻轻按压宫底，另一手平稳、持续地牵拉脐带，协助胎盘娩出。此过程切忌暴力强拉，以免导致脐带断裂或子宫内翻。若控制性牵拉30秒胎盘仍未娩出，应停止牵拉，再次等待宫缩或改为手法剥离。3.子宫按摩胎盘娩出后，立即按摩子宫壁，刺激子宫收缩，排出积血。按摩手法应轻柔而有节律，一手置于耻骨联合上方上推子宫，另一手在宫底进行均匀的按压。4.延迟钳夹脐带对于无窒息风险的早产儿及足月新生儿，建议延迟钳夹脐带至少30~60秒。这不仅有助于新生儿血红蛋白水平和铁储备的增加，也有助于胎盘向胎儿输送剩余血液，从而减少胎盘残留的几率，间接降低产后出血风险。四、产后出血的早期诊断与监测早期诊断是改善预后的关键。临床医生应摒弃仅靠目测估计出血量的传统方法，因其往往低估实际失血量可达30%~50%。本指南强烈推荐采用定量测量法，即称重法或容积法。称重法是通过计算分娩前后敷料、卫生垫的重量差，按血液比重1.05g/ml换算成出血量；容积法则是直接收集盆接或吸引器中的血液进行测量。除了出血量的绝对值，生命体征的变化往往能更早地反映休克状态。休克指数是评估出血严重程度的简便有效指标，计算公式为脉率/收缩压。具体参考标准如下：SI=0.5~0.7：正常。SI=0.9：失血量约为500~1500ml（占总血容量的20%~30%），为轻度休克。SI=1.0~1.5：失血量约为1500~2500ml（占总血容量的30%~50%），为明显休克。SI>1.5：失血量>2500ml（占总血容量的50%以上），为严重休克，生命垂危。此外，实验室监测同样不可或缺。定期复查血常规，动态观察血红蛋白（Hb）及红细胞压积的变化；监测凝血功能指标（PT、APTT、Fib、D-二聚体），有助于早期发现凝血功能障碍。对于大量出血患者，建议引入血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM），以指导成分输血和凝血因子的补充。五、产后出血的处理流程与关键技术一旦发生产后出血，应立即启动救治团队，遵循“一呼二控三查四救”的原则。处理的核心在于针对病因进行治疗，同时维持血流动力学稳定。（一）针对病因治疗（4T原则）病因分类常见原因识别要点关键处理措施Tone(宫缩乏力)多胎、产程延长、羊水过多、子宫畸形子宫体柔软、轮廓不清，按压子宫时有大量血液流出按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞、子宫压迫缝合术、动脉栓塞、子宫切除Trauma(产道损伤)急产、巨大儿、手术助产胎儿娩出后即有持续鲜红色血液流出，子宫收缩良好详细检查软产道（宫颈、阴道、会阴），缝合裂伤，必要时行血管结扎Tissue(胎盘因素)胎盘残留、胎盘植入、胎盘嵌顿胎盘娩出不全或未娩出，检查胎盘有缺损手取胎盘、清宫术（警惕穿孔），植入者根据情况行保守治疗或切除Thrombin(凝血功能障碍)羊水栓塞、重度子痫前期、血小板减少全身多部位出血（针孔渗血、血尿），血液不凝补充凝血因子、血小板，输注血浆、冷沉淀，治疗原发病（二）宫缩乏力的处理阶梯方案宫缩乏力是产后出血最常见的原因，其处理应遵循由简单到复杂、由无创到有创的阶梯原则。第一阶段：基础处理1.排空膀胱：尿潴留会影响子宫收缩，应导尿排空膀胱。2.按摩子宫：经腹按摩或经腹经阴道双手按压按摩，直至子宫收缩变硬。3.应用宫缩剂：缩宫素：继续静脉滴注，最大剂量不超过60U（以防水中毒）。麦角新碱：0.2mg肌内注射（快速静脉注射可能引起高血压危象，慎用）。前列腺素类药物：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：250μg深部肌内注射或宫体注射，必要时间隔15分钟可重复使用，总量不超过2mg。是治疗顽固性宫缩乏力的特效药。米索前列醇：200~600μg直肠或舌下含服。副作用主要为发热、寒战。第二阶段：机械性压迫若药物治疗无效，应立即采取机械性压迫止血。1.宫腔填塞（Bakri球囊或水囊）：球囊填塞操作简便、止血效果确切，尤其适用于宫腔面广泛的渗血。注水量一般为300~500ml，填塞后需持续监测生命体征及宫底高度。2.子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合术及其改良术式）：开腹情况下，使用可吸收线将子宫体折叠压迫缝合。此法适用于剖宫产术中宫缩乏力。第三阶段：血管介入与手术若上述措施仍无法止血，应果断采取外科手段。1.