2026版胃癌诊疗指南(CSCO)更新要点解读

2026版胃癌诊疗指南(CSCO)更新要点解读2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南基于2023—2025年全球及中国胃癌领域的循证医学证据进展，结合我国临床实践的可及性与卫生经济学特点，对胃癌诊断、围手术期治疗、晚期系统治疗、特殊人群管理及随访全流程进行了19项核心要点调整，其中分子分型检测体系扩容、围手术期免疫治疗全覆盖、Claudin18.2靶点治疗体系建立、抗体偶联药物（ADC）全线布局是本次更新的核心方向，以下从各模块逐一解读。1诊断与分期更新1.1病理诊断本次指南整合WHO2024版消化系统肿瘤分类的最新标准，对胃癌病理分型与评估体系进行了3项调整：一是新增胃原基腺癌（GA-FG）、胃小凹型腺癌等特殊亚型的诊断规范，明确GA-FG多发生于胃底胃体、分化程度高、淋巴结转移率低（T1期转移率<2%）的临床病理特征，对应调整内镜治疗适应证：对于直径≤3cm、无溃疡、无脉管侵犯的黏膜内GA-FG，内镜下黏膜下层剥离术（ESD）由III级推荐升为II级推荐，证据来自2024年国内多中心1268例回顾性队列研究，显示内镜切除患者5年总生存率（OS）达98.7%，与外科手术无统计学差异，且并发症发生率降低62%。二是更新胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）的分类标准，采用“NETG1/G2/G3、神经内分泌癌（NEC）、混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）”的三级分类，替代旧版的“类癌、小细胞癌”表述，并对应调整治疗推荐：NETG3患者推荐化疗联合靶向治疗，NEC患者推荐依托泊苷联合顺铂/卡铂（EP/EC）方案，MiNEN患者推荐兼顾两种成分的联合方案。三是规范淋巴结清扫病理评估标准，明确D2淋巴结清扫的检取数量下限为≥16枚，新增“淋巴结外侵犯（EC）”作为病理报告必报项，证据来自2023年《JournalofClinicalOncology》发表的中国胃癌多中心队列研究，显示EC阳性患者的5年OS较阴性患者降低37%，是独立预后不良因素，可指导辅助治疗强度调整。1.2影像诊断影像诊断模块的更新聚焦分期准确性提升与AI技术落地，共3项调整：第一，新增AI辅助增强CT用于腹膜转移术前评估为II级推荐，证据来自中华医学会放射学分会2024年牵头的多中心验证研究，纳入1238例拟行手术的局部进展期胃癌患者，AI模型对腹膜转移的诊断灵敏度达89.2%、特异度达91.5%，显著高于高年资影像医师的常规诊断（灵敏度76.4%），可使腹膜转移漏诊率降低41%，尤其适用于微小腹膜转移灶（直径<5mm）的检出。第二，调整PET-CT的推荐级别：对于拟行新辅助治疗的局部进展期胃癌、HER2阳性/Claudin18.2阳性晚期胃癌患者，PET-CT由II级推荐升为I级推荐，证据来自2023年ESMO公布的全球多中心研究，显示PET-CT可改变18.7%胃癌患者的治疗决策，其中12.3%的患者因检出远处转移而避免不必要的手术或过度治疗。第三，明确超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）为疑似淋巴结转移的定性诊断I级推荐，证据来自国内多中心1892例患者的验证数据，EUS-FNA对区域淋巴结转移的诊断准确率达92.3%，优于常规增强CT的78.6%，可减少术前分期的假阳性与假阴性。1.3分子分型检测分子分型检测是本次指南更新的重点之一，检测panel从旧版的“HER2、MSI/dMMR、PD-L1”扩展为“5项必检+3项推荐检”体系，核心调整如下：一是将Claudin18.2列为所有拟行系统治疗胃癌患者（含围手术期、晚期）的必检项目（I级推荐），检测方法优先推荐免疫组化（IHC），判读采用CPS评分标准，CPS≥10定义为高表达，对应一线单抗联合治疗获益人群。