2026年护理文书书写规范考核试题（附答案）

2026年护理文书书写规范考核试题（附答案）一、单项选择题（共30题，每题1分，总计30分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，体温单上手术后天数记录的终止时间为术后第A.7天B.10天C.14天D.21天答案：C2.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是A.用黑色签字笔涂黑错字后重新书写B.用单线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签署修改人全名C.用修正液覆盖错字后重新书写D.直接撕掉错误页码重新记录答案：B3.急诊留观患者的护理记录频次要求，以下说法正确的是A.病情稳定患者至少每2小时记录1次B.病情稳定患者至少每4小时记录1次C.病危患者至少每15分钟记录1次D.病重患者至少每1小时记录1次答案：B4.体温单中“大便次数”记录栏，患者连续3天未排便时应标注为A.0B.3/EC.※D.E答案：C5.长期医嘱单中，医嘱有效时间的起始计算节点为A.医生开具医嘱时间B.护士核对医嘱时间C.医嘱开始执行时间D.医嘱录入HIS系统时间答案：C6.护士执行医嘱时，对存在疑问的医嘱，正确的处理流程是A.直接按医嘱内容执行，后续再向开具医嘱的医生核实B.直接拒绝执行，无需告知任何人C.及时向开具医嘱的医师提出，待医师确认或更正医嘱并双人核对无误后再执行D.自行调整医嘱内容后执行答案：C7.护理文书书写中，患者年龄的记录要求正确的是A.统一记录为虚岁年龄B.新生儿记录日龄，婴儿记录月龄，14岁以上记录周岁C.所有患者均记录周岁年龄即可D.70岁以上老年患者可记录“成年”答案：B8.压疮风险评估（Braden量表）首次评估的完成时限为患者入院后A.2小时内B.4小时内C.8小时内D.24小时内答案：C9.跌倒/坠床风险评估结果为高度风险的患者，评估频次要求为A.每周评估1次B.每3天评估1次C.每天评估1次D.每班评估1次答案：D10.输血护理记录中，不需要记录的内容是A.输血开始时间、结束时间B.输血过程中患者的生命体征C.献血者姓名、身份证号D.有无输血不良反应及处置措施答案：C11.危重患者护理记录中，出入量统计的频次要求为A.每6小时小结1次，12小时总结1次，24小时全天总结1次B.每8小时小结1次，24小时全天总结1次C.每12小时小结1次，24小时全天总结1次D.每4小时小结1次，12小时总结1次，24小时全天总结1次答案：B12.手术患者术前护理记录中，必须明确记录的术前核查内容不包括A.手术部位标识确认情况B.术前用药执行情况C.患者家属身份证号D.过敏史核查情况答案：C13.医嘱“哌替啶50mgimst”属于哪类医嘱A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱答案：B14.因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录时，相关护士应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C15.护理文书中患者意识状态的描述，不符合规范的是A.嗜睡B.昏睡C.昏迷D.神志不好答案：D16.体温单上脉搏短绌患者的记录方式，正确的是A.只记录心率，用红圈表示B.只记录脉率，用红点表示C.脉率用红点表示，心率用红圈表示，两者之间用红直线填满D.脉率用红圈表示，心率用红点表示，两者之间用红直线填满答案：C17.静脉留置针护理记录中，不需要记录的内容是A.留置针穿刺日期、时间B.穿刺部位皮肤情况C.留置针生产厂家D.封管液类型及剂量答案：C18.患者入院时带入的压疮，首次记录必须明确的内容是A.压疮发生的具体日期B.压疮分期、部位、范围、创面情况C.患者既往治疗压疮的费用D.患者家属对压疮的知晓情况答案：B19.出院护理记录的书写完成时限为患者出院后A.2小时内B.4小时内C.8小时内D.24小时内答案：D20.下列关于护理文书签名的要求，说法正确的是A.可由实习护士代签带教老师姓名B.签名可使用草书或个性化艺术签名C.注册护士签名需签署本人执业注册的全名，字迹清晰可辨D.护理记录可在下班前集中统一签名答案：C21.物理降温后30分钟测量的体温，在体温单上的记录方式为A.用蓝圈表示，与降温前体温用蓝虚线相连B.用红圈表示，与降温前体温用红虚线相连C.用蓝叉表示，与降温前体温用蓝实线相连D.用红叉表示，与降温前体温用红实线相连答案：B22.下列不属于护理文书书写基本要求的是A.客观B.真实C.准确D.可根据护理需要适当夸大病情答案：D23.VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估（Caprini量表）评估为极高危的患者，评估频次要求为A.入院时评估1次即可B.每周评估2次C.每天评估1次D.每班评估1次答案：C24.临时备用医嘱（sos）的有效时长为A.12小时B.24小时C.48小时D.