2026年病历管理制度与病历书写规范考试题与答案

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题与答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：新版规定将原门急诊病历保管15年的要求延续，同时明确住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，其中涉及儿童患者的病历需延长保存至患者年满35周岁。2.电子病历系统设置医务人员书写、修改权限时，需遵循的核心原则是？A.权限最大化原则B.最小授权原则C.职称匹配原则D.科室自主原则答案：B解析：2025版《电子病历应用管理规范》明确要求，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，按照最小授权原则设置访问、修改权限，所有操作痕迹全程留痕、可追溯。3.入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据2026年适用的《病历书写基本规范》修订要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录需在出院后24小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成，且需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成的第一次病情分析记录，需明确体现诊断依据及鉴别诊断思路，严禁照搬入院记录内容无分析内容。5.患者住院期间，主治医师日常查房记录的间隔时间不得超过多长时间？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天答案：B解析：日常病程记录中，主治医师首次查房记录需于患者入院48小时内完成，日常查房记录间隔不得超过48小时；主任医师（副主任医师）首次查房记录需于入院72小时内完成，查房间隔根据病情确定，病危患者至少每天1次，病重患者至少2天1次，病情稳定患者至少3天1次。6.手术记录应当在术后多长时间内完成，由谁负责书写？A.6小时，主刀医师B.12小时，主刀医师C.24小时，第一助手D.24小时，主刀医师答案：D解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名确认，记录需在术后24小时内完成，内容需包含术中出血量、输血量、手术步骤、术中病理、术中突发情况处置等核心要素。7.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：抢救记录需准确记录抢救开始时间、结束时间、抢救措施、生命体征变化、参与抢救人员职称等内容，补记必须在抢救结束后6小时内完成，补记内容需标注“补记”字样及补记时间。8.患者本人有权复制、查阅的病历资料不包括以下哪一项？A.入院记录B.上级医师查房记录C.手术同意书D.疑难病例讨论记录答案：D解析：按照《医疗机构病历管理规定（2025版）》，患者本人或其委托代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复制门急诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等客观病历资料；病程记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊意见等主观病历资料，需在医疗纠纷处理过程中按规定程序调取，不对患者开放复制权限。9.电子病历修改时，系统需保留的痕迹信息不包括？A.修改人身份标识B.修改时间C.修改前内容D.修改人职称答案：D解析：电子病历修改需全程留痕，记录修改人账号、姓名、修改时间、修改前内容、修改后内容，禁止篡改原始操作痕迹，修改人职称不属于强制留痕的核心信息。10.医疗机构受理患者复制病历申请后，应当在多长时间内为申请人提供复制服务？A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日答案：A解析：新版规定优化了病历复制服务流程，对符合申请条件的，医疗机构需在3个工作日内完成病历复制服务，不得拖延、拒绝合理的病历复制需求，复制的病历需加盖医疗机构病历证明专用章。11.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录需涵盖入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等内容，在患者出院后24小时内完成，内容需与门诊随诊要求衔接，明确用药指导、复诊时间及注意事项。12.关于医嘱书写要求，以下说法错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱C.长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效D.医嘱需要取消时，护士可直接使用红笔标注“取消”字样答案：D解析：医嘱不得随意涂改，如需取消，应当由开具医嘱的医师使用红笔标注“取消”字样并签名，注明取消时间，护士无权直接取消医师下达的医嘱。13.对病危患者，日常病程记录的记录频率要求是？A.每天至少1次，病情变化随时记录B.每2天至少1次C.每3天至少1次D.每周至少1次答案：A解析：病危患者需每日记录病程，病情出现重大变化、实施特殊检查/治疗、调整诊疗方案时需随时记录，记录时间需具体到分钟；病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成，特殊尸体解剖病例需在尸检报告出具后1周内再次讨论？