儿科疾病诊治原则液体疗法课件

临床教学系列儿科液体疗法从体液平衡到补液决策汇报时间：2026COURSEGUIDE课程导览01体液平衡特点总量分布与水代谢基础02脱水与电解质紊乱程度分级与性质鉴别03补液原则与计算三定三先与首日方案04方案实施与监测口服静脉与动态纠偏小儿体液平衡特点年龄越小，体液占比越高，越易失衡01体液分布·核心概念体液总量随年龄递减体液=细胞内液+细胞外液血浆+间质液足月新生儿78%1岁约70%2~14岁约65%成人55~60%差异最大在间质液（占体重比）足月新生儿37%vs成人10%~15%腹泻呕吐时最先、最快丢失的正是间质液年龄越小，越容易脱水儿科液体疗法·临床教学04/30体液分布的化学基础细胞内外电解质不对称外高钠细胞外液的主要离子构成钠离子氯离子碳酸氢根钠是维持细胞外液渗透压的骨干VS内高钾细胞内液的主要离子构成钾离子磷酸氢根蛋白钾是维持细胞内液渗透压的骨干新生儿窗口期偏高血钾血氯血磷乳酸偏低血钠血钙早产儿更低生后数天内呈此趋势；排氢离子能力差，易酸中毒各守一侧，取舍有据儿科液体疗法·临床教学05/30小儿液体疗法单位体重水代谢显著高于成人小儿水代谢旺盛，与成人有四个本质差别。不显性失水多经肺与皮肤蒸发散失，约为成人的

2倍。水代谢周转快婴儿每日周转量约占细胞外液量的

1/2，成人仅

1/7。消化道液体交换快肠道内外液体频繁更替。生长需留存水分每日约保留摄入水分的

0.5%~3%

用于生长。每日需水量随年龄递减年龄每日需水量1岁以下120~160ml/kg1~3岁100~140ml/kg4~9岁70~110ml/kg10~14岁50~90ml/kg单位：ml/kg（每日，按体重计）儿科液体疗法·临床教学06/30第一章·生理特点四条生理短板决定失衡易感器官储备有限心、肾、肺发育未成熟，调节储备不足。调节功能薄弱体液平衡调节能力差，易受疾病与外界环境影响。缓冲池小体液占体重比例较大，丢失易被放大。代谢旺盛产热与耗水均高于成人，水代谢调节功能较差。四条短板共同指向一个结论小儿液体稳态脆弱，补液必须主动、及时且个体化。儿科液体疗法·临床教学07/30脱水与电解质紊乱先判程度，再定性质，血钠是钥匙02脱水·概述脱水是细胞外液总量的减少定义水分摄入不足或丢失过多，引起体液总量尤其是细胞外液量减少。失水必有失钠，失钠也会导致失水脱水从来不是单纯丢水常见病因腹泻呕吐高热糖尿病酮症酸中毒程度回答「丢了多少」程度决定补多少性质回答「水和钠谁丢得多」性质决定补什么张力的液体二者不可混淆儿科液体疗法·临床教学09/30脱水评估脱水程度按失水量分三级失水量占体重百分比是分级标尺，三级阈值对应不同体征与循环状态。轻度3%~5%约30~50ml/kg口唇稍干尿量略减皮肤弹性尚可精神尚可中度5%~10%约50~100ml/kg明显口渴、尿少色深皮肤回弹超过2秒眼窝与前囟凹陷烦躁或嗜睡重度＞10%约100~120ml/kg无尿超过6小时、皮肤花纹状眼窝深陷、舟状腹血压下降甚至休克意识模糊或昏迷失水越多，循环越差，分级决定补液速度儿科液体疗法·临床教学10/30脱水程度评估毛细血管再充盈是重度标志循环指标是重度脱水的客观分水岭。评估指标中度及以下重度毛细血管再充盈轻度

<2秒重度>4秒肢端温度稍凉发凉甚至发花脉搏与血压脉搏增快、血压正常或稍低脉搏快而弱、血压下降从轻到重，本质是有效循环血量在恶化评估脱水须把精神状态、皮肤弹性、眼窝前囟与灌注指标一起看，不能孤立判断。儿科液体疗法·临床教学11/30脱水性质判定血钠水平是判定性质的钥匙判定脱水性质，核心看血清钠浓度——钠是细胞外液渗透压的骨干。先记儿科正常值130~150mmol/L与成人

