慢加急性肝衰竭诊疗专家共识（2025版）

慢加急性肝衰竭诊疗专家共识（2025版）一、定义与诊断标准ACLF的诊断是整个临床决策的基石，精准的分期与分型直接决定后续干预手段的激进度与预后判断的准确性。（一）定义与分型慢加急性肝衰竭是在慢性肝病（无论代偿期或失代偿期）基础上，短期内出现急性肝功能恶化，伴随器官功能衰竭（如凝血、肾、脑、循环等）和高短期死亡率（28天死亡率高达30%~50%）的临床综合征。根据基础肝病状态，临床上将其分为三型：A型：在无肝硬化的慢性肝病基础上发生（如慢性乙肝携带者发生病毒突破激活）。B型：在代偿期肝硬化基础上发生，通常有明确的急性诱发因素。C型：在失代偿期肝硬化基础上发生，病情进展最为迅速，预后最差。（二）诊断标准本共识推荐采用亚太肝病学会（APASL）与中国指南融合的诊断标准。必须同时满足以下两项核心条件：具备慢性肝病基础（如HBsAg阳性、影像学提示肝硬化等）。短期内（通常2~4周内）血清总胆红素（TBil）进行性升高至≥12mg/dL（205μmol/L），且凝血酶原时间国际化比值（INR）≥1.5或凝血酶原活动度（PTA）器官衰竭的量化评估必须采用CLIF-CACLF评分系统。器官支持干预启动的阈值如下：肝脏衰竭：TBil≥12肾脏衰竭：血肌酐（Cr）≥2.0mg/dL（176μ脑衰竭：WestHaven肝性脑病分级达到III级及以上。凝血衰竭：INR≥2.0和/或血小板计数<（三）鉴别诊断需与单纯慢性失代偿期肝硬化（DC）严格区分。DC的恶化多由于消化道出血、感染等间接因素导致，去除诱因后多可恢复；而ACLF具备强烈的系统性炎症反应（SIRS）和不可逆的肝细胞坏死特征。临床上若患者血清ALT/AST水平>5二、病因评估与早期预警识别并消除诱因是阻断病情恶化的核心，早期预警机制的建立能将干预窗口前移至少48~72小时，显著降低多器官功能衰竭的发生率。（一）常见病因筛查路径接诊疑似ACLF患者时，首诊医师必须在入院后2小时内完成首轮病因筛查，涵盖以下场景：病毒激活：HBVDNA高载量（>104IU/mL）或HCVRNA阳性。HBV再激活的演化路径为：免疫抑制或停药→病毒大量复制→肝细胞膜抗原表达激增→细胞毒性T细胞过度攻击酒精性损伤：近期大量饮酒史（折合乙醇量男性>40g/d，女性>20g/d，持续2周以上），AST/ALT比值药物性肝损伤（DILI）：详细追问入院前3~4周内的用药史（含中草药、保健品），优先采用RUCAM量表评分，若评分>6感染诱发：自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染或胆道感染。若腹水多形核白细胞（PMN）>250（二）器官功能动态评估与预警严禁仅凭单次化验结果判定病情稳定。必须采用动态监测策略：预警阈值1（黄金48小时）：入院后每24小时复查一次肝肾功能与凝血。若TBil每日上升速率>17.1μmol/L（1mg/dL），或PTA每日下降>预警阈值2（黄金6小时）：动态监测尿量。若尿量<0.5（三）预后评分系统本共识规定，所有确诊ACLF患者必须在入院24小时内完成基线CLIF-CACLF评分，并每隔48小时动态复评。评分<40分：28天死亡率约15评分40∼64分：28天死亡率评分≥65分：28天死亡率>三、内科综合治疗内科治疗是ACLF全程管理的基石，强调去除诱因与维持内环境稳态并重，严禁在未明确病因前盲目使用大剂量糖皮质激素或不明成分的护肝药。（一）病因特异性治疗病因治疗必须做到"精准打击"，不同场景的处置方案如下：HBV相关ACLF：优先使用强效低耐药核苷（酸）类似物（恩替卡韦ETV或替诺福韦TDF）。应当尽快启动抗病毒治疗，无需等待病毒载量结果。使用ETV时须密切监测乳酸（因失代偿期患者可能出现线粒体毒性导致乳酸酸中毒），若血乳酸>5mmol/L，必须立即停用ETV，换用TDF。严禁使用干扰素αDILI相关ACLF：立即停用所有非必须的药物。若明确为对乙酰氨基酚中毒导致，必须在8小时内静脉滴注N-乙酰半胱氨酸（NAC）。NAC方案：负荷剂量150mg/kg，加入5%葡萄糖注射液200mL中，15~60分钟内静脉滴注完毕；随后维持剂量50mg/kg，加入5%葡萄糖注射液500mL中，4小时内滴注完毕；最后100mg/kg加入5%葡萄糖注射液1000mL中，16小时内持续泵入。