气道困难评估与处理中国专家共识（2026版）

气道困难评估与处理中国专家共识（2026版）随着可视化技术与精准医疗理念的深入发展，气道管理作为临床麻醉与急救医学的核心环节，其安全性标准正面临着更高要求。为进一步规范临床操作，降低气道相关并发症的发生率，提升困难气道处理的成功率，本共识在既往版本基础上，结合最新的临床研究成果与技术进步，旨在建立一套科学、系统、可落地的气道困难评估与处理体系。1.范围与基本原则本共识适用于所有涉及气道管理的临床科室，包括麻醉科、急诊科、重症监护室（ICU）、急救中心及内镜中心等。共识的核心原则强调“预防优于处理”、“团队协作优于个人能力”以及“氧气储备优先”。在实施任何气道干预措施前，必须始终确保患者的氧合状态，最大程度减少缺氧性脑损伤的风险。临床医师应建立“未雨绸缪”的思维模式，即在每一次常规气道操作前，均按困难气道进行预评估与准备，以此构建最安全的安全底线。2.气道困难的定义与分类更新为更精准地指导临床决策，本共识对气道困难的定义进行了细化，不仅关注解剖结构的异常，更强调生理功能的耐受性。2.1困难面罩通气指由受过正规训练的医师在单人操作下，无法维持患者正常的氧合和通气，表现为面罩密闭性差、通气阻力大、气体泄漏严重、SpO2低于90%或无法维持EtCO2正常范围。需特别注意的是，肥胖、短颈、年龄大于55岁、打鼾史及无牙患者是发生困难面罩通气的独立危险因素。2.2困难喉镜暴露与插管指在常规喉镜检查下，经过多次尝试（通常定义为3次以上）仍无法将声门完全显露（Cormack-Lehane分级III级以上），或无法在规定时间内（通常为两次尝试之间累计不超过2分钟）完成气管导管的置入。此外，本共识新增了“困难可视喉镜插管”的定义，即在使用可视喉镜条件下，虽可窥见声门，但因导管塑形不当或声门结构异常，导致气管导管无法通过声门进入气管的情况。2.3困难声门上气道通气指置入声门上气道工具（如喉罩）后，无法维持有效的机械通气，表现为气道密封压不足、通气阻力过高或出现明显的胃胀气。2.4插管失败与无法氧合这是临床最危急的状态，指在多次尝试插管（通常不超过3-4次）失败后，同时伴随面罩通气和声门上气道通气均无法维持患者SpO2在90%以上，必须立即启动紧急有创气道通路。3.术前系统化评估流程术前评估是规避风险的关键环节，必须摒弃经验主义的随意性，建立标准化的评估路径。评估内容应涵盖病史询问、体格检查及辅助检查三个维度。3.1病史采集重点重点询问既往麻醉史，特别是有无气道插管困难的记录或描述；排查是否存在睡眠呼吸暂停综合征（OSA）病史，其严重程度与困难气道呈正相关；了解头颈部放射治疗史、烧伤史或手术创伤史，这些因素可能导致颈部活动度受限或口腔张口受限；同时，应关注患者是否有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等累及颈椎关节的疾病。3.2体格检查指标体格检查应遵循“由表及里、由静态到动态”的原则，关键指标及其临床意义如下表所示：评估指标正常值范围困难气道预警值临床意义与说明张口度>4.0cm（三横指）<3.0cm（两横指）评估喉镜置入空间，<2.5cm通常无法置入普通弯喉镜片甲颏距离>6.5cm<6.0cm评估下颌骨长度与舌体大小比例，提示喉头位置高低胸颏距离>12.5cm<12.0cm反映颈部屈伸度，<12cm提示寰枕关节活动度可能受限Mallampati分级I级或II级III级或IV级评估舌体相对于咽部的大小，需配合发“啊”音进行颈部活动度仰伸>35°仰伸<20°评估是否具备嗅物位所需的颈椎活动能力切牙间距门齿整齐有松动门齿或假牙防止喉镜操作时造成牙齿损伤，影响杠杆支点3.3超声与影像学评估技术的应用随着床旁超声（POCUS）的普及，2026版共识强烈推荐将超声纳入常规气道评估。通过测量舌体厚度、舌颏比、皮肤至会厌的距离，可以定量预测困难气道。对于头颈部肿瘤、创伤或气道畸形患者，术前应进行颈部CT或三维重建，明确气管狭窄的位置、程度及长度，为制定备选方案（如纤维支气管镜引导清醒插管）提供影像依据。AI辅助预测模型可结合上述参数，自动计算困难风险概率，这已成为高精度评估的新趋势。