A.24小时B.3天C.7天D.14天答案：C解析：死亡病例讨论需由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，在患者死亡后1周内完成，讨论内容需包含死亡原因、诊疗过程存在的不足、改进措施等，讨论记录归入病历档案。15.术前讨论制度要求，以下哪类手术必须开展术前讨论？A.所有住院手术患者B.二级及以上手术C.三级及以上手术、高龄合并基础疾病手术、新开展手术D.急诊抢救手术答案：C解析：三级及以上手术、涉及重要脏器功能、患者年龄超过80岁且合并3种以上基础疾病、非计划再次手术、新开展的手术技术，必须开展术前讨论，讨论记录需在手术前完成，明确手术方案、风险预案、备选方案。16.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是？A.用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名C.直接涂黑错字区域，在旁边书写正确内容D.由上级医师统一修改并签名答案：B解析：纸质病历书写出现错字时，需采用双线划错方式，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原始字迹，修改处需标注修改时间并由修改人签名，不得冒用他人签名修改病历。17.医疗机构病历库房的存储环境要求，相对湿度需控制在什么范围？A.30%-50%B.45%-60%C.50%-70%D.60%-80%答案：B解析：纸质病历存储需具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗设施，温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，电子病历备份服务器需满足三级等保要求，实施异地实时备份。18.以下哪类人员可以直接查阅患者病历，无需办理审批手续？A.患者所在科室的经治医师B.患者单位的医保审核人员C.开展科研活动的规培医师D.患者的直系亲属答案：A解析：除为患者提供诊疗服务的经治医务人员、经医疗管理部门审批的医疗质量控制、医保核查、科研教学人员，以及符合法定程序的司法机关办案人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历；科研教学查阅病历时需隐去患者身份识别信息。19.有创诊疗操作记录应当在操作完成后多长时间内书写？A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时答案：A解析：胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、内镜下治疗等有创操作，需在操作完成后即刻书写操作记录，内容包含操作指征、操作过程、患者耐受情况、术后注意事项、标本送检情况等，由操作医师签名确认。20.关于知情同意书签署要求，以下说法正确的是？A.患者不具备完全民事行为能力时，由其近亲属签署即可，无需注明关系B.急诊抢救无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施相应医疗措施C.知情同意书只需医师签名即可，患者仅需按手印确认D.所有医疗活动均必须签署书面知情同意书答案：B解析：患者不具备完全民事行为能力时，需由其法定代理人签署知情同意书，并注明与患者的关系；知情同意书需由患者本人或法定代理人、医师双方签名确认；常规无创检查、一般诊疗活动可通过口头告知方式履行知情同意义务，急诊抢救无法取得患方意见时，按规定履行报批程序后可开展抢救，记录留存相关审批凭证。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年执行的病历书写基本原则包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。2.以下属于住院病历核心组成部分的有？A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.检验检查报告E.护理记录F.医疗收费票据答案：ABCDE解析：住院病历包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、知情同意书、医嘱单、检验检查报告、护理记录、出院记录等核心内容，医疗收费票据不属于病历组成范畴。3.关于电子病历签名的要求，以下说法正确的有？A.电子病历需使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力B.电子签名需对应唯一医务人员身份标识，严禁转借账号C.电子病历归档后确需修改的，需提交医务部门审批后直接修改D.实习医务人员书写的电子病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅签名后生效E.电子病历系统需设置登录超时自动退出机制，保障数据安全答案：ABDE解析：归档后的电子病历不得直接修改，确因记录错误需要补正的，需通过“添加备注”形式补充内容，标注修改原因，经医务部门审批后留痕保存，不得直接修改已归档的原始记录。4.首次病程记录中的拟诊讨论部分必须包含的内容有？A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断（含鉴别要点）C.下一步诊疗计划D.患者的家庭经济状况E.患者既往药物过敏史答案：ABC解析：拟诊讨论需围绕病例特点展开，明确初步诊断的支撑依据，对需要鉴别的疾病逐一分析鉴别点，在此基础上制定检查、治疗方案，患者经济状况、过敏史属于入院记录记载范畴，不属于拟诊讨论核心内容。