用药期间每4小时监测一次转氨酶与胆红素，若出现严重皮疹或支气管痉挛，必须立即停药并静脉推注地塞米松5mg。感染相关ACLF：经验性抗感染治疗必须在确诊后1小时内启动。优先选用覆盖革兰阴性肠杆菌及厌氧菌的药物，如头孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h静脉滴注。待药敏结果回报后24小时内必须降阶梯调整。严禁在未留取血、腹水、痰培养前盲目使用广谱碳青霉烯类抗生素（极易诱发后续二重感染）。（二）护肝与微环境改善改善肝细胞微循环：前列腺素E1（PGE1）可降低肝窦阻力。用法：10μg加入5%葡萄糖注射液250mL中，缓慢静脉滴注（滴速控制在20∼30滴/分钟）。若患者出现剧烈血管刺激性疼痛或收缩压下降免疫调节与抗炎：对于发病早期且无明显禁忌症（如活动性消化道出血、严重感染未控制）的患者，可酌情使用糖皮质激素。应当选用甲泼尼龙1~2mg/kg/d，晨起一次顿服或静脉滴注，连用3~5天。评估有效标准：用药72小时后TBil下降幅度>20%基线值。若达到此标准，可继续减量维持；若未达到或出现感染扩散征象（如降钙素原PCT（三）肠内营养与微生态调节ACLF患者普遍存在营养不良与肠道菌群失衡。能量目标：每日25∼30kcal/kg，蛋白质摄入每日1.0∼营养途径：优先采用口服或鼻胃管饲肠内营养液；若胃排空障碍（胃残余量>200mL），替代方案为鼻空肠管饲。严禁在休克未纠正（MAP<微生态制剂：应当口服双歧杆菌三联活菌散2.0gtid，联合乳果糖15mLtid。目标为维持每日排软便2~3次，使大便呈酸性（pH<6.0四、人工肝与血液净化治疗人工肝不是根治手段，而是为肝细胞再生或肝移植争取时间的核心桥接技术，其实施时机与模式选择直接决定重症患者的生存率。（一）适应症与禁忌症启动指征：满足以下任一条件即可启动人工肝支持：TBil≥171μmol/L（10mg/dL），且内科治疗72小时下降率<出现III度及以上肝性脑病；合并急性肾损伤，利尿剂无反应；MELD评分>25绝对禁忌症：严禁在血流动力学不稳定状态下直接上机。判定标准为：需使用两种以上血管活性药物，或MAP<65mmHg持续2小时以上。此时若强行上机，体外循环会进一步加剧有效循环血量不足，导致不可逆的心脏骤停。替代方案：先积极液体复苏及血管活性药物泵入，待MAP≥（二）治疗模式选择根据毒素清除需求与患者状态，选择相应的治疗模式：血浆置换（PE）：优先用于高胆红素血症及补充凝血因子。置换量推荐2000∼3000mL/次，血流速度80∼120mL/min，血浆分离速度控制在连续性血液滤过透析（CVVHD）：适用于合并肝性脑病脑水肿或AKI的患者。置换液流速25∼35mL/kg/h，超滤率控制在分子吸附再循环系统（MARS）：白蛋白透析系统，适用于清除蛋白结合毒素（如胆酸、内毒素）。单次治疗时间6∼（三）操作规范与风险控制抗凝方案：优先采用局部枸橼酸抗凝（RCA）。若患者存在严重肝衰竭且枸橼酸代谢能力极差（外周血总钙/游离钙比值>2.5操作时间与频率：单次治疗时间建议3∼4小时（PE）或6∼8小时（CVVHD），间隔并发症处置：若出现血压骤降（收缩压下降>30五、并发症的分层管理并发症是ACLF的主要死因，对脑水肿、AKI和感染的阻断必须遵循"早期识别、量化干预、闭环评估"原则，忽视任何一个细节都可能导致前期的保肝努力前功尽弃。（一）脑水肿与肝性脑病风险演化路径：肠源性毒素（氨、硫醇）大量吸收入血→血脑屏障通透性增加→脑星形胶质细胞渗透压升高导致肿胀→颅内压（ICP）进行性上升→脑疝形成压迫脑干致死。一级干预（I~II级HE）：抬高床头30~45度。乳果糖15~30mL口服或鼻饲，每2~3小时一次，目标大便次数2~3次/日软便。若患者昏迷无法口服，改用乳果糖300mL加水700mL保留灌肠1小时，bid。严禁使用肥皂水灌肠（碱性环境会促使肠道氨吸收增加，加重脑病）。二级干预（III级HE）：加用支链氨基酸（BCAA）250mL静脉滴注qd。若患者出现烦躁或肌张力增高（提示早期脑水肿），应静脉推注20%甘露醇0.5∼1.0g/kg，15~20分钟内快速滴注。