护理文书书写要求体温单医嘱单填写

河南省护理文书书写要求

护理文书书写要求体温单医嘱单填写第1页《河南省病历书写基本规范实施细则（试行)》：除门急诊手册、检验或检验单外一律使用A4大小同一页中假如修改超出3处或累计超出10个字应重新书写。（医嘱不得涂改，内容应该准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，详细到分钟。)护理文书是病历资料主要组成部分，是护士在护理活动中对取得客观资料进行归纳、分析、整理形成文字统计。包含体温单、医嘱单、病危（病重)患者护理统计单、手术护理统计单等。基本要求：护理文书书写基本要求护理文书书写要求体温单医嘱单填写第2页护理文书书写基本要求1、护理文书书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。2、使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登陆，完成护理各项统计并给予确认后，系统显示护理人员本人署名。若统计有误时，必须有本人及时进行修改。3.电子护理文书含有严格复制、粘贴功效。同一患者相同信息能够复制，复制内容必须校对，不一样患者信息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第3页护理文书书写基本要求4、护理文书应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。5.护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。6、书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来字迹。7、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第4页护理文书书写基本要求8、心电监护统计：首次连接开始监护时，统计监护数据，在对应栏目内统计心率（心房纤颤：心率/脉搏)、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及办法栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室性早搏呈二联律；心房纤颤。以后依据医嘱及病情亲密观察并统计，病情改变时随时统计，病情稳定时每班总结统计一次。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第5页护理文书书写基本要求9、输血患者应统计输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。（1)取血前应测量患者体温并统计，体温正常方可取回血液，依据血液种类，按照输血规范要求及时输入。（2)统计开始输入0.9%氯化钠注射液时间、统计输血准备。（3)统计开始输血时间，统计血型、血液种类、血量，以每分钟15滴速度输入。（4)15-20分钟后观察有没有输血反应，如无输血反应，应统计：“无输血反应”，依据病情及血液种类调整滴速并统计。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第6页护理文书书写基本要求（5)观察输血过程，统计输血完成时间，有没有输血反应均应在统计单上显示。（6)输血完成，用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道。（7)假如是连续输血，中间用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道，按上述要求继续统计。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第7页护理文书书写基本要求10、普通患者应依据医嘱及病情统计护理统计单。凡需统计24小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应依据医嘱进行统计。11、实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士统计护理文书，应该由带教老师审阅、修改并给予署名确认。12.护士长对护士书写护理文书，及时审阅并署名，确保出院、转科患者护理文书书写规范、及时。对于转科患者，转出科在护理统计单上简明书写转科原因，将病历转到对应科室，转入科不再填写入院评定单，其它评定单按要求续填。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第8页一、体温单1.患者入院后，体温单眉栏上项目自动生成。电子体温单上诊疗是在医师填写首页“西医诊疗”后自动生成，及时督促医师填写。（1）眉栏项目：包含患者姓名、性别、年纪、科别、床号、诊疗、住院号。

年纪：在1月以内者统计至天，在1岁以下者统计至月或几个月零几天，7岁以内者统计至岁或几岁零几个月，7岁以上者统计为岁

（2）日期栏：每页日期栏第一日填写年、月、日，其余只填写日；如碰到新月份或年度，应填写月、日或年、月、日。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第9页一、体温单(3)住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。2、手术日期填写：在体温单曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术及手术后天数。若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术”,第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，以这类推。3.在体温单40～42℃之间顶格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写详细时间外，其余时间均采取24小时制，准确到分。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第10页一、体温单4.体温曲线绘制（1）体温数据录入后自动显示在体温单对应位置上以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温，在体温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间以蓝线相连。（2）药品或物理降温后测量体温，用红“○”表示，在同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在降温前体温同一纵格内，显示红虚线与降温前体温相连，下次测得体温用蓝线与降温前体温相连。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第11页一、体温单4.体温曲线绘制（3）体温低于35°C（含35°C）时，为体温不升，在体温曲线项目对应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色“↓”。（4）加测体温新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正常改为每日测量1次。体温（腋温）≥37.5℃，每4小时测量1次（08：00-12：00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量1次。体温小于37.5℃连续3天后改为每日测量1次，介于两次绘制之间如有发烧或物理降温，除每4小时测量并统计于体温单外，应统计于护理统计单上，如无护理统计单，统计于交班汇报上，及时通知值班医生及主管医生。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第12页

一、体温单4.体温曲线绘制

（4）加测体温手术、介入治疗患者，每4小时测量体温1次，连测3天，体温正常改为每日测量1次。

危重患者每4小时测量体温并统计。（5）测量体温、脉搏、呼吸、血压原始统计单保留2个月。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第13页一、体温单

