短暂性脑缺血发作规范化诊疗指南（2025版）

短暂性脑缺血发作规范化诊疗指南（2025版）短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack,TIA）作为脑血管病急症，是缺血性脑卒中发生的前兆，也是二级预防的最关键干预窗口。随着神经影像学和神经病学研究的深入，TIA的定义、诊断流程及治疗策略已发生显著变化。本指南旨在基于最新的循证医学证据，为临床医师提供规范化、可落地的诊疗依据，以降低卒中发生风险，改善患者预后。一、概述与定义演变TIA的传统定义基于“时间”，即局灶性脑或视网膜缺血导致的神经功能缺损，症状在24小时内完全恢复。然而，随着MRI的普及，研究发现许多持续24小时以内的症状实际上已存在脑组织梗死。因此，现代医学界已普遍接受基于“组织”的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。这一转变强调了TIA与轻微缺血性卒中的生物学同质性，要求临床医生在处理TIA时必须具备与处理急性卒中同样的紧迫感。从病理生理学机制来看，TIA主要涉及血流动力学低灌注与微栓塞两种核心机制。低灌注通常由严重的大动脉狭窄导致血压波动引起，表现为刻板样、重复性的症状；而微栓塞多源于心脏或动脉壁的血栓脱落，症状随机且多变。明确机制对于后续制定针对性的治疗方案至关重要。二、流行病学与风险评估TIA的发病率随着年龄增长显著升高。未经治疗的TIA患者，在发病后前2天、7天、30天和90天内的卒中发生风险分别为3%-5%、5%-7%、10%-12%和12%-20%。因此，对TIA患者进行立即、准确的危险分层是急诊处理的核心。目前临床应用最广泛的评分工具包括ABCD2评分及其衍生版本（ABCD3-I和ABCD3-I评分）。ABCD2评分通过年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病五个维度预测早期卒中风险。然而，单纯依赖ABCD2评分可能低估影像学已证实的高危患者。因此，2025版规范化诊疗强调必须结合脑影像学（特别是DWI）和血管影像学检查结果进行综合评估。为了更直观地指导临床决策，我们将TIA的风险分层标准细化如下：风险等级ABCD2评分预测2天内卒中风险临床建议低危0-3分<1%可在门诊进行评估，但需在24-48小时内完成中危4-5分1%-4%建议急诊观察或入院，快速完善检查高危6-7分>8%必须立即住院，按卒中路径处理，启动双抗或强化干预三、诊断评估规范化流程TIA的诊断不仅是排除其他疾病，更是明确病因从而指导预防的过程。诊断流程应遵循“急症处理-病因筛查-危险因素控制”的逻辑主线。1.病史采集与体格检查病史采集应重点关注症状的起病形式、持续时间、缓解方式、伴随症状以及既往病史。特别是要鉴别“非局灶性”症状（如晕厥、意识模糊、视物不清），这些通常非TIA所致。体格检查需进行系统的神经系统查体，寻找残留的定位体征，并进行全面的心血管检查（颈动脉听诊、心脏杂音等）。2.神经影像学检查神经影像学是TIA诊断的核心。所有疑似TIA患者均应尽快进行脑结构影像学检查。头颅CT：作为急诊首选，主要用于排除脑出血及部分脑肿瘤。虽然CT对早期缺血性梗死敏感性较低，但其普及速度快，适合初步筛查。头颅MRI（特别是DWI序列）：是诊断TIA的“金标准”。DWI能够在症状出现后数分钟内检测出缺血灶。约30%-50%临床诊断为TIA的患者在DWI上可见微小梗死灶，这些患者应被诊断为缺血性卒中，并按照卒中方案进行管理。灌注成像（CTP或MRP）：对于DWI阴性但仍有持续症状或高度怀疑大血管闭塞的患者，灌注成像有助于识别半暗带组织，评估低灌注程度。3.血管影像学检查寻找责任血管是TIA病因诊断的关键步骤。颈动脉超声：无创、便捷，可作为筛查手段，评估颈动脉内中膜厚度及斑块性质。经颅多普勒超声（TCD）：评估颅内血流动力学，检测微栓子信号，判断侧支循环情况。CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）：能直观显示颅内外血管的狭窄、闭塞及夹层情况，是评估大动脉粥样硬化性狭窄的首选影像。数字减影血管造影（DSA）：虽然是有创检查，但仍是血管评估的金标准，主要用于无创检查结果不一致或需要介入治疗评估的情况。4.心脏评估与实验室检查约15%-20%的TIA由心源性栓塞引起。对所有TIA患者应常规进行12导联心电图检查。对于怀疑心源性病因但心电图阴性的患者，应进行长程心电监测（24小时至72小时，甚至植入式心电记录仪ILR），以捕捉阵发性房颤。超声心动图（经胸或经食道）有助于发现卵圆孔未闭（PFO）、附壁血栓、瓣膜病等。实验室检查应包括血常规、凝血功能、空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸、电解质及肾功能。这些指标有助于识别可干预的危险因素及排除低血糖、电解质紊乱导致的TIA模拟症状。四、急诊处理与二级预防策略TIA的治疗目标是在最短时间内稳定斑块、恢复灌注、防止血栓进展，并针对病因进行长期管理。1.抗血小板治疗抗血小板治疗是非心源性TIA二级预防的基石。对于非心源性栓塞性TIA患者，应尽早启动抗血小板治疗。单药治疗：阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均为可选方案。对于阿司匹林不耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。双重抗血小板治疗（DAPT）：对于高危TIA患者（ABCD2评分≥4分或症状性颅内外大动脉狭窄），近期多项研究（如CHANCE、POINT、THALES）证实，短期双抗治疗能显著降低早期卒中风险，且不显著增加严重出血风险。推荐方案：发病在24小时内的极高危TIA患者，推荐给予阿司匹林（首剂负荷量150-300mg）联合氯吡格雷（首剂负荷量300mg），持续治疗21天至90天后，改为长期单药治疗。注意事项：DAPT期间需密切监测出血风险，尤其是消化道出血。对于高龄、有溃疡病史者，建议联用质子泵抑制剂（PPI）。2.抗凝治疗对于心源性栓塞性TIA（如房颤、瓣膜病），抗凝治疗优于抗血小板治疗。非瓣膜性房颤：推荐使用新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等），其有效性和安全性均优于华法林。瓣膜性房颤：推荐使用华法林，目标INR值维持在2.0-3.0。抗凝时机：对于TIA患者，抗凝治疗可立即启动，无需像中重度卒中那样延迟。3.溶栓治疗虽然传统观点认为TIA不需要溶栓，但对于ABCD2评分高危、且影像学提示存在大血管闭塞或颅内灌注受损，但临床症状尚未完全致残的“进展性卒中”或高危TIA患者，静脉溶栓（rt-PA）的获益风险比尚存争议。目前的共识是：若TIA症状持续时间较长且神经功能缺损未完全恢复（即实际为小卒中），应按照急性卒中流程评估是否溶栓。4.血压管理TIA急性期的血压管理需个体化。若患者已接受降压治疗且病情稳定，应在数天内逐步恢复既往降压药物。对于未服用降压药者，除非血压极高（如>220/120mmHg）或准备溶栓，通常在发病数天后启动降压治疗。目标值：一般患者目标值<140/90mmHg；合并糖尿病或慢性肾病患者目标值<130/80mmHg；双侧颈动脉严重狭窄（>70%）患者，血压不宜过低，以免诱发低灌注。5.调脂治疗他汀类药物在TIA二级预防中具有稳定斑块、抗炎及改善血管内皮功能的作用。启动时机：无论TIA患者血脂水平是否升高，均建议尽早启动高强度他汀治疗。目标值：推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至1.8mmol/L以下（70mg/dL），甚至1.4mmol/L以下（55mg/dL）。若基线LDL-C水平较高，建议至少降低50%。药物选择：推荐阿托伐他汀（40-80mg/d）或瑞舒伐他汀（20mg/d）。