5.医疗机构在病历管理中，严禁出现的行为包括？A.涂改、伪造病历B.隐匿、销毁病历C.非授权人员查阅、摘抄病历D.违规为他人提供患者病历信息E.擅自公开患者病历涉及的个人隐私答案：ABCDE解析：医疗机构需建立病历全流程管理制度，严格落实隐私保护要求，严禁伪造篡改、违规查阅、泄露患者病历信息，对违反规定的人员按照《医师法》《医疗机构管理条例》《个人信息保护法》相关规定追责。6.病程记录中需要记录的内容包括？A.患者病情变化情况B.重要检查结果及临床意义分析C.诊疗操作过程、治疗效果及反应D.上级医师查房意见E.科室会诊意见F.向患者及近亲属告知的病情、诊疗风险等沟通内容答案：ABCDEF解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，涵盖病情变化、检查结果解读、治疗方案调整、各级医师查房意见、会诊意见、医患沟通内容等所有与诊疗相关的信息。7.以下关于病案首页填写要求，说法正确的有？A.主要诊断需选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断B.手术操作名称需按照ICD-9-CM3编码规范填写，准确对应手术级别C.离院方式需准确填写，其中“非医嘱离院”需记录患方签署的自动离院告知书D.病案首页填写完成后需由主治医师、主任医师（或科主任）审核签名E.患者的身份证号、医保类型等基本信息需与有效证件保持一致答案：ABCDE解析：病案首页是住院病历核心信息的浓缩，是医保付费、医疗质量统计的核心依据，填写需严格遵循诊断及手术编码规则，所有信息准确可追溯，经两级医师审核后归档。8.患者申请复制病历时，需要提供的证明材料包括？A.患者本人有效身份证明B.委托代理人办理的，需提供患者及代理人有效身份证明、授权委托书C.患者死亡的，需提供死亡证明、申请人为死亡患者法定继承人的证明材料D.保险机构申请复制病历的，需提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料E.司法机关办案查阅复制病历的，需出具单位介绍信、承办人员工作证件、法定证明文书答案：ABCDE解析：所有病历查阅复制申请需严格核验申请人资质，留存相关证明材料复印件，做好登记记录，避免患者隐私信息泄露。9.手术安全核查记录需要由哪些人员共同签字确认？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.手术室护士长答案：ABC解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个时间节点，由手术主刀医师或一助、麻醉医师、巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、器械敷料清点等内容，三方签字确认后记录归入病历。10.以下关于病历质量考核的要求，符合2026年医疗质量管理考核标准的有？A.医疗机构住院病历甲级率需≥95%，无丙级病历B.运行病历需开展实时质控，对超时未完成记录、记录内容缺陷及时预警C.电子病历系统需嵌入病历书写时限提醒、逻辑校验功能D.病历质量考核结果与医务人员职称晋升、绩效分配直接挂钩E.因病历缺陷导致医疗纠纷、医保拒付的，需追究相关人员责任答案：ABCDE解析：按照2025年国家医疗质量安全改进目标要求，医疗机构需建立运行病历实时质控、终末病历专项质控的全链条质控体系，甲级率达标、无丙级病历是核心考核指标，电子病历系统需嵌入智能质控模块，减少记录缺陷，考核结果联动绩效及职称评定。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.实习医务人员、试用期医务人员可以独立书写入院记录、首次病程记录，无需上级医师审阅签名。（×）解析：实习、试用期医务人员书写的病历内容，必须经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认后方可生效，不得独立出具具备法律效力的病历记录。2.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存电子版本记录。（×）解析：门急诊电子病历需由医疗机构留存备份，保存时间符合15年的法定要求，即使纸质病历由患者保管，医疗机构也需对电子诊疗记录负责存储。3.患者住院期间的化验单、医学影像检查资料等，需在出具结果后24小时内归入住院病历。（√）解析：各类检验检查结果回报后，需及时粘贴或系统关联归入病历，不得由患者个人保存检查报告原件，避免病历资料缺失。4.医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并由医师签名。（√）5.为保护患者隐私，医务人员不得在公共场合讨论患者病情信息，不得随意向无关人员泄露病历内容。（√）6.特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验等诊疗活动的知情同意书，必须由患者本人签署，患者无法签署的，才由其法定代理人签署。（√）7.电子病历系统的服务器数据备份需至少每季度离线备份一次，备份介质异地存放。（×）解析：电子病历数据需实施每日增量备份、每周全量备份，关键诊疗数据实时异地备份，备份介质存储符合网络安全等级保护三级要求。8.上级医师修改下级医师书写的病历时，需保持原记录清晰可辨，注明修改日期并签名。（√）9.转入科的转入记录需在患者转入后24小时内完成，转出科的转出记录需在患者转出前完成。（√）10.