5.脉搏曲线绘制（1）脉搏数据录入后自动显示在体温单对应位置上，以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。（2）脉搏与体温重合时，在体温符号外显示红圈。（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（4）如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器，体温单上显示“H”外画红圈。（5）如40＞脉搏＞200次/分，在下标或上标栏中录入对应数据，体温单上以数据显示。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第14页

一、体温单6、呼吸数据绘制（1)呼吸数据录入后在对应时间栏内自动生成。（2)使用呼吸机患者，呼吸以黑®表示，在对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划®，相邻®之间不连线。（3)手绘时，呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计。（4)呼吸与脉搏重合时，在呼吸符号外划红圈。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第15页一、体温单7、体温单低栏填写要求（1)底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药品过敏，数据以阿拉伯数字统计，只填写数字，免记单位。每页下方住院周数自动生成。（2)大、小便次数每24小时统计1次，录入前一日24小时次数。（3)大便以次数为单位。大便符号：未解大便以“0”表示；人工肛门以“☆”表示；大便失禁以“※”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母、排便作分子表示，比如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第16页

一、体温单7、体温单低栏填写要求（4)小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管当日统计患者小便次数，次日统计尿量ml数；拔除尿管当日统计尿量ml数，次日统计小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采取留置尿管表示方法。（5)出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量统计：按医嘱及病情需要，以ml为单位，录入前一日24小时次数。

统计出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不统计，次日晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，将小便量及大便次数录入体温单对应栏内。

留置尿管小便统计为：1500/C;未留置尿管统计为：1500ml.护理文书书写要求体温单医嘱单填写第17页一、体温单7、体温单低栏填写要求（5)对于病情稳定、医嘱只需要统计24小时尿量患者，三测单上要有24小时尿量原始统计，将24小时尿液总量录入于体温单上。（6)血压以mmHg为单位，每七天最少1次。Qd、Bid测量血压填写在对应日期栏内，每日测量3次以上血压须统计在护理统计单上。手术当日应在术前常规测试血压1次，并统计于体温单对应栏内。（7)体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并统计，不能测量患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每七天测量、统计1次体重，病情危重或卧床患者，在体重栏内填写“卧床”。

入院当日应有血压、体重统计。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第18页

一、体温单7、体温单低栏填写要求（8)药品过敏栏用黑、蓝色水笔填写患者过敏药品名称，两种以上（含两种)药品过敏应统计“各种药品”。住院期间发生药品过敏，须填写在当日日期栏内。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第19页二、医嘱单1.医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质注册护士署名。日期采取年、月、日格式，如年7月1日；或在日期右下角用小圆点隔开，写成.7.1。长久医嘱与暂时医嘱中开具日期，使用日在上、月在下格式，如7月1日书写为1/7。病历中全部时间一律采取24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。2.长久医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停顿，有效时间在二十四小时以上医嘱。当医生注明停顿时间后医嘱失效。暂时医嘱指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有需要马上执行（st)，通常只执行一次，有需要在限定时间内执行，如：会诊、手术、检验等。另外，出院、转科、死亡等也列入暂时医嘱。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第20页二、医嘱单3.长久备用医嘱指有效时间在二十四小时，必要时用，由医生注明停顿时间后方失效。暂时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。长久备用医嘱执行后应在暂时医嘱单内注明执行时间并签全名；暂时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写"未用”二字，署名应清楚完整。4.同一时间内执行医嘱可在上下两栏内署名及执行时间，中间用竖线相连。不一样执行时间之间医嘱，不得用竖线相连。5.做药品过敏试验时由医师开具某种药品皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写"＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写"-”表示。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第21页6.注意事项医嘱必须经医生署名后方为有效。在普通情况下,护士不执行口头医嘱,因抢救或手术过程中医生下口头医嘱时,执行护士应先复诵一遍双方确认无误后方可执行,事后应据实补写医嘱。抢救危重患者时,应及时书写抢救统计或在抢救结束后6小时内补记。处理医嘱时,应先急后缓,即先执行暂时医嘱,再执行长久医嘱。对有疑问医嘱,必须查对清楚后方可执行二、医嘱单护理文书书写要求体温单医嘱单填写第22页二、医嘱单注意事项：医嘱需每班、每日查对，每七天总查对，查对后签全名。凡需下一班执行暂时医嘱要交班，并在护士交班统计上注明。凡已写在医嘱单上而又不需要执行医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二字上重合用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑)笔署名。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第23页三、手术护理统计单