135~145mmol/L

不同这是避开误判的第一道坎等渗性脱水130~150失水与失钠成比例低渗性脱水低于130失钠多于失水高渗性脱水高于150失水多于失钠理解性质的关键在比例：渗透压没变就是等渗，钠被相对稀释就是低渗，钠被相对浓缩就是高渗。先盯血钠，再看失水失钠比例，判断就不会乱儿科液体疗法·临床教学12/30脱水性质鉴别三种脱水性质各有病理去向血钠水平是鉴别脱水性质的钥匙，三种类型病因与表现差异鲜明。等渗性脱水最常见40%~80%发生率失水

=

失钠血钠130~150mmol/L常见病因急性腹泻、急性胃肠炎、胃肠减压临床表现皮肤发灰发花、弹性差，明显口渴低渗性脱水20%~50%发生率失钠

>

失水血钠<130mmol/L细胞外液低渗、水向细胞内转移，早期即出现血容量不足常见病因慢性腹泻、长期呕吐、利尿剂使用及营养不良患儿临床表现皮肤湿而粘、弹性极差，却口渴不明显高渗性脱水最少见2%~12%发生率失水

>

失钠血钠>150mmol/L常见病因高热大汗、饮水困难、渗透性利尿剂使用临床表现烦渴极明显、烦躁、肌张力增高儿科液体疗法·临床教学13/30脱水的性质与危险走向低渗易休克，高渗易惊厥同样脱水，性质不同，危险走向相反。低渗性脱水水入细胞循环血量锐减细胞外液低渗，水向高渗的细胞内转移早期即可出现直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷，甚至进展为低血容量性休克同时抑制渴觉中枢，患儿不觉得口渴，延误补液高渗性脱水水出细胞脑细胞脱水细胞外液高渗，细胞内液的水被拉到细胞外表现为烦躁、肌张力增高、惊厥，甚至有颅内出血风险低渗防休克

·

高渗防脑水肿纠错节奏因此完全不同：低渗侧重恢复容量，高渗必须缓慢降钠。儿科液体疗法·临床教学14/30脱水·电解质紊乱四种电解质紊乱的病理表达低钠血症血钠<130mmol/L病因：补充低渗液或丢失大量含钠消化液嗜睡、抽搐，重者脑水肿、呼吸衰竭高钠血症血钠>150mmol/L病因：水分补充不足或输入高渗液烦躁、惊厥，颅内出血风险低钾血症血钾<3.5mmol/L病因：腹泻丢钾与摄入不足共同导致肌无力、肠麻痹、心律失常（心电图U波）及肾浓缩功能下降代谢性酸中毒HCO₃⁻<18mmol/L病因：碱性肠液丢失与乳酸堆积引起深大呼吸、恶心呕吐、意识障碍，血pH低于7.2时需静脉补碱儿科液体疗法·临床教学15/30补液原则与计算三定三先，见尿补钾03补液总则三定三先两补是补液总纲三定定量按脱水程度计算补液总量定性按脱水性质选择液体张力定速按脱水程度控制输注速度三先先快后慢休克期快速扩容，之后减速先盐后糖先补含电解质盐水恢复渗透压与血容量，再补葡萄糖供能先浓后淡初期用较高张力液体纠正紊乱，好转后逐步降低张力两补补见尿补钾补抽搐补钙这套口诀是补液实施的行动骨架，后续每次计算与配液都是对它的逐条落实。儿科液体疗法·临床教学17/30液体疗法·基础概念张力只由含钠液体决定什么是「液体张力」液体张力指溶液中电解质产生的渗透压，且只由含钠液体决定。有张力

氯化钠、碳酸氢钠——含钠无张力

葡萄糖——输入体内很快被代谢计算公式张力=含钠液体份数总份数盐·含钠碱·含钠糖·无张2:3:1液2份盐·3份糖·1份碱，共6份盐与碱共

2+1=3

份含钠，总份数为6，张力即为3/6=1/2张4:3:2液4份盐·3份糖·2份碱，共9份同理，含钠

4+2=6

份、总9份，为

2/3张2:6:1液2份盐·6份糖·1份碱，共9份含钠

3

份、总9份，为

1/3张掌握这个算法，任何配比的张力都能自己推导儿科液体疗法·临床教学18/30液体疗法·记忆口诀等低高补各有张力口诀不同性质的脱水要补不同张力的液体，记忆口诀是——“低补高、高补低、等渗都找

