临床蛛网膜下腔出血患者护理查房

蛛网膜下隙出血护理查房主讲人：时间：目录主要内容疾病介绍01病例分析02护理诊断和措施03健康教育04PART01疾病介绍相关知识定义蛛网膜下隙出血是由各种病因引起颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙出现的一组症状，分为自发性和外伤性2类。蛛网膜下隙出血病人的预后差，总死亡率约为25%，幸存者的致残率接近50%，自发性蛛网膜下隙出血，约占急性脑血管意外15%。颅骨独网服蛛网膜下控一脑组织一动脉瘤破裂出血主要危险因素吸烟过量饮酒高血压既往动脉瘤破裂史高血压蛛网';-:;:(,,);-:">膜下腔出血作用机制作用机制动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者的联合作用年龄增长动脉壁弹薄弱的管壁在血性减弱流冲击等因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤在血流冲击下逐内弹力层变性断当脑动脉硬化时病变血管渐扩张形成与血裂胆固醇沉积于动脉壁肌层由纤自发破裂管纵轴平行的的内膜，管壁受损维组织代替梭形动脉瘤病理生理变化血液在脑底或脑室发生凝固，阻塞脑脊液循环通路使脑脊液回流受阻引起阻塞性脑积水和颅内压增高。血液及分解产物的直接刺激致下丘脑功能紊乱，出现发010305热、血糖升高、心律失常。0204颅内容积增加致颅血细胞崩解释放的5羟内压增高，血细胞崩解释放的各色胺、内皮素、组胺等严重者发种炎性物质引起化学多种活性物质，引起脑生脑疝。性脑膜炎，可致剧烈动脉痉挛，严重者致脑头痛和脑膜刺激征。组织缺血或梗死。蛛网';-:;:(,,);-:">膜下腔出血病因病因分类颅内动脉瘤脑血管畸形其他为最常见病因（约50%~85%），包括先天性动脉瘤（占75%）、高血压和动脉粥样硬化所致动脉瘤。约占SAH病因的10%，主要是动静脉畸形青少年多见。脑底异常血管网病（占儿童SAH的20%）、夹层动脉瘤、血管炎、预内静脉系统血栓形成、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病等。蛛网';-:;:(,,);-:">膜下腔出血临床表现诱因及先兆症状典型临床表现1、发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病(12%-34%)2、1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日-数周可出现早期轻微头痛-预警性头痛90%存在头痛；经典的头痛（爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛’):突然、剧烈和持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失含哈哈……CHEERS!CHEERS!来!喝…咳头堡头痛蛛网';-:;:(,,);-:">膜下腔出血临床表现并发症侵犯三叉神经眼支、上颌支和下颌支。眼支带状疱疹多见是SAH严重的急性并发症，系出血破裂口修复尚未完好而诱因存在所致，病死率约为50%多见于起病4周内，尤以第2周发生率最高。再出血临床表现为在病情稳定和好转的情况下，再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽播或原有症状和体征加重，CT和脑脊液检查提示新的出血。约20%~30%的SAH病人出现脑血管疼挛，引起迟发性缺血性损伤，继发脑梗死，出现局灶神经体征如轻偏瘫和失语等，是SAH病人死亡和伤残的重要原因。脑血管痉挛血管痉挛多于发生出血后3~s天开始，5~14天为高峰期，2~4周后逐渐减少。因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路，约15%~20%的病人于出血后1周内发生急性梗阻性脑积水。脑积水轻者表现为嗜睡、思维缓慢和近记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等亚急性脑积水表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。