手术护理统计是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品客观统计，应该及时完成，各项目填写完整、准确、无漏项、无错别字。空格处能够填写其它手术物品，未使用手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；署名清楚可辨，不得代署名。1.眉栏项目：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊疗、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者

出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第24页三、手术护理统计单2、手术器械物品清点查对登记：手术器械、敷料等各类物品名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士署名。4.术前访视：药品过敏史、隔离种类及办法、皮肤情况、术前健康教育、访视者署名。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第25页三、手术护理统计单5.术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位预防压疮办法、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤情况、输入血液制品种类、标本送检及巡回护士署名。（1）手术敷料、器械清点统计准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加器械、敷料应及时准确统计、无涂改。（2）器械物品查对记录表内清点数用阿拉伯数字表述，书写清楚可辨，不得用“√”表示。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第26页三、手术护理统计单（3)使用外来医疗器械时需登记器械总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实统计。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。6、术后交接：生命体征、皮肤情况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别署名。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第27页四、病重（病危)患者护理统计

病重（病危)患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程客观统计。包含患者生命体征、出入液量、病情动态、护理办法、药品治疗效果及反应等，应依据对应专科护理特点书写。统计标准：及时、准确、简明、完整、清楚、表达专科特点。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第28页四、病重（病危)患者护理统计1.普通项目包含患者姓名、性别、年纪、科别、床号、住院号、诊疗及页码。手写护理统计单，患者诊疗发生变更时，在续页上填写变更后诊疗。电子病历普通项目自动生成。2.首页首次统计日期栏内要填写年、月、日和统计时间，续页只填写月、日和时间;碰到新年度应填写年、月、日。每页第一次统计填写日期和时间，其后只写详细时间，连续统计时如上页未写完，更换页面需要写日期和时间。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第29页四、病重（病危)患者护理统计3.在对应栏目内及时统计或录入患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，只统计或录入数字。4.及时准确、客观真实统计或录入患者神志、精神、病情改变（主诉、症状、体征)、抢救过程、特殊检验、主要用药、依据医嘱或者患者病情改变采取护理办法以及治疗处理后效果和患者皮肤、卧位、心理情况、饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液颜色、性质和量。手术患者当日应统计或录入手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、生命体征、麻醉清醒时间、切口包扎（压迫)及渗血情况、各种引流管是否通畅及引流液颜色、性质和量，监护情况及其它病情改变。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第30页四、病重（病危)患者护理统计5.规范详细统计出入量⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确统计实入量。⑵输液及输血:准确统计对应时间液体、血液输入量。⑶出量:包含尿量、呕吐量、大便、渗出量、穿刺量、各种引流量等，除统计液量外，还需将颜色、性质统计于病情栏内。需严密控制液量还应把内生水和不显性失水统计在内。

护理文书书写要求体温单医嘱单填写第31页四、病重（病危)患者护理统计⑷依据排班情况夜班护士每24小时总结一次（8：00)，并统计在体温单对应栏内。⑸24小时总结出入量需用红双线标识。6、抢救统计按抢救时间次序准确统计或录入患者生命体征、病情改变、抢救护理办法、停顿抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。7、护士应在统计后及时署名。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第32页五、首次评定统计

1、新入院患者要填写入院评定单。要求入院评定当班内完成，各项目统计完整、准确、无漏项、无错别字。书写完成后，点击日期、时间及署名，可自动生成。2.护士长应在当班内接待新病人，夜间入院患者于次日早晨9：00前接待，了解病情后对入院评定单进行审阅并署名。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第33页

六、相关护理文书书写要求1、健康教育计划单：统计完整、及时，健康教育应适时、分阶段进行，依据患者掌握情况进行评价。2、防跌倒/坠床评定单、皮肤压疮评定单、防管道滑脱评定单：评定准确、及时，办法与患者病情相符合。3.自理能力评定单/疼痛评定单：依据患者病情评定自理能力及疼痛情况，严格按要求进行评定。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第34页护理病情交接班汇报护理日夜交接班汇报用于统计护士在值班期间病房情况及患者病情动态,方便于接班护士全方面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有准备工作。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第35页护理病情交接班汇报1.内容全方面、真实、简明扼要、重点突出。2.眉栏项目包含当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3.书写次序：出科（出院、转出、死亡)、入科（入院、转入)、病重（病危)、当日手术患者、病情改变患者、次日手术及特殊治疗检验患者、外出请假及其它有特殊情况患者。护理文书书写要求体温单医嘱单填写第36页护理病情交接班汇报4.书写