给药后必须监测尿量，若尿量三级干预（IV级HE）：必须气管插管维持气道通畅，机械通气设定呼气末正压（PEEP）5∼8cmH（二）急性肾损伤（AKI）与肝肾综合征（HRS-AKI）一级响应（KDIGO1期）：尿量<0.5mL/kg/h持续6小时，或Cr上升>26.5二级响应（KDIGO2期）：尿量<0.5mL/kg/h持续12小时，或Cr上升2~3倍。处置：确诊HRS-AKI后，必须启动特利加压素联合白蛋白治疗。特利加压素首剂1mg静脉推注q6h，随后持续静脉泵入2∼4mg/d。白蛋白第1天1g/kg，第2天起20∼40g/d。用药期间必须每4小时监测一次血压与心电图，若出现收缩压>180mmHg或心动过缓（HR三级响应（KDIGO3期）：无尿>24小时，或Cr上升>3倍/需透析。必须立即启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。模式优先选择CVVHDF，置换液流速25mL/（三）出血与凝血功能障碍风险演化路径：肝细胞合成凝血因子II、VII、IX、X减少→PT/INR延长→血小板数量与功能双重下降→消化道黏膜糜烂出血或自发性颅内出血。预防性干预：必须避免不必要的侵入性操作。若必须进行深静脉置管，应当在置管前30分钟输注新鲜冰冻血浆（FFP）10∼15mL/kg，将INR控制在1.5∼上消化道出血处置：一旦出现呕血或黑便，必须立即启动以下流程：血管通路：迅速建立两条以上大口径（16G以上）外周静脉通道。抑酸：奥美拉唑80mg静脉推注，随后8mg/h持续泵入72小时。降门脉压：生长抑素250μg静脉推注，随后250μg/h持续泵入3~5天。内镜止血：在血流动力学稳定后（收缩压>90mmHg，HR<（四）感染与全身炎症反应ACLF患者由于补体合成减少及免疫麻痹，极易发生院内感染。自发性细菌性腹膜炎（SBP）：若腹水PMN>250肺部真菌感染：长期使用糖皮质激素或广谱抗生素超过7天者，若出现体温异常（>38.5∘C或<36.0六、肝移植评估与桥接治疗当内科与人工肝治疗无法逆转病情时，肝移植是唯一可能治愈的手段，精准的时机判定是避免移植过度或错失良机的前提。（一）移植指征与禁忌症核心指征：符合以下任一标准即应当启动移植评估：MELD评分≥30CLIF-CACLF评分>64出现难治性脑水肿或需两种以上血管活性药物维持血压>24绝对禁忌症：出现不可逆的多器官衰竭（如脑疝致脑死亡、持续性重度ARDS吸入氧浓度FiO​2>80%且PEEP>15（二）桥接期管理在等待供体期间，必须维持器官功能处于可逆损伤范围内：必须每日监测并维持脑灌注压（CPP）>60mmHg。若颅内压（ICP）>人工肝治疗频次应当增加至每日1次或隔日1次，目标维持INR<2.5，TBil<七、分级响应与转诊规程医疗资源的合理调配是降低ACLF病死率的宏观保障，基层医院需严格把握转出时机，上级医院需建立绿色通道确保无缝衔接。（一）院内响应分级接诊医院必须建立ACLF三级响应机制：Ⅰ级响应（早期预警）：判定标准为单一器官衰竭（仅肝脏），无感染及并发症。启动权限：主治医师。处置原则：收入肝病科普通病房，每24小时复查肝肾功能与凝血。Ⅱ级响应（高危预警）：判定标准为两器官衰竭（如肝+肾）或合并III级肝性脑病。启动权限：副主任医师及以上。处置原则：转入肝病重症监护室（HBCU），立即启动人工肝评估及抗感染治疗，留置中心静脉导管及导尿管。Ⅲ级响应（极高危）：判定标准为三器官及以上衰竭，或出现脑水肿/休克。启动权限：科主任及医务处。处置原则：转入综合ICU，气管插管机械通气，启动肝移植等待名单，每日由肝病科、ICU、外科、感染科多学科团队（MDT）联合查房。（二）院间转诊标准严禁在未达到转诊条件时盲目转运不稳定患者，这会导致途中死亡率激增。转诊前提：必须确保患者气道通畅、血流动力学基本稳定。若收缩压<90转运准备：转运前必须完成以下操作：建立两条大口径静脉通道及一路动脉测压。气管插管患者必须确认插管深度（尖端距门齿22∼必须配备便携式呼吸机、除颤仪及急救药品箱（含肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品等）。交接规程：接收医院必须在患者抵达前30分钟备好HBCU床位，并在交接单上明确记录患者末次凝血指标、血管活性药物泵速及