1/2

张”低渗性脱水失钠多，要给相对高张的液体把渗透压拉回来。和面比喻

面少水多，要加面临床配方

4:3:2液

·2/3张等渗性脱水失水失钠成比例，补1/2张最合适。和面比喻

面水相当临床配方

2:3:1液

·1/2张高渗性脱水失水多，要给相对低张的液体稀释。和面比喻

面多水少，要加水临床配方2:6:1液

·1/3至1/5张儿科液体疗法·临床教学19/30补液方案·首日总量首日补液总量由三部分组成第一天补液总量=累积损失量＋继续损失量＋生理需要量累积损失量补发病以来已丢失的液体，按脱水程度定：轻度30~50ml/kg中度50~100ml/kg重度100~120ml/kg继续损失量补液过程中仍在丢失的液量，原则是「丢多少、补多少」：用

1/2~1/3

张液体生理需要量维持基础代谢所需，婴幼儿每日约：60~80ml/kg用

1/3

张含糖维持液临床按脱水程度直接给首日总量学龄前儿童减少

1/4，学龄儿童减少

1/3轻度90~120ml/kg中度120~150ml/kg重度150~200ml/kg儿科液体疗法·临床教学20/30重度脱水·抢救流程扩容先行，20ml/kg快速砸入“先保住循环，再谈精确计算”问题重度脱水伴循环障碍或休克时，先补累积损失会延误抢救。对策先扩容，再谈精确计算。2:1等张含钠液2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠每次

20ml/kg，单次

≤300ml30~60分钟内静脉快速输入可重复

2~3次循环仍不稳、仍无尿时，重复给予同步纠酸伴严重酸中毒时，扩容液自带碱成分儿科液体疗法·临床教学21/30液体疗法·第二阶段累积损失量：8~12小时补完扩容后进入累积损失量补充阶段，在规定时间窗内匀速推进，既要矫正脱水，也要避免容量负荷过大。补充时间窗8~12小时平均速度8~10ml/(kg·h)先快后慢前

4~6小时输入前半量，尽快矫正脱水后半量放缓，避免容量负荷过大张力按脱水性质选等渗1/2~2/3张低渗2/3~1张高渗1/3~1/2张速度随性质调整等渗、低渗可稍快高渗须慢，使血钠缓慢回落，防脑水肿补液速度不固定，随性质与循环状态动态调整儿科液体疗法·临床教学22/30补液方案继续损失与生理需要随后补给累积损失补完后，继续损失量与生理需要量合并补给，在余下

12~16小时内匀速输入匀速输入速度约5ml/(kg·h)继续损失量1/2~1/3张液体丢多少补多少，丢失后

6小时内补上，每

4~6小时核查一次丢失量生理需要量1/5张含糖维持液补足基础代谢与散热所需第二天口服为主脱水多已纠正仍需静脉者只补生理需要量（60~80ml/kg，1/5张）与继续损失量（1/2~1/3张），12~24小时内匀速滴入，同时继续纠钾与纠酸。儿科液体疗法·临床教学23/30液体疗法·补钾原则见尿补钾是补钾的铁律1先确认，再补钾前提确认达标尿量

>1ml/(kg·h)

或6小时内有排尿记录，且肾功能正常铁律无尿不补钾钾排不出去，极易引发高钾血症甚至心脏骤停2剂量与速度2~4

mmol/kg常规：每日2~4mmol/kg分3~4次均匀输入4~6

mmol/kg严重低钾：可增至4~6mmol/kg严重低钾指血钾<2.5mmol/L3安全边界浓度与速度上限≤0.3%静脉浓度速度

<0.3mmol/(kg·h)监护与复查每4~6小时心电监护下匀速输注，按时复查血钾高尖T波=报警信号立即停钾心电图出现高尖T波

→

以钙剂拮抗高钾毒性儿科液体疗法·临床教学24/30液体疗法·纠偏三线纠酸补钙镁各有定量公式纠酸pH低于7.2时静脉补碱5%碳酸氢钠用量ml＝（−BE）×0.5×

体重(kg)也可按1~2mmol/kg估算糖水稀释成1.4%缓慢静滴先给半量补钙低钙抽搐10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg静脉滴注补镁低镁抽搐25%硫酸镁0.1~0.2ml/kg每次量，肌肉注射三条辅助线都须配合临床观察，不可机械套公式而忽视患儿反应；剂量均按体重计算儿科液体疗法·临床教学25/30方案实施与监测补液是动态过程，监测贯穿始终04口服补液治疗轻中度脱水首选口服补液盐适应证轻至中度脱水、呕吐不重、无腹胀核心原则：腹泻一开始就用，不等脱水症状出现剂量轻度50~80ml/kg中度80~100ml/kg8~12小时内分次喂完喂养每次

5~10ml，每隔

5~10分钟一次1岁以下用奶瓶或小勺，1岁以上鼓励自主慢饮转静脉指征口服失败或严重呕吐时，再转静脉儿科液体疗法·临床教学27/30液体疗法