对于不能耐受高强度他汀者，可使用中等强度他汀联合依折麦布。五、病因特异性治疗与干预针对不同病因采取精准干预措施，是降低复发率的关键。1.颅外颈动脉狭窄对于症状性颈动脉狭窄（狭窄程度50%-99%），颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）是重要的预防手段。手术时机：TIA发作后2周内进行血运重建效果最佳，延期手术会增加卒中复发风险。术式选择：对于狭窄>70%的患者，强烈推荐CEA或CAS。对于50%-69%的狭窄，根据患者年龄、解剖特点及合并症选择。一般而言，年龄<70岁者首选CEA，年龄>70岁者首选CAS（若解剖适合）。2.颅内动脉狭窄对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS），SAMMPRIS和VISSIT研究证实，单纯药物治疗优于积极支架治疗。药物治疗方案：强化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷持续90天）联合强化降脂（高强度他汀）及严格控制血压（<140/90mmHg）。介入治疗指征：仅限于尽管经过最佳药物治疗仍出现复发事件的患者，且需在经验丰富的中心进行。3.卵圆孔未闭（PFO）对于年轻（<60岁）、无传统血管危险因素的TIA患者，若发现PFO伴房间隔瘤或大量右向左分流，且排除了其他病因，应考虑PFO封堵术。多项随机对照试验证实，封堵术联合抗血小板治疗优于单纯药物治疗。4.动脉夹层颈动脉或椎动脉夹层是青年卒中的常见原因。对于夹层导致的TIA，推荐抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）或抗凝治疗（华法林）至少3-6个月。目前证据显示两者疗效相当，抗血小板安全性可能略优。六、危险因素综合管理及生活方式干预除了药物和手术干预，全面的危险因素管理是TIA诊疗不可或缺的一部分。1.糖尿病管理血糖控制不佳会加速大血管病变。TIA合并糖尿病患者，建议目标糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。在药物选择上，优先考虑具有心血管保护证据的药物，如GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。2.吸烟与饮酒吸烟是TIA复发的独立危险因素。必须强烈建议患者戒烟，并提供尼古丁替代疗法或药物辅助（如伐尼克兰）。对于饮酒，建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，最好戒酒。3.体重与运动建议体质指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑），或75分钟的高强度有氧运动。4.高同型半胱氨酸血症虽然单纯补充叶酸降低同型半胱氨酸对卒中二级预防的获益存在争议，但对于伴有高同型半胱氨酸血症的TIA患者，推荐补充维生素B6、B12及叶酸作为辅助治疗。七、特殊人群的诊疗考量在临床实践中，需关注特殊人群的TIA诊疗特点。1.女性患者女性在绝经后卒中风险增加。此外，女性在服用抗血小板药物时，出血风险可能略高于男性。对于妊娠期TIA患者，抗凝治疗（低分子肝素）通常优于抗血小板药物，且需避免使用致畸药物。2.老年患者（>80岁）高龄患者血管脆性增加，肝肾功能减退，在使用双抗治疗或强化降压、降脂时，需权衡获益与出血风险，采取“滴定”策略，从小剂量开始，逐步达标。八、随访与依从性管理TIA患者的管理是一个长期的过程。建立完善的随访机制至关重要。随访频率：出院后1个月、3个月、6个月、1年进行常规随访。随访内容：评估神经功能状态，监测药物不良反应，复查血脂、血糖、血压及肝肾功能，评估颈动脉超声或TCD。依从性教育：提高患者对二级预防重要性的认识。TIA后由于症状消失，患者往往自行停药，这是导致复发的主要原因。临床医