医师注明的截止时间答案：A25.约束护理记录中，必须记录的内容不包括A.约束的原因、部位B.约束带的材质、采购价格C.约束部位皮肤及血液循环情况D.松解约束的时间答案：B26.患者拒绝接受某项治疗护理措施时，护理记录中需要记录的内容不包括A.护士向患者及家属告知的风险及后果B.患者拒绝的具体理由及态度C.患者近3个月的收入情况D.报告医师的时间及医师的指导意见答案：C27.体温单中“出入量”记录栏，24小时出入量的统计截止时间为A.每日凌晨0点B.每日晨7点C.每日晨8点D.每日中午12点答案：C28.下列关于口头医嘱的执行要求，说法正确的是A.常规工作时段护士可随意执行口头医嘱B.抢救急危患者时医师下达口头医嘱，护士需复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱C.口头医嘱执行后无需补记纸质或电子医嘱D.实习护士可独立执行口头医嘱答案：B29.疼痛评估（NRS数字评分法）评分≥7分的患者，评估频次要求为A.每天评估1次B.每班评估1次C.至少每4小时评估1次，镇痛干预后30分钟复评D.每2小时评估1次答案：C30.电子护理文书归档后，确需修改的正确流程是A.护士可直接登录系统修改已归档内容B.由科室护士长审批后，护士可自行修改C.需向医疗机构质量管理部门提交修改申请，说明修改理由，经审批后由信息部门开放修改权限，修改过程全程留痕，保留原记录内容，注明修改人、修改时间及修改原因D.电子归档文书任何情况下都不允许修改答案：C二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于法定护理文书范畴的有A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术安全核查单E.护理风险评估单答案：ABCDE2.护理记录中客观资料的书写要求，描述正确的有A.记录患者实际存在的症状、体征，避免主观推断B.描述症状时需明确部位、性质、持续时间、程度C.可使用“患者病情尚可”“生命体征平稳”等模糊表述D.观察到的异常指标需具体记录数值及对应的处理措施E.记录的内容需与医疗文书保持逻辑一致，避免矛盾答案：ABDE3.体温单上需要记录的内容包括A.入院、出院、手术、分娩、死亡时间B.体温、脉搏、呼吸、血压C.大便次数、出入量、体重D.药物过敏试验结果E.特殊治疗操作的开始时间答案：ABCD4.下列关于医嘱执行的规范要求，说法正确的有A.医嘱需经双人核对无误后方可执行B.执行医嘱后需签署执行时间及执行人全名C.即刻医嘱需在15分钟内执行D.长期医嘱需在开具后1小时内执行E.未取得护士执业证书的实习、规培护士，需在带教注册护士指导下执行医嘱，带教老师需签署双签名答案：ABCE5.危重患者护理记录中，需要重点记录的内容有A.生命体征及意识、瞳孔变化B.特殊治疗护理措施的实施情况及效果C.各种管道的护理情况，包括引流液颜色、性状、量D.患者及家属的情绪状态及心理需求E.出入量统计、皮肤情况、并发症预防措施落实情况答案：ABCDE6.手术患者术后护理记录的内容要求，正确的有A.患者返回病房时间、麻醉方式、手术名称B.术后生命体征测量结果、意识状态C.伤口敷料情况、各引流管固定及引流情况D.术后疼痛评估结果及镇痛措施效果E.术后首次排尿时间、饮食及活动指导落实情况答案：ABCDE7.护理风险评估单的适用范围包括A.新入院患者B.手术后患者C.病情变化的患者D.长期卧床患者E.使用镇静、镇痛、降压等高危药物的患者答案：ABCDE8.输血护理“三查八对”中，“八对”的内容包括A.床号、姓名、住院号B.血袋号、血型（含Rh因子）C.交叉配血试验结果D.血液种类、剂量E.献血者年龄答案：ABCD9.下列关于电子护理文书的管理要求，说法正确的有A.每位护士使用本人专属工号登录系统，严禁混用、串用工号B.电子记录需设置操作权限，不同层级护士对应不同的书写、修改、审核权限C.电子护理文书需定期备份，存储期限符合《医疗机构病历管理规定》要求，门急诊病历不少于15年，住院病历不少于30年D.打印的纸质电子文书需有相关护士手写签名确认E.系统故障期间需手写纸质护理记录，故障修复后6小时内据实补录至电子系统，注明“系统故障补录”答案：ABCDE10.给药护理记录中必须记录的内容有A.给药时间、药物名称、剂量、浓度、途径B.给药后患者的反应及效果观察C.药物的商品名和通用名无需区分，记录其一即可D.使用易过敏药物前的过敏试验结果E.发生药物不良反应时的症状、处置措施及转归答案：ABDE11.患者转科护理记录需要包含的内容有A.转科原因、转科时间B.转科时的生命体征、意识状态、主要病情C.正在执行的特殊治疗、管道护理情况D.携带的药品、物品及皮肤情况E.转科过程中的病情观察情况答案：ABCDE12.下列护理文书书写中，符合时间记录规范的有A.采用24小时制记录，精确到分钟B.记录时间为实际观察、操作的时间，不得提前或延后书写C.抢救补记的记录需注明补记时间，精确到分钟D.同一时间完成的多项操作，可统一记录同一时间E.