2026年病历书写基本规范考核试题(附答案)

2026年病历书写基本规范考核试题(附答案)一、单项选择题（共30题，每题1分，总计30分）1.依据2026年修订的《病历书写基本规范》，门诊病历即时完成时限要求是接诊结束后（）A.5分钟内B.10分钟内C.15分钟内D.20分钟内2.住院病历中入院记录的完成时限要求是患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内3.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间、补记人身份。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内5.主治医师日常查房记录的间隔时限要求，普通病房不超过（），ICU、CCU等重症监护病房不超过24小时。A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时6.手术记录应当在术后（）内完成，由手术者或第一助手书写、手术者审核签名。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.出院记录应当在患者出院后（）内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时8.病历书写中对药物过敏史的记录要求，以下正确的是（）A.仅记录过敏药物名称即可B.需记录过敏原、发生时间、反应表现及处置结局C.无需记录食物过敏史D.过敏史不详的标注“过敏史待查”即可9.下列关于病历修改的要求，错误的是（）A.纸质病历修改时采用双横线划错字，保留原字迹清晰可辨B.电子病历修改需保留修改痕迹、修改时间及修改人身份标识C.上级医师修改下级医师病历无需签名，仅标注修改内容即可D.病历严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹10.有创操作记录的完成时限是操作结束后（）A.即刻B.2小时内C.6小时内D.12小时内11.下列哪项不属于入院记录现病史必须涵盖的内容（）A.起病诱因与时间B.主要症状特点与伴随症状C.患者配偶的慢性病史D.诊疗经过与一般情况12.病危（重）通知书送达时，不需要签署的内容是（）A.患方接收时间精确到分钟B.送达医师签名C.患方与患者关系标注D.患者的医保缴费状态13.普通会诊记录的完成时限是发出会诊申请后（）内，急会诊需在申请发出后10分钟内到位并完成记录。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.电子病历系统设置的打印纸质病历签署要求，正确的是（）A.可提前批量打印签名模板B.需医师手写签名确认，严禁代签C.电子签名后无需手写签名D.实习医师书写的病历无需上级医师签名15.转科记录完成的时间节点要求是（）A.患者转出前B.患者转出后2小时内C.患者转入接收科室前D.患者转出后12小时内16.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后（）内，特殊疑难病例可适当延长但最长不超过14天。A.3天B.7天C.10天D.14天17.下列关于医嘱记录的要求，错误的是（）A.医嘱内容需准确、清晰，每项医嘱仅包含一个处置或用药指令B.临时医嘱需注明执行时间、执行者签名C.口头医嘱仅可在抢救或手术中下达，复诵确认后执行，抢救结束后即刻补记D.医嘱取消时可直接用涂改液覆盖原医嘱内容18.既往史记录中不需要涵盖的内容是（）A.传染病史B.手术外伤史C.输血史D.患者子女的先天性疾病史19.手术安全核查记录的三次核查节点不包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时核查20.病历书写中涉及患者隐私内容时，需遵守的规范是（）A.可在公共场合与同事讨论患者隐私病情B.因科研需要可直接公开患者可识别身份信息C.严格保护患者隐私，非诊疗、法定需求不得泄露D.可随意将病历拍照发送至私人社交群21.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由（）审阅、修改并签名。A.所在医疗机构注册的执业医师B.护理人员C.同科室实习同学D.患者家属22.下列哪项不属于病程记录必须记录的内容（）A.患者病情变化情况B.重要辅助检查结果及临床意义分析C.医师更改治疗方案的依据D.医师之间的私人交流内容23.知情同意书签署时，若患者不具备完全民事行为能力，下列签署顺序优先的是（）A.患者的近亲属按法定监护顺序签署B.同病房病友代签C.负责送诊的社区工作人员代签D.接诊医师代签24.辅助检查报告单粘贴要求中，错误的是（）A.按检查时间顺序整齐粘贴B.标注检查日期、项目名称，异常结果用红笔标识C.可丢弃患者外院带来的检查报告单D.所有报告单需清晰可辨25.阶段小结的记录间隔时限要求是患者住院时间满（）需书写一次阶段小结。A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月26.下列关于交接班记录的要求，正确的是（）A.仅需记录危重患者的交接班情况B.交、接班医师均需签名C.接班记录需在接班后24小时内完成D.交接班记录无需记录患者当前诊疗注意事项27.病历中日期与时间记录的规范是（）A.采用24小时制，日期记录精确到日，时间精确到分钟B.可使用“昨日”“前天”等模糊时间表述C.时间记录可只写大概时段，无需精确到分D.日期可采用农历记录28.