动脉栓塞术：在具备介入条件的医院，可选择行双侧子宫动脉栓塞术，尤其适用于阴道分娩后出血且生命体征相对稳定的患者。2.盆腔血管结扎术：包括子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎等。因技术要求高且止血成功率不及栓塞术，目前应用较少。3.子宫切除术：这是救治产后出血的最后一道防线。当采取各种保守治疗措施无效，且患者生命垂危时，应果断行全子宫切除术，以挽救产妇生命。（三）产道损伤的处理阴道分娩后应常规检查软产道。使用阴道拉钩充分暴露宫颈，按顺时针方向检查宫颈有无裂伤，重点检查宫颈3点及9点处。检查阴道壁时，应注意穹隆部及阴道壁深部是否存在血肿。缝合时应注意解剖层次对合，第一针应超过裂伤顶端0.5cm，以免遗漏退缩的血管。若产道裂伤延伸至子宫下段或阔韧带，甚至造成子宫破裂，需立即开腹探查修补。（四）胎盘因素的处理若怀疑胎盘残留，应立即在超声引导下或盲试行手取胎盘术。若胎盘粘连紧密，强行剥离可能导致大出血，应高度怀疑胎盘植入。对于植入性胎盘，根据植入面积、出血量及患者生育要求，可选择保守治疗（如保留胎盘于宫腔内，术后联用甲氨蝶呤或米非司酮）或立即切除子宫。保守治疗期间需密切监测感染及出血情况，并加强随访。（五）凝血功能障碍的纠正大量出血常导致稀释性凝血病和消耗性凝血病，形成恶性循环。纠正凝血障碍的原则是“缺什么补什么”。1.纤维蛋白原：维持在2g/L以上。若低于此水平，应输注冷沉淀（每单位含纤维蛋白原约200mg）或纤维蛋白原浓缩物。2.血小板：维持血小板计数>50×10⁹/L。3.新鲜冰冻血浆（FFP）：补充凝血因子，建议按红细胞:血浆:血小板的比例为1:1:1进行输注（大量输血方案）。4.抗纤溶药物：氨甲环酸是强效的纤维蛋白溶解抑制剂。最新研究证实，分娩后3小时内使用氨甲环酸能显著降低因出血导致的死亡风险。推荐剂量为1g静脉滴注（时间>10分钟），若无效可间隔1小时再次使用1g。六、大量输血与液体复苏策略当失血量超过1500ml或出现休克表现时，应启动大量输血方案（MTP）。传统的先输晶体液、后输血液制品的观念已被打破。目前的复苏策略提倡限制性液体复苏和允许性低血压（在未控制出血前），避免过度输注晶体液导致血液稀释、凝血功能障碍和组织水肿。晶体液首选平衡盐溶液，避免使用生理盐水（易引起高氯性酸中毒）。胶体液（如羟乙基淀粉）因其可能增加肾功能损伤及出血风险，在产科出血中应慎用。输血目标：血红蛋白（Hb）：维持在70~80g/L以上，若伴有心肌缺血或脑缺氧风险，应提高至100g/L。尿量：≥0.5ml/kg/h。乳酸：<2mmol/L。中心静脉压（CVP）：8~12cmH₂O（需综合心功能情况判断）。七、团队协作与质量控制产后出血的抢救不是单人作战，而是团队协作的结果。医疗机构应建立标准化、模块化的产后出血急救团队，包括产科医生、助产士、麻醉师、儿科医生、血库人员及检验科人员。定期进行产后出血急救演练是提升团队配合度的关键。演练应涵盖识别预警信号、启动应急流程、物资调配、技术操作及沟通协调等环节，采用模拟教学方式，确保每位医护人员熟练掌握各项操作规范，做到“召之即来，来之能战，战之能胜”。此外，建立产后出血质量控制体系同样重要。每例严重产后出血病例抢救结束后，应进行复盘讨论，分析诊断是否及时、处理是否得当、是否存在延误，并填写“产后出血评审表”。通过持续的数据收集与反馈，不断优化诊疗流程，提高整体救治水平。八、产后随访与远期管理产后出血患者出院后，并未完全脱离风险。应告知患者及家属注意观察晚期产后出血的征兆，如反复阴道流血、发热、腹痛等。对于重度贫血者，应继续补充铁剂、叶酸或维生素B12，监测血红蛋白恢复情况。对于因产后出血导致垂体前叶功能减退（席汉氏综合征）高危风险的患者，应定期监测甲状腺功能、皮质醇水平及性腺轴激素水平，做到早发现、早治疗。心理干预同样不容忽视。经历严重产后出血及抢救过程的产妇，极易发生产后抑郁或创伤后应激障碍（PTSD）。医护人员应提供必要的心理咨询资源，帮助产妇及家庭度过心理危机。九、特殊情况处理要点1.剖宫产术中出血剖宫产术中出血往往发生迅速且凶猛。除常规处理外，应强调术中精细的止血操作。对于子宫切口裂伤导致的出血，应避免盲目缝合，找准出血点结扎。对于胎盘附着于子宫前壁的凶险性前置胎盘，术前可考虑行腹主动脉球囊预置术，以减少术中出血。2.隐匿性产后出血部分患者虽然外出血不多，但宫腔内或腹膜后存在巨大血肿（如阔韧带血肿）。此时患者会出现剧