4.气道管理的准备策略“不打无准备之仗”是气道管理的铁律。根据评估结果，应将患者分为非困难气道、预料的困难气道和未预料的困难气道，并据此制定差异化策略。4.1基础准备所有患者均需进行预充氧，建议使用呼吸面罩在闭合回路下进行，氧流量设至高流量（>10L/min），并尽量延长去氮时间（3-5分钟）。对于肥胖及高危患者，推荐采用头高位（25度-30度）或坐位进行预充氧，利用重力增加功能残气量，提高氧储备。对于极度低氧风险患者，应常规使用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创呼吸机（NIV）作为预充氧的辅助手段，并在插管过程中持续供氧（经鼻导管或声门上气道）。4.2设备与人员准备麻醉科必须配备“困难气道车”或“急救箱”，其物品配置应遵循“从无创到有创、从简单到复杂”的逻辑分层摆放。第一层（常规工具）：各种规格的弯喉镜片、直喉镜片、管芯、吸引管。第二层（可视工具）：各种可视喉镜（大叶片、小叶片）、可视管芯、硬质光纤镜。第三层（无创辅助工具）：各种型号的第二代喉罩（如LMASupreme,i-gel）、光棒。第四层（有创急救工具）：环甲膜切开套装（包括手术刀、探条、导管）、气管切开套装、经气管喷射通气装置（TTJV）。人员配置：预料的困难气道必须由经验丰富的高年资医师主刀，并至少有一名助手协助。对于极高危病例，建议启动多学科会诊（MDT），邀请耳鼻喉科或外科医师到场待命。5.气道处理的具体路径与技术细节5.1预料的困难气道处理策略对于评估确认为困难气道的患者，首选保留自主呼吸下的清醒气管插管（AFOI）。这是确保安全的最可靠手段。5.1.1清醒插管的准备工作完善的气道局部麻醉是清醒插管成功的关键。推荐采用“多模式、多途径”的表面麻醉方案：舌根与软腭：使用2%-4%利多卡因喷雾或含漱。咽后壁与声门上：经口使用喉麻管行表面麻醉，或经声门上气道喷注局麻药。声门及气管内：在环甲膜穿刺定位准确后，注入2%-3%利多卡因2-3ml。此过程需严格无菌操作，并避免咳嗽反射。镇静策略：推荐使用右美托咪定，其特点是具有镇静、抗焦虑作用且几乎不抑制呼吸功能。起始负荷量0.5-1.0μg/kg（10-15分钟），维持量0.2-0.7μg/kg/h。辅以小剂量瑞芬太尼（0.025-0.05μg/kg/min）可进一步抑制咳嗽反射，提升舒适度。5.1.2置管工具的选择可视软性支气管镜（FOB）仍是清醒插管的“金标准”。操作时应注意保持镜头在气道正中，边进镜边吸除分泌物，避免镜头被血迹或唾液遮挡。若FOB操作失败，可立即转换为可视管芯或视可尼光棒，这两种工具在张口受限患者中具有独特优势。对于喉部肿瘤或声门严重狭窄的患者，应考虑逆行插管技术或外科气管切开。5.2未预料的困难气道处理策略此类情况常发生在全身诱导后，患者已失去自主呼吸，处于“只能成功，不能失败”的危急时刻。5.2.1优化喉镜暴露技术初次尝试插管失败后，应立即停止盲目操作。建议采取以下优化措施：体位调整：确保患者处于最佳嗅物位，对于肥胖者采用斜坡位，使外耳道与胸骨切迹处于同一水平线。辅助操作：使用BURP手法（向后、向上、向右压迫甲状软骨）或OELM手法（外部喉部操作），由助手协助调整声门显露。工具切换：立即放弃直接喉镜，切换为可视喉镜。可视喉镜能显著改善声门显露等级，但需注意导管尖端对声门的“视差”问题，必要时需使用管芯塑形或弯曲导管前端以适应声门角度。5.2.2声门上气道的应用如果可视喉镜插管仍失败（尝试次数不超过3次），应立即置入第二代喉罩以维持氧合。喉罩不仅是急救通气的工具，也是引导插管的通道。经喉罩插管：可通过ILMA（插管型喉罩）或经标准喉罩使用纤维支气管镜引导进行气管插管。该方法需在保证通气的前提下进行，且应选择适当型号的导管（通常比经口插管小0.5-1号）。食管-气管联合导管：在面罩通气失败且喉罩置入困难时，可考虑使用，但因其并发症较多，2026版共识将其推荐等级后置。5.3“无法插管、无法氧合”（CICO）的紧急应对当所有无创手段均宣告失败，患者SpO2持续下降至危急水平（<80%且呈持续下降趋势），必须果断执行CICO流程。