下列哪种情形不属于病历书写违规行为（）A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、销毁病历资料C.按规范时限、内容要求如实记录诊疗过程D.冒名顶替签署知情同意书29.疑难病例讨论记录的内容不包括（）A.讨论时间、地点、参与人员姓名及职称B.病例汇报摘要C.参与讨论人员的分析意见D.讨论时无关人员的闲聊内容30.急诊留观记录的要求，错误的是（）A.重点记录留观期间病情变化、处置措施及效果B.离院患者需记录离院时病情、离院注意事项C.留观超过48小时的需书写留观期间小结D.留观记录无需书写初步诊断二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版《病历书写基本规范》规定的病历客观资料范畴的有（）A.体温单、医嘱单、辅助检查报告单B.入院记录、手术同意书、麻醉记录C.手术记录、护理记录、出院记录D.医师查房过程中的主观讨论草稿2.入院记录中体格检查部分必须记录的内容包括（）A.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度B.各系统专科检查的阳性体征与重要阴性体征C.与鉴别诊断相关的阴性体征D.患者当日的饮食偏好3.首次病程记录必须涵盖的核心内容有（）A.病例特点总结B.拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）C.初步诊断与诊疗计划D.患者的家庭经济状况分析4.手术同意书必须向患方告知的内容包括（）A.手术指征、手术方式、手术风险及并发症B.替代诊疗方案的利弊C.手术中可能变更的手术方式及对应的风险D.手术医师的个人家庭情况5.下列关于电子病历管理的要求，正确的有（）A.电子病历系统需设置权限管理，不同层级医务人员按职责开放对应操作权限B.电子病历需定期备份，确保数据安全不丢失C.严禁未经授权私自拷贝、传播电子病历资料D.电子病历修改后可删除原记录内容，无需保留痕迹6.病程记录中对上级医师查房内容的记录要求包括（）A.准确记录上级医师对病情的分析判断B.记录上级医师对下一步诊疗方案的指导意见C.上级医师需对查房记录审核签名确认D.可随意篡改上级医师的查房意见7.下列需要签署知情同意书的诊疗行为有（）A.各类手术、麻醉、输血治疗B.有创检查、有创治疗操作C.特殊检查、特殊治疗（如抗肿瘤化疗、临床试验性治疗）D.常规口服降压药治疗8.出院记录必须记录的内容有（）A.入院诊断、出院诊断、入院时间、出院时间、住院天数B.住院期间诊疗经过、病情转归C.出院医嘱：用药指导、复诊要求、饮食与康复注意事项D.患者住院期间的所有消费明细9.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确C.使用规范医学术语，通用的外文缩写可使用，无正式中文译名的症状体征可使用外文D.可使用方言、自创缩写记录病情10.死亡记录必须涵盖的内容有（）A.入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断B.住院期间诊疗经过、病情演变及抢救过程C.患者家属对死亡原因的异议情况D.尸体解剖的建议及患方意愿记录11.下列关于护理记录的要求，正确的有（）A.护理记录由注册护士书写B.客观记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果C.危重患者护理记录需根据病情变化随时记录，每班至少记录1次D.护理记录可提前数天预估填写患者病情12.下列属于病历质量判定乙级病历缺陷范畴的有（）A.入院记录未在24小时内完成但未延误诊疗B.首次病程记录未在8小时内完成但内容完整C.手术记录未在24小时内完成但记录内容真实准确D.伪造、篡改关键诊疗记录13.辅助检查结果回报后的病程记录要求包括（）A.及时记录收到检查结果的时间B.分析检查结果的临床意义C.根据结果调整诊疗方案的需记录调整依据D.检查结果异常无需告知患方14.输血治疗记录必须涵盖的内容有（）A.输血指征评估、输血成分及输血量B.输血前核对情况、输血过程中患者有无不良反应C.输血后疗效评价D.供血者的个人身份信息15.下列关于病历借阅与复印的规范，正确的有（）A.医疗机构病历管理部门统一负责病历借阅、复印工作B.患方申请复印病历时需按规定提供有效身份证明C.借阅病历需履行登记手续，严禁涂改、转借、拆散病历D.医师可私自将病历借给外单位人员查阅三、判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确打√，错误打×）1.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、籍贯、住址、联系方式、药物过敏史等基本信息。（）3.初步诊断的排列顺序应当将主要治疗的疾病排在首位，并发症排在其后，伴随疾病排在最后。（）4.医嘱内容不得与病历记录中的诊疗方案相矛盾，如需更改医嘱需在病程记录中说明更改原因。（）5.为提高病历书写效率，可在患者未入院时提前书写入院记录及首次病程记录。（）6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者本人无法签署意见且无近亲属在场的特殊紧急情况，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施，记录在病历中即可。（）7.麻醉记录只需记录麻醉过程中患者的生命体征，无需记录麻醉用药、麻醉方式、麻醉过程中出现的异常情况及处置。（）8.住院病历的保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）9.