蛛网膜下腔出血头颅CT（首选检查项目）病后立即出现高密度影像辅助是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价脑血管造影值的检查方法检查腰椎穿刺进行脑脊液检查对确诊SAH最具脑脊液诊断价值和特征性；镜检可见大量红细胞，数日后白细胞增加蛛网膜下腔出血治疗原则防治再出血防治脑积水防治脑血管痉挛安静休息，绝对卧床4-6周；积极调控血压遵医嘱应用抗纤溶药物如：6-氨基己酸；氨甲苯酸。15%~87%的SAH患者会发生急性脑积水，而8.9%~48%的患者会发生慢性分流依赖性脑积水轻度给予药物治疗；药物无效者给予，脑室穿刺脑脊液引流术维持血容量和血压：动脉瘤处理后，血压偏低者，减少或停用脱水、降压药物，亦可给予人血白蛋白。应用钙通道阻滞剂以改善预后，如尼莫地平。PART02病例分析病史汇报病例情况：患者，女，67岁，未婚，1床，于2025.11.12入院。主诉：突发头痛伴呕吐5小时”大约5小时前，患者坐在凳子上突发剧烈头痛，由两侧颞部蔓延至颈项部，伴呕吐恶心，呕吐物为胃内容物，患者当时意识清楚，言语流利，无胸闷气紧，无腹胀腹痛，无大小便失禁，无肢体抽搐等症状；遂于当地医院输液治疗，经处理后症状稍缓解；现为求进一步诊治来院，急诊行头预CT（阅片），蛛网膜下腔出血现病史：既往史：既往发现肝内胆管结石20余年，目前无腹痛、黄疸征象；否认高血压病、糖尿病、冠心病”等病史；否认食物药物过敏史。头晕病史汇报体格检查意识清楚，精神一般，自动睁眼，言语流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，口角无歪斜四肢肌张力正常，四肢肌力5级；双侧腱反射正常，双侧病理征阴性，颈阻阳性，脑膜刺激征阳性。T36°C辅助检查P85次/分R20次头颅CT：蛛网膜下腔出血头颅及颈部CTA阅片：右侧颈内动脉C7段动脉瘤BP151/95mmHg异常子宫出血诊断给予常规护理，一级护理，病危，观察意识瞳停观察意识瞳孔、低尿道口护理2次/日；孔、翻身拍背、测生命流量吸氧，心电监测观察术区皮肤黏膜出体征1次/2小时，低流及血氧饱和度监测；11月12日11月14日11月16日血、渗液、足背动脉量吸氧、禁饮食，踝泵停测生命体征1次/2小搏动，绷带加压包扎、运动及股四头肌锻炼每时改为1次/4小时卧床右下肢制动。天四次，心电监测及血氧饱和度监测，记24小时出入量。52318：30停观察术区皮为引流血性、炎性脑肤黏膜出血、渗液、脊液及改善头部胀痛，16:00全脑血管造影术11月14日11月13日11月17日足背动脉搏动，绷带医生给予患者在病房+颅内动脉瘤栓塞术床旁行腰椎穿刺术，加压包扎，卧床右下肢制动。术后嘱患者去枕平卧4小时。PART03护理诊断和措施护理诊断和措施疼痛与脑水肿、颅内高压有关护理措施采用视觉模拟评分法(VAS)评估并记录患者疼痛程度采取缓解疼痛的方法：患者头痛较为轻微，则给予冰敷或采取物理降温、放松呼吸等方法代替止痛药镇痛，若患者头痛较为严重，则遵医嘱给予镇痛药物联合其他物理方法进行镇痛甘露醇用药护理：甘露醇快速静滴，SAH最常见的电解质紊乱是低钠血症、高钠血症和低钾血症，需要注意观察尿量并定期复查电解质；尼莫地平可致皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适、血压下降。护理评价患者目前无明显头痛症状护理诊断和措施营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关护理措施应用ERAS护理理念，避免患者因营养不良而影响机体的康复；患者的身体状况有所好转后，嘱咐其多食用高蛋白、高钙、高纤维素的食物，控制饮水，维持患者体内水、电解质、酸碱平衡喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；护理评价静脉高营养的同时空腹血糖需控制在10mmolL以下，同时应避免低血糖患者生化示白蛋白值正常遵医嘱对症对因治疗护理诊断和措施皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关护理措施建立翻身卡，Q2H翻身并记录定时帮助患者翻身，一般情况每1~2h翻身1次，并给受压部位进行按摩，动作要轻柔，并保证床铺的平整与干燥，注意营养支持大小便后及时清洗，保持清洁干燥护理评价必要时应用保护剂、保护膜增加营养摄入。