证据来自GLOW、SPOTLIGHT全球多中心III期研究及中国亚组数据：中国胃癌人群Claudin18.2CPS≥1的比例为58.3%，CPS≥10的比例为24.7%，与全球人群一致；佐妥昔单抗联合化疗一线治疗CPS≥10患者的中位OS较单纯化疗提升3.2个月，死亡风险降低28%。同时指南明确，活检标本与手术标本均可用于Claudin18.2检测，优先选择活检标本以指导初始治疗决策。二是更新HER2检测规范，明确HER2低表达（IHC1+或IHC2+且ISH阴性）为独立治疗亚型，要求所有晚期胃癌患者的病理报告需同时标注HER2高表达/低表达状态（I级推荐）。证据来自DESTINY-Gastric01、RC48-C008等ADC药物的III期研究，HER2低表达患者占全部胃癌的35%~40%，可从HER2ADC治疗中明确获益，该更新拓展了HER2靶点的覆盖人群。三是将TROP2、FGFR2b列为晚期后线患者的推荐检测项目（II级推荐），将NTRK融合、KRASG12C列为罕见靶点推荐检测项目（III级推荐），形成“核心靶点必检、潜在靶点按需检测”的分层体系，为精准治疗提供依据。四是新增循环肿瘤DNA（ctDNA）微小残留病灶（MRD）检测的推荐：对于D2根治术后的II/III期胃癌患者，术后4~6周行ctDNAMRD检测（II级推荐），用于预后评估与辅助治疗强度调整，证据来自2024年《CancerCell》发表的国内多中心研究，显示术后MRD阳性患者的复发风险是阴性患者的7.2倍，接受强化治疗后3年无病生存率（DFS）可从31.2%提升至52.7%。2非转移性胃癌治疗更新2.1内镜治疗内镜治疗的更新聚焦适应证扩大与术后管理规范，共2项调整：第一，扩大ESD的相对适应证范围：对于直径2~3cm、无溃疡、分化型（管状/乳头状腺癌）黏膜内癌（cT1a），ESD由III级推荐升为II级推荐，证据来自2023年日本JCOG1009/1010研究的5年随访数据及国内多中心验证结果，显示该类患者ESD术后5年OS达97.1%，与外科手术无差异，且生活质量更优。第二，规范ESD术后追加手术的指征：对于ESD术后病理提示脉管侵犯阳性、垂直切缘阳性、黏膜下层浸润深度≥500μm的高危患者，推荐追加外科手术+D2淋巴结清扫（I级推荐）；对于低危患者（黏膜下层浸润<500μm、无脉管侵犯、水平切缘阴性），可选择密切随访（II级推荐），避免过度治疗。2.2外科手术外科手术模块的更新围绕微创手术适应证扩容、淋巴结清扫精准化、腹膜转移预防三个方向，共4项调整：一是腹腔镜手术适应证扩大：对于cT2~T4aN0~N3M0的远端胃癌，腹腔镜远端胃切除术+D2淋巴结清扫由II级推荐升为I级推荐（1A类证据），证据来自CLASS-01研究的10年随访数据（2024年发表于《JAMASurgery》）：纳入1056例局部进展期胃癌患者，腹腔镜组5年OS为72.6%，与开腹组71.3%无统计学差异，且术后并发症发生率更低（18.2%vs24.5%），同时纳入国内12万例真实世界数据验证其安全性与有效性。对于全腹腔镜全胃切除术，针对cT2~T3N0~N1M0胃癌患者，由III级推荐升为II级推荐，证据来自CLASS-04研究的5年随访结果（2024年《LancetOncology》），显示全腹腔镜组与开腹组的3年DFS、OS无差异，且术后疼痛更轻、住院时间缩短2.3天。二是调整淋巴结清扫范围：对于cT2N0M0的远端胃癌，D1+淋巴结清扫（D1+No.7、No.8a、No.9）列为II级推荐，可替代D2清扫，证据来自JCOG1401研究的5年生存数据及国内多中心验证研究：D1+组5年OS为96.2%，与D2组95.8%无差异，且术后并发症发生率降低40%（10.1%vs16.8%）。