跨天的时间记录需注明具体日期答案：ABCDE13.管路滑脱风险评估为高度风险的患者，护理记录中需体现的内容有A.评估分值及评估时间B.采取的管路固定措施C.患者及家属的健康宣教内容及知晓情况D.每班管路位置、固定情况、通畅度的观察结果E.一旦发生滑脱后的应急处置及上报情况答案：ABCDE14.下列关于护理文书质量控制的要求，说法正确的有A.科室需建立护理文书一级质控小组，由护士长担任组长，每日抽查在架病历，每月对出科病历进行全覆盖质控B.护理部每季度组织二级质控，抽查各科室运行及归档病历，对存在的问题进行通报及整改追踪C.质控检查需重点关注记录的真实性、准确性、及时性、完整性、规范性D.对发现的文书书写缺陷，需建立问题台账，明确整改责任人及时限，闭环管理E.护理文书书写质量纳入护士绩效考核及职称晋升评价指标答案：ABCDE15.护理文书中禁止出现的内容包括A.涂改、伪造、隐匿、销毁记录的内容B.主观臆断、猜测性的描述，如“可能存在内出血”“患者大概是疼痛”C.诋毁患者、家属及其他医务人员的表述D.与护理工作无关的内容，如患者家庭矛盾、隐私无关的个人信息E.模糊不清、无法辨认的字迹及非规范医学术语、自造缩写答案：ABCDE三、判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确打√，错误打×）1.护理文书是病历资料的重要组成部分，具有法律效力，在医疗纠纷处理中可作为重要的举证依据。答案：√2.实习护士书写的护理记录，可直接签名生效，无需带教老师审核签名。答案：×3.体温单上患者的呼吸次数，需记录为实际测量的每分钟呼吸次数，不得估算填写。答案：√4.长期医嘱停止后，护士只需在执行单上标注停止即可，无需在医嘱单上签署停止时间及签名。答案：×5.患者入院时的生命体征测量结果，必须在入院护理评估单中准确记录，不得空缺。答案：√6.患者外出未在病房，无法测量体温时，体温单上可不做任何标注。答案：×（需标注“外出”）7.过敏试验结果为阳性时，除在体温单、医嘱单、护理记录单上标注外，还需在患者床头卡、腕带上做醒目标识。答案：√8.护理记录中使用医学缩写时，必须使用国内、行业内统一认可的规范缩写，不得自行编造缩写。答案：√9.患者死亡后的护理记录，需准确记录心跳呼吸停止时间、医师宣布死亡的时间、尸体护理情况及家属告知情况。答案：√10.备用医嘱未使用时，护士需在医嘱单上标注“未用”并签名。答案：√11.电子护理文书打印后，若发现错误可直接在打印件上涂改，无需在系统中修改。答案：×12.对于无民事行为能力的患者（如昏迷、痴呆、未成年人），护理记录中需记录其法定代理人或授权委托人的知情同意情况。答案：√13.体温单上的体重记录，患者入院时必须测量记录，住院期间每周至少记录1次，无法测量体重的患者需标注“卧床”。答案：√14.护士在交接班时，只需口头交接患者情况，无需在护理记录中体现交接内容。答案：×（危重、特殊患者的交接班内容需在护理记录中体现）15.给药后出现不良反应，若症状轻微可无需记录，自行观察即可。答案：×16.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对签名，缺一不可。答案：√17.患者的隐私信息（如传染病史、精神疾病史、不良婚育史等）需注意保护，护理记录中不得随意泄露给无关人员。答案：√18.护理记录书写时，若发现前一班次存在记录错误，可直接修改前一班次的记录，无需告知原记录人。答案：×19.特级护理患者的护理记录需至少每1小时记录1次，病情变化时随时记录。答案：√20.归档后的护理文书，患者及家属无权查阅、复制。答案：×（符合《医疗机构病历管理规定》要求的，患者及代理人可按流程申请查阅复制）四、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.简述2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》中，住院患者首次护理评估单必须包含的核心内容。答案：（1）患者基本信息：床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入院方式（步行、轮椅、平车）、入院诊断、过敏史（药物、食物、其他）；（2分）（2）健康史评估：既往病史、手术史、用药史、吸烟饮酒史、家族遗传病史、传染病接触史；（2分）（3）躯体评估：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、身高、体重、意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜情况、各系统功能状态（呼吸、循环、消化、泌尿、运动、神经等）、疼痛评估结果；（2分）（4）风险筛查评估：压疮风险、跌倒/坠床风险、VTE风险、管路滑脱风险、营养风险筛查的首次评估结果；（2分）（5）心理社会评估：情绪状态、认知能力、沟通能力、家属支持情况、宗教信仰、护理需求，同时需记录入院健康宣教落实情况及患者/家属的知晓情况，评估护士签名及评估时间。（2分）2.简述护理记录书写中存