5.3.1紧急外科气道此时的核心目标是以最快速度建立氧合通道。环甲膜切开术是首选方案。knife-finger-bougie技术：该方法速度最快。操作步骤为：术者用非优势手固定喉部，持手术刀在环甲膜处做垂直切口切开皮肤，随即刀刃转向水平切开环甲膜；待有气体涌出或大量分泌物咳出，术者手指伸入切口探查并扩大；沿手指探入方向置入探条；顺探条置入6.0mm气管导管；充气套囊并连接通气回路。注意事项：严禁在该阶段继续尝试反复插管，以免造成气道水肿、出血，进一步恶化通气条件。应明确宣布“CICO”状态，由最高级别医师执行或指挥操作。6.拔管期的气道管理“只做不说”已不再是规范，拔管期的风险往往被低估，导致严重的气道并发症。2026版共识特别强调拔管前必须进行“撤管评估”。6.1拔管风险评估表必须通过多维度的测试来决定是否拔管：气道通畅度测试：漏气试验，即在套囊放气后，观察是否有气体经声门流出。若无漏气，提示可能存在喉头水肿，拔管风险极高。保护性反射测试：吞咽功能、咳嗽反射是否恢复。肌力评估：四个成串刺激比值（TOF）>0.9，抬头持续>5秒，握力有力。6.2拔管策略根据风险等级，将拔管策略分为三类：低风险拔管：常规吸引，套囊放气，在深麻醉或清醒状态下拔管。高风险拔管：推荐采用“更换导丝技术”，即通过气管导管置入硬质交换导丝，拔管后若出现呼吸困难，可迅速沿导丝重新置入导管或喉罩。对于术前即为困难气道者，应做好“PlanB”，即备用可视喉镜或喉罩于床旁。延迟拔管：对于严重的面部水肿、颈部血肿或气道热损伤患者，建议保留气管导管至水肿消退，必要时行预防性气管切开。7.特殊人群的气道管理要点7.1病态肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）此类患者功能残气量极低，氧储备差，且常伴有舌体肥大、颈部短粗。体位：全程推荐“斜坡位”（头高脚低25度-30度），且在诱导期使用“反向Trendelenburg位”以增加肺部顺应性。预充氧：必须使用CPAP模式（10-15cmH2O）进行预充氧，并在诱导期全程使用高流量鼻导管或无创呼吸机支持。工具：首选大叶片可视喉镜，管芯预塑呈大弯钩状（60-90度），以应对长且高的声门结构。7.2产科患者产妇气道解剖生理改变显著，表现为黏膜水肿（尤其在上呼吸道）、乳房增大阻碍喉镜置入、胃排空延迟。评估：即使产妇术前评估为MallampatiI级，随着产程进展，气道水肿可能迅速进展为IV级。因此，每一例剖宫产麻醉均应按“潜在困难气道”准备。操作：避免过度头后仰，以免压迫下腔静脉影响回心血量。优先选用可视喉镜。若插管失败，立即置入二代喉罩是首选救援方案，因为产妇耐受缺氧时间极短。7.3小儿气道儿童头大、舌体大、会厌呈“Ω”型、声门位置较高（C3-C4）。评估：重点观察张口度、下颌发育情况（如小下颌、皮埃尔·罗班综合征）及是否有先天性喉鸣。工具：婴幼儿首选直喉镜片配合Miller叶片。对于已知困难气道，可选用软性纤维支气管镜，但在儿童中操作难度较大，往往需要保留自主呼吸并在深度镇静或麻醉下进行，由经验极其丰富的医师操作。8.团队资源管理与模拟训练技术是基础，团队是保障。气道管理的失败往往源于沟通不畅与决策犹豫。8.1气道危机管理推荐采用“四步呼叫法”：当遇到困难气道时，主刀医师应立即呼叫求助；指定一名助手负责计时和记录操作次数；明确指定谁负责药物管理，谁负责设备递送；当SpO2低于90%或操作超过2次无效，由主刀医师宣布“启动应急预案”。闭环沟通是核心指令方式，即接收者必须复述指令并确认执行，杜绝模糊指令。8.2模拟训练与质量控制医疗机构应建立常态化的气道模拟培训机制。培训内容不应仅局限于操作技术，更应包含非技术技能，如情境意识、领导力与决策力。建议每季度进行一次CICO场景的实战演练，并考核环甲膜切开术的完成速度（目标时间<60秒）。质量控制方面，应建立气道不良事件的强制性上报与分析制度。每一次困难气道病例处理完毕后，均应填写“气道管理核查单”，详细记录评估结果、使用工具、操作次数及并发症情况，并定期在科室进行复盘讨论。9.总结与展望气道评估与处理是一项贯穿临床