循证医学与治疗指南的价值医学医药

循证医学与治疗指南的

价值随着现代医学及医药市场的发展，各种疾病的诊治方法越来越多。就"LUTS”及BPH而言也是如此，其治疗方法就包括手术疗法，微侵袭性技术及药物几大类治疗方式。

BPH传统治疗法

及

其它可供选择的治疗手术与器械治疗TURP开放手术TUIP激光TUVP球囊扩张TUNA前列腺支架TUMT（低/高能)高温治疗HIFU保守治疗

观察、等待药物治疗植物药疗法а受体阻滞剂5—а还原酶抑制剂其它对LUTS及BPH有如此众多不同方法的原因何在?对下列问题不能很好回答：复发的发生率长期治疗的经济代价疗效的持久性需再次治疗的可能性对LUTS及BPH的治疗目的，不是暂时缓解症状及改善尿流动力学

指标，而且应当改变疾病本身的自然病程，降低或避免其进行性发展（如急性尿潴留，手术干预的必要等)，而且还应有很好的卫生经济学效益。

01对LUTS及BPH的患者,02选择恰当的治疗方法已成为一个艰巨的任务。诊断与治疗决策的方式01传统决策方式根据循证医学（EBM)决策方式02作出决定诊治的传统方法根据医生个人经验专家会诊及向同行咨询请教医药公司的代表学术会议信息从书本、杂志了解最新进展医学知识增加迅速全世界各种医学刊物超过25,000!为了使知识跟上时代的发展你必须一年365天每天阅读19篇医学文献!!!EBM现代医学决策的最重要工具是循证医学(Evidence-BasedMedicine)202XEBM的定义通过审慎地鉴别、评价及应用相关信息,以便作出医学决策的实践活动。

提出准确的需回答的问题寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外部证据在临床实践中（对病人)应用可靠及重要的证据对你自己在EBM实践中的表现进行评估实施EBM的步骤2安全性3可能出现的副作用（耐受性)1治疗效果4价效问题EBM实践中最常提出的问题证据来源应用电子媒介获得专业医学资料经常更新的CD－ROM资料（比如MEDLINE)互联网—相关搜索器—MEDLINE—EMBASE—美国国家医学图书馆—COCHRANE资料循证医学相关刊物—循证医学杂志—ACP杂志俱乐部多个设计良好随机临床试验的系统回顾单个设计较好,样本适当的随机对照试验03设计较好的试验,如非随机试验,群体研究04按时间次序或配对病例对照研究05两个及两个中心以上,设计较好的非实验性研究06权威专家的意见,描述性研究或专家委员会的报告0102EBM实践中证据的强度标准不仅仅局限于01随机研究和荟萃数据02的分析03!04循证医学随机研究特别是对多个随机研究的系统回顾（荟萃分析)，能提供给我们许多信息而不会误导。

01因此，随机研究已经成判断治疗方案好坏的金标准!02例如,PLESS研究被认为是BPH治疗性研究的金标准。

03然而循证指南是循证医学最纯粹的应用!最好的客观证据01个人经验及专长02病人意愿提供给病人尽可能好的诊断和治疗03应结合指南的实施3熟练技能及判断能力21临床医生通过临床实践获得的个人临床经验及专长外部临床依据可以使临床医生获得知识,但不能替代个人的临床经验。

正是临床经验可以判定:外部依据是否适用于具体的人;如果适用，如何将外部临床依据与临床决定相结合。

0102外部临床依据临床实践指南临床实践指南是（应该是)作为使用者的向导将最好的外部依据和其他相关知识相结合，有助于使用者对某一特定的健康问题作出决定的一种陈述。

正确的指南并非告诉您应该作何决定,而是给出各种可能的方案,提供各种证据,以便加上您的个人经验和病人的愿意,来帮助你作出最符合病人利益的决定。

在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准有益于病人为医生提供保护为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助指