发生医疗纠纷时，医疗机构应当在医患双方在场的情况下封存病历资料，封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。（√）四、简答题（共4题，每题7.5分，总计30分）1.请简述2026年适用的《病历书写基本规范》中对运行病历时限要求的核心规定。答：运行病历时限核心要求包括：（1）急诊病历接诊时即刻完成书写，急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，留观结束时及时完成记录；（2）入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录需在患者入院/出院/死亡后24小时内完成；（3）首次病程记录需在患者入院8小时内完成；（4）主治医师首次查房记录需在入院48小时内完成，副主任/主任医师首次查房记录需在入院72小时内完成；（5）日常病程记录：病危患者每日至少记录1次，病重患者每2日至少1次，病情稳定患者每3日至少1次，慢性病稳定期患者每5日至少1次，病情变化、实施特殊检查治疗、医患沟通时随时记录；（6）手术记录、麻醉术后访视记录、出院记录需在术后/出院后24小时内完成；（7）抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记；（8）有创操作记录、麻醉记录、手术安全核查记录需在操作/手术完成后即刻书写；（9）死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，尸检病例需在尸检报告出具后1周内完成补充讨论；（10）阶段小结需在患者住院满30天时完成。2.请简述医疗机构病历借阅的管理要求。答：病历借阅需严格执行以下要求：（1）除患者诊疗需要、医疗质量控制、司法及医保核查外，任何部门和个人不得借阅病历；（2）本院医务人员因诊疗、质控需要借阅病历的，需经病历管理部门登记，明确借阅期限，借阅期间不得涂改、转借、拆散、丢失病历，使用后按时归还；（3）除医疗纠纷处理、司法办案需要外，病历原件一律不得借出医疗机构，科研、教学需要查阅病历的，需经医疗管理部门审批，查阅时不得泄露患者隐私，查阅后即刻归还；（4）借阅涉及患者隐私的特殊病种病历、知名人士病历，需经医疗机构分管负责人审批；（5）归还病历时，病历管理部门需逐页核查病历完整性，确认无缺损、涂改后方可办理归还手续；（6）电子病历借阅需设置权限，借阅账号全程留痕，禁止拷贝、截图传播患者病历信息。3.请简述电子病历归档管理的核心要求。答：电子病历归档管理要求包括：（1）电子病历归档时间为患者出院后7个工作日内，由经治医师完成病历整理，经科主任审核后提交归档，归档后的电子病历不得随意修改；（2）归档电子病历需符合《电子签名法》要求，具备可靠电子签名，内容与患者诊疗过程完全一致，保证真实性、完整性；（3）电子病历存储需满足网络安全三级等保要求，建立多副本备份机制，在线存储数据保存时间不低于15年，离线备份数据永久保存；（4）归档电子病历需与纸质病历内容保持一致，纸质病历打印后需经相关医务人员手写签名，作为纸质档案同步存储；（5）归档电子病历需建立访问日志，所有查阅、复制操作全程记录，日志保存时间与病历保存时间一致；（6）电子病历系统迁移、升级时，需保证历史归档病历数据可追溯、可读取，不得出现数据丢失、损坏。4.请简述丙级病历的判定标准。答：存在以下任意一项缺陷的病历判定为丙级病历：（1）病历存在伪造、篡改、隐匿内容的；（2）入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、出院记录、知情同意书等核心文书缺失的；（3）未按规定时限完成核心病历文书书写，超过规定时限24小时以上的；（4）手术、麻醉、特殊检查治疗未签署知情同意书，或签署主体不符合规定的；（5）主要诊断、主要手术选择错误，导致医保基金损失或严重影响医疗质量统计的；（6）记录内容存在明显矛盾，导致无法判定诊疗行为合理性，或在医疗纠纷中造成举证不能的；（7）电子病历存在账号代签、修改未留痕、随意篡改归档记录等问题的。五、案例分析题（共1题，总计20分）患者张某，男，78岁，因“急性心肌梗死”于2026年3月10日14:00收入某三级医院心内科，入院时患者胸痛明显，血压85/50mmHg，心率110次/分，经治医师为值班住院医师，因科室工作繁忙，于3月10日23:00完成首次病程记录；入院后患者病情持续恶化，于3月11日02:10出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于03:00宣告临床死亡，参与抢救的值班医师因处理其他急诊患者，于3月11日10:30补记抢救记录；因属于急诊死亡病例，科室于3月16日组织死亡病例讨论并完成记录；患者家属复印病历时，发现首次病程记录中医师签字为实习医师代签，病程记录中未记录与家属沟通病情的内容，时间节点存在多处矛盾，随即将医疗机构投诉至卫生健康行政部门。请结合2026年执行的病历管理相关规定，分析本案例中存在的病历书写与管理缺陷，并说明正确处置要求。答：本案例存在以下5方面核心缺陷，违反了病历书写与管理规范：1.首次病程记录书写超时：按照规范要求，首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，患者3月10日14:00入院，最晚需在3月10日22:00前完成首次病程记录，经治医师23:00完成，超出规定时限1小时，属于病历记录时限缺陷。正确要求为值班医师需严格落实时限要求，入院后及时评估病情，在8小时内完成包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划的首次病程记录，严禁因工作繁忙拖延记录。2.抢救记录补记超时