病历书写过程中出现错别字时，可用刮、粘、涂等方法遮盖错别字，保持页面整洁。（）10.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名。（）11.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写完整入院记录。（）12.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，需记录入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等内容。（）13.会诊记录只需记录会诊医师的诊断意见，无需记录会诊医师所在科室、会诊时间。（）14.阶段小结内容应当包括入院后病情变化、诊疗经过、目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划，由经治医师书写签名。（）15.交（接）班记录需在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。（）16.手术清点记录是巡回护士对手术过程中使用的手术器械、敷料等数量清点核对情况的记录，需由巡回护士、手术护士共同签名确认。（）17.病历中所有记录的日期均需使用公历，按年、月、日顺序填写，时间记录采用12小时制，标注上午、下午即可。（）18.进修医务人员经接收进修的医疗机构认定后可独立书写病历，其书写的病历与本机构执业医师书写的病历具有同等效力。（）19.病历质量考核实行院、科两级质控，科室质控小组每月对本科室出院病历进行100%质量审核，医疗机构医疗质量管理部门每月按不低于30%的比例抽查出院病历质量。（）20.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，无需在病历中记录审批过程。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者男性，68岁，因“持续性胸痛2小时”于2026年5月12日14:20急诊收入心内科CCU，入院诊断考虑急性ST段抬高型心肌梗死，需急诊行冠脉造影+支架植入术。患者入院时呈嗜睡状态，既往有高血压、糖尿病史，陪同前来的为其邻居，无患者近亲属联系方式。14:40导管室就位准备手术，经治医师电话联系到患者儿子告知病情危重需急诊手术，其儿子表示在外地无法及时赶到，口头同意手术但无法签署知情同意书。14:45手术医师为尽快抢救患者未履行其他手续直接启动手术，术中患者出现恶性心律失常，经抢救无效于16:10死亡。患者家属赶到医院后以未签署手术知情同意书、病历记录不全为由提出医疗纠纷。请结合2026版《病历书写基本规范》要求，分析本次诊疗过程中病历书写与管理存在的缺陷，并说明正确处置流程。2.某三甲医院2026年第二季度病历质控抽查中发现如下问题：①外科一病区12份出院病历中，3份主治医师首次查房记录均在患者入院48小时后完成，最长1份延迟至入院后76小时；②2份手术记录由实习医师书写后无手术医师审核签名，其中1份手术记录遗漏术中出血量、术中输血情况的记录；③4份病程记录中存在“患者家属态度不好”“患者不配合治疗纯属无理取闹”等主观性评判表述；④1份电子病历显示上级医师修改记录时直接删除了原记录中“术后切口脂肪液化”的内容，未保留修改痕迹，也未注明修改时间。请结合规范要求，逐一指出上述问题对应的违规点，并提出整改要求。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.B6.C7.B8.B9.C10.A11.C12.D13.B14.B15.A16.B17.D18.D19.D20.C21.A22.D23.A24.C25.A26.B27.A28.C29.D30.D二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABD11.ABC12.ABC13.ABC14.ABC15.ABC三、判断题1.√2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√11.√12.√13.×14.√15.√16.√17.×18.√19.√20.×四、案例分析题1.存在的缺陷：（1）病危通知与知情告知记录缺失：患者入院时病情危重，未按规范下达病危通知并留存告知记录；联系患者家属获得口头手术同意时，未同步进行录音留存证据，也未记录沟通时间、沟通对象、沟通内容、家属意见；（2）紧急救治审批记录缺失：在无患方现场签署知情同意书、仅获得家属口头同意的紧急抢救场景下，未按规范上报医疗机构负责人或授权医疗管理负责人获得手术审批，未将审批过程、审批人意见记录在病历中；（3）抢救记录书写不规范：术中抢救过程未按要求记录抢救措施、用药时间、生命体征变化、患者死亡时间节点；（4）手术相关记录不全：未按要求在术后即时完成手术记录、麻醉记录、手术安全核查记录，缺少手术耗材使用、术中病情变化的详细记录。正确处置流程：第一，患者入院后即刻评估病情，第一时间开具病危通知书，对所有告知沟通内容全程留痕，电话沟通时同步录音，准确记录沟通双方身份、沟通时间、告知内容、家属明确表达的意见；第二，因患者本人意识不清无法签署知情同意书、近亲属无法到场签署的紧急抢救情形，第一时间上报医疗机构医疗管理部门及值班负责人，获得书面或电话审批同意后启动手术，将审批人、审批时间、审批意见如实记录在病历中；第三，术中安排专人同步记录手术过程、病情变化、抢救措施，术后6小时内完善所有抢救补记内容，所有记录需由参与手术、抢救的