南

是:法律干涉医生诊治的自由减少费用的工具严格的规则妨碍正确的临床实践不是”食谱医学"指

南

不

是:建立LUTS和BPH治疗指南的

原因治疗费用昂贵各种治疗方法的不断发展和推广治疗方法中不能解释的变数人口老龄化执行良好的随机对照临床研究，病例数>100人（MCT/META分析)1执行良好的随机对照临床研究，病例数<100人（SCT/MCT/META分析)2执行良好的COHORT研究3执行很好的CASE-CONTROL研究4不严格的对照或无对照的研究5有冲突的证据但对推荐方案有支持6专家观点7支持性证据:文献中的证据等级执行良好的随机对照临床研究，病例数>100人（MCT/META分析)1执行良好的随机对照临床研究，病例数<100人（SCT/MCT/META分析)2执行良好的COHORT研究3执行很好的CASE-CONTROL研究4不严格的对照或无对照的研究5有冲突的证据但对推荐方案有支持6专家观点7支持性证据:指南中所推荐证据的等级评级的分类A级:证据1-3B级:证据4-6C级:证据7对指南而言，A级证据可以认可当没有A级证据时，部分B级证据可以补充作为支持性证据C级证据不予考虑强制性的:可选择的:尿路超声肾功能膀胱前列腺体积（特别推荐经直肠超声)经尿道超声排尿记录其他检查：排泄性尿路造影尿道膀胱造影内窥镜尿流动力学（鉴别梗阻和逼尿肌功能不全)BPH综合症的诊断步序反复尿潴留反复尿路感染反复血尿膀胱结石BPH引起肾功能不全外科治疗的绝对指征警惕观察药物治疗—植物制剂—α阻滞剂—5α-还原酶抑制剂保守治疗轻度症状（IPSS<7)01进展缓慢或间断出现症状者,需定期复查02症状进展者,需药物治疗03残余尿大于100毫升:治疗04警惕观察有效改善临床症状对最大尿流率的改善有限减低BOO有争议在治疗前需排除BOO长期服用对症状及尿流率的改善有效有多种副作用α受体阻滞剂5α-还原酶抑制剂

（非那雄胺)减少前列腺内双氢睾酮1缩小前列腺体积2疗效良好,尤其对前列腺体积较大者3有效改善症状4有效增加最大尿流率5减轻BOO的效果还有待进一步观察6治疗前应先评估BOO7已证实能长期改善症状及尿流率8减少发生急性尿潴留的危险性和需要手术的危险性9各种制剂之间不能相互比较01需要对各种成份分别证实其有效性（目前缺乏定义及标准)02难以对不同的化合物进行定性03对改善排尿障碍有一定的短期效果04至今只有2项6个月的临床研究(Phytosterol制剂)05至今尚无长期对照研究证实其疗效06植物制剂如果IPSS<7，等待观察（至少每6个月随访一次)不能改善BOO并发症少对植物制剂疗效的最终评价尚需进一步研究能改善症状保守治疗:结论⑴当前列腺体积>30ml时（治疗前需对可能存在的膀胱出口梗阻作出诊断)，5α还原酶抑制剂治疗BPS更有效α受体阻滞剂治疗BPS有效保守治疗:结论⑵01020304如今这种观念受到挑战尽管许多决定是正确的,但有些可能有错误,需要一个精确的机制来决定医生的许多决定是武断、易变、不合理的解释这种武断对某些病人来说意味着不是最理想的或是有害的处理医生的决定一定是正确的?1应用信息解释临床问题32科学原理和常识判断信息的价值应用简单的在医学文献中寻找相关信息来阐明特殊临床问题的过程循证医学病

人

谁在循证医学是指导下接受治疗谁就能得到良好的治疗医师谁能对他掌握的知识不断更新他就能在临床实践中有良好表现任何外部证据必须与个人的临床经验相结合,才能决定怎样对每一个具体病人进行治疗。

我们要时刻将每个病人视为独立的个体。并用最先进的理论指导治疗作为首要目标，这样指南就不会（不应该)被认为是一种有妨碍的官僚形式。

与现代医学研究的结果相一致悲观：只有1/10（！)病人的治疗02究的结果相一致乐观:1/3病人的治疗与现代医学研

01循证医学有关非那雄胺的临床研究研究SCARPPROSPECTPROWESS