同时更新脾门淋巴结（No.10）清扫适应证：仅推荐用于cT3~T4a期近端胃癌、肿瘤位于大弯侧且直径≥5cm、或影像学提示脾门淋巴结转移的患者（II级推荐），不推荐常规预防性清扫，证据来自JCOG0110研究的15年随访结果及国内Meta分析，显示常规脾门清扫不能提高生存率，反而增加胰瘘、脾切除相关感染等并发症风险。三是新增术中腹腔热灌注化疗（HIPEC）用于腹膜转移高危患者的预防推荐：对于T4a期伴浆膜侵犯、或淋巴结转移阳性（≥3枚）的局部进展期胃癌患者，术中HIPEC列为II级推荐，方案为顺铂60mg/m²、43℃、灌注60分钟，证据来自2024年国内多中心RCT（NCT04231552）结果：术中HIPEC联合D2手术可使患者3年腹膜转移率从21.7%降至12.3%，3年DFS从63.2%提升至72.1%，且不增加术后并发症发生率。四是明确食管胃结合部癌（EGJ）的手术入路规范：SiewertI型EGJ癌推荐经胸入路，SiewertII/III型推荐经腹入路，对于局部晚期SiewertII型患者，推荐MDT评估后选择最优入路（I级推荐）。2.3围手术期治疗围手术期治疗是本次指南更新的核心板块，实现了免疫治疗从晚期向围手术期的全覆盖，共5项关键调整：2.3.1新辅助治疗首先是适应证扩大：将cT2N+M0的胃癌患者纳入新辅助治疗推荐范围（I级推荐），旧版仅推荐cT3~T4aN+或T4bM0患者，证据来自2024年国内多中心回顾性研究，显示cT2N+患者接受新辅助治疗后3年OS达78.5%，显著优于直接手术组的69.2%。其次是方案体系更新，形成“基于分子分型的精准新辅助”格局：1.PD-L1阳性人群：对于PD-L1CPS≥5的局部进展期胃癌（cT2~T4aN+M0），PD-1抑制剂联合XELOX/SOX/FLOT方案由II级推荐升为I级推荐（1A类证据）。证据来自两项核心研究：①ATTRACTION-05研究（纳武利尤单抗联合SOX新辅助）3年EFS为71%，较单纯化疗组提升13个百分点，病理完全缓解（pCR）率从11%升至26%；②2024年发表于《JournalofClinicalOncology》的国内多中心III期研究（信迪利单抗联合XELOX新辅助），纳入428例患者，pCR率为27.6%vs12.1%，3年EFS为73.2%vs61.8%，OS为82.5%vs72.3%，均有统计学差异。对于PD-L1CPS1~4的患者，PD-1抑制剂联合化疗列为II级推荐（2A类证据）；CPS<1的患者列为III级推荐。2.HER2阳性人群：曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗+XELOX/SOX列为II级推荐（2A类证据），证据来自KEYNOTE-811新辅助队列的2024年更新结果：pCR率达34.7%，显著高于曲妥珠单抗联合化疗组的19.2%，3年EFS为70.1%vs58.3%。3.Claudin18.2高表达人群：佐妥昔单抗联合化疗+PD-1抑制剂列为III级推荐（2B类证据），证据来自2025年国内多中心早期临床研究，pCR率达29.3%，高于单纯化疗联合免疫组的21.7%。2.3.2辅助治疗辅助治疗的更新聚焦免疫治疗引入与MRD指导的分层管理：1.PD-1抑制剂进入辅助治疗推荐：对于D2根治术后的II/III期胃癌，若PD-L1CPS≥5，辅助化疗联合PD-1抑制剂由II级推荐升为I级推荐（1A类证据）。推荐方案为：XELOX/SOX辅助化疗6个月，同步或序贯PD-1抑制剂治疗共1年。