患者住院期间皮肤完整护理诊断和措施有泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关护理措施妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压及时倾倒小便密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确记录24小时尿量会阴擦洗Bid，换尿袋QW护理评价患者转出时尿常规结果正常护理诊断和措施潜在并发症：再出血与患者疾病发作有关护理措施绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-20，注意颈部不可前倾制，避免搬动和过早下床活动；避免情绪激动、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等以减少血压波动，必要时可给予镇静缓泻药；护理评价密切观察患者的病情变化及主诉，观察中如发现病人头痛突然加重，呕吐频繁并在短时间内出现意识障碍，应首先考虑再出血，及时报告医师，同时做好抢救药品和器械的准备。患者未发生再出血护理诊断和措施有颅内压增高的风险与脑血管痉挛、脑水肿、再出血有关护理措施绝对卧床休息，床头抬高15°~30°，促进静脉回流，减轻脑水肿：禁止患者突然坐起、低头、弯腰等动作，防止颅内压升高。病情监测：持续监测意识、瞳孔、生命体征（重点观察血压、呼吸），每15~30分钟记录1次；若出现头痛加剧、呕吐频繁、瞳孔不等大、意识模糊，提示颅内压增高，立即报告医生并遵医嘱处理护理评价保持病房安静，光线柔和，避免声光刺激：限制探视人员，减少外界干扰：指导患者避免用力排便、剧烈咳嗽、打喷嚏，便秘时遵医嘱使用开塞露。患者未发生颅内压增高护理诊断和措施有脑血管痉挛的风险与血液分解产物刺激血管内皮有关护理措施图图图药物预防：遵医嘱早期使用尼莫地平，该药物能选择性扩张脑血管，缓解痉挛：尼莫地平需避光输注，控制输注速度(5ml/h)，观察患者有无面色潮红、血压下降等不良反应，若出现需及时调整速度或停药。症状观察：密切观察患者是否出现意识障碍加重、肢体麻木无力、言语不清等脑血管痉挛表现，一旦发现立即报告医生。护理评价患者未发生脑血管痉挛血氧管理：保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧(2~4L/min)，维持血氧饱和度在95%以上，改善脑组织缺氧，减轻血管痉挛。护理诊断和措施躯体活动障碍与绝对卧床、神经功能受损有关护理措施肢体功能锻炼：卧床期间指导患者进行被动肢体锻炼，如按摩四肢肌肉、屈伸关节，每2小时1次，每次10~15分钟：病情稳定后（发病1~2周)，指导患者进行主动锻炼，如握拳、抬腿、翻身等，逐步过渡到床边坐起、站立、行走。预防并发症：保持肢体功能位、防止关节挛缩、肌肉萎缩：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，避免压疮发生：鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。护理评价患者能够自行活动生活护理：协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，保持患者个人卫生：使用防坠床护栏，防止患者坠床受伤。护理诊断和措施焦虑、恐惧与病情危急、担心预后、绝对卧床有关护理措施调整心态拒绝焦虑心理支持：主动与患者及家属沟通，倾听其诉求，给予心理安慰：向患者及家属讲解疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强其战胜疾病的信心。环境干预：保持病房整洁、舒适，定时开窗通风，维持适宜的温湿度护理评价放松训练：指导患者进行缓慢呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪：必要时遵医嘱使用镇静药物，如地西泮等。患者焦虑缓解PART04健康教育健康教育健康宣教做自己健康第一责任人0102预防再出血：告知病人情绪稳定对疾病恢复和减少复发的意义，使病人了解遵医嘱绝对卧床并积极配合治疗和护理。指导家属关心、体贴病人，在精神和物质上对病人给予支持，减轻病人的焦虑、恐惧等不良心理反应。告知病人和家属再出血的表现，发现异常，及时就诊。女性病人1~2年内避孕疾病知识指导向病人和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相关检查、病程和预后、防治原则和自我护理的方法。SAH病人一般在首次出血后3天内或3~4周后进行