证据来自ATTRACTION-06研究（纳武利尤单抗联合SOX辅助治疗III期胃癌）的3年DFS数据：68.3%vs57.9%，OS为80.1%vs71.2%；同时纳入国内信迪利单抗辅助治疗III期研究的一致结果。对于PD-L1CPS1~4的患者，PD-1抑制剂联合辅助化疗列为II级推荐；CPS<1的患者不常规推荐辅助免疫。2.新增MRD指导的辅助治疗策略（II级推荐）：对于术后ctDNAMRD阳性的II/III期胃癌患者，推荐在标准辅助治疗基础上强化治疗（如联合靶向/免疫，根据分子分型），随访频率提升至每2个月1次；对于MRD阴性的低危患者，可考虑适当缩短辅助治疗时长（II级推荐）。3.HER2阳性辅助治疗优化：曲妥珠单抗联合辅助化疗的推荐级别维持I级，新增“辅助治疗时长为1年，与化疗同步或序贯均可”的说明，证据来自国内多中心真实世界研究，显示同步与序贯的疗效无差异，但同步治疗的患者依从性提高23%。3晚期转移性胃癌治疗更新晚期治疗模块的更新体现了“精准分层、ADC全线覆盖、多靶点并举”的特点，整体治疗格局发生显著变化。3.1一线治疗一线治疗从旧版的“HER2阳性/阴性二分法”调整为“HER2阳性、HER2阴性、Claudin18.2阳性”三分法的精准治疗体系：3.1.1HER2阳性晚期胃癌I级推荐新增维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗+XELOX/SOX方案（1A类证据），证据来自2024年国内多中心III期研究（RC48-C019）：纳入512例HER2阳性（IHC3+或ISH+）晚期胃癌患者，联合组中位PFS为12.3个月，显著优于曲妥珠单抗+化疗组的8.2个月（HR=0.52，P<0.001），中位OS为22.1个月vs17.3个月（HR=0.61，P<0.001），ORR为71.2%vs53.4%，该方案为首个优于曲妥珠单抗联合化疗的国产一线方案，更符合中国患者的治疗需求。帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+XELOX/PF由II级推荐升为I级推荐（1A类证据），证据来自KEYNOTE-811研究的最终OS分析（2024年ASCO）：中位OS为20.0个月vs16.8个月（HR=0.79，P=0.004），ORR为67%vs47%。对于HER2低表达晚期胃癌，德曲妥珠单抗（T-DXd）联合帕博利珠单抗列为II级推荐（2A类证据），证据来自DESTINY-Gastric07研究（2024年ESMO）：纳入382例HER2低表达患者，T-DXd+免疫组中位OS为18.2个月，显著优于化疗+免疫组的13.5个月（HR=0.68，P=0.002），ORR为62.3%vs37.1%。3.1.2HER2阴性晚期胃癌PD-1抑制剂联合化疗的推荐范围扩大至全人群：PD-L1CPS≥1的患者列为I级推荐（1A类证据），CPS<1的患者列为II级推荐（2A类证据）。证据来自ORIENT-16研究的3年OS更新数据（2024年）：全人群中位OS为15.8个月vs12.3个月（HR=0.72，P<0.001），其中CPS1~4亚组OS为15.1个月vs12.0个月（HR=0.74，P=0.003），CPS<1亚组OS为12.7个月vs11.2个月（HR=0.82，P=0.04），均有统计学差异。新增TIGIT抑制剂联合PD-1抑制剂+化疗作为PD-L1CPS≥5患者的II级推荐（2A类证据），证据来自2025年国内多中心III期研究：Tiragolumab联合阿替利珠单抗+XELOX的中位PFS为11.2个月vs8.7个月（HR=0.69，P<0.001），OS为19.8个月vs16.3个月（HR=0.71，P<0.001）。3.1.3Claudin18.2阳性晚期胃癌对于Claudin18.2CPS≥10的患者，佐妥昔单抗联合CAPOX/XELOX列为I级推荐（1A类证据），证据来自GLOW研究中国亚组数据（2024年）：纳入221例中国患者，中位OS为18.4个月vs15.2个月（HR=0.72，P=0.007），PFS为10.5个月vs7.9个月（HR=0.63，P<0.001），与全球数据一致。佐妥昔单抗联合PD-1抑制剂+化疗列为II级推荐（2A类证据），证据来自2025年国内多中心II期研究：纳入128例患者，中位PFS为12.1个月，中位OS为21.3个月，ORR为70.3%，显著优于单抗联合化疗组。国产Claudin18.2单抗（如TST001）联合化疗列为III级推荐（2B类证据），基于国内早期临床研究数据。3.2二线治疗二线治疗的更新以ADC药物为核心，同时补充罕见靶点治疗方案：1.HER2相关人群：T-DXd、维迪西妥单抗维持HER2阳性/低表达患者的I级推荐地位；新增维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗作为HER2阳性患者的II级推荐（2A类证据），证据来自RC48-C014研究（2024年）：二线治疗ORR为45.2%，中位OS为18.1个月，显著优于维迪西妥单抗单药组的14.2个月。2.HER2阴性人群：新增戈沙妥珠单抗（TROP2ADC）作为I级推荐（1A类证据），证据来自2024年全球多中心III期研究（ASCENT-Gastric）：纳入532例既往接受过PD-1/PD-L1联合化疗的HER2阴性晚期胃癌患者，戈沙妥珠单抗组中位OS为10.8个月，显著优于化疗组的7.2个月（HR=0.65，P<0.001），PFS为4.8个月vs2.5个月（HR=0.57，P<0.001），该方案成为PD-1耐药后HER2阴性患者的标准二线选择。3.罕见靶点人群：对于FGFR2b扩增/融合的患者，佩米替尼联合化疗列为II级推荐（2A类证据），ORR为31.7%，中位OS为12.1个月；NTRK融合阳性患者的拉罗替尼/恩曲替尼由III级推荐升为II级推荐（2A类证据），全球篮式研究显示ORR为35%，中位PFS为11.2个月。3.3后线治疗（三线及以上）后线治疗新增细胞治疗、双抗等新型疗法，进一步拓展生存获益空间：1.Claudin18.2阳性人群：新增Claudin18.2CAR-T细胞治疗（CT041）列为II级推荐（2A类证据），证据来自2024年国内多中心II期研究：纳入102例既往接受过至少2线治疗的Claudin18.2阳性晚期胃癌患者，ORR为48.6%，中位PFS为5.8个月，中位OS为12.6个月，显著优于既往后线治疗4~6个月的历史生存数据。2.MSS型/pMMR人群：新增PD-1抑制剂联合阿帕替尼列为II级推荐（2A类证据），证据来自2024年国内多中心III期研究：纳入325例后线患者，联合组中位OS为10.2个月，显著优于阿帕替尼单药组的6.9个月（HR=0.67，P<0.001），ORR为25.1%vs10.3%。3.其他新型疗法：PD-1/CLDN18.2双特异性抗体（如AK112）列为III级推荐（2B类证据），早期研究显示后线ORR为38.2%；KRASG12C突变患者的索托拉西布列为III级推荐（2B类证据），CodeBreaK100研究胃癌队列ORR为21.1%，中位OS为8.7个月。4特殊类型胃癌与特殊人群管理更新4.1腹膜转移胃癌一是新增转化治疗推荐：对于腹膜转移指数（PCI）≤10、无远处实质脏器转移的患者，推荐系统治疗（联合靶向/免疫，根据分子分型）联合腹腔灌注化疗，评估为转化成功后可行细胞减灭术（CRS）+HIPEC（II级推荐），证据来自2024年国内多中心研究，转化成功患者的3年OS为52.3%，显著优于未手术患者的18.7%。二是明确恶性腹水的治疗推荐：腹腔灌