儿科病历书写【儿科】

儿科病历书写•

ppt课件

历书写一

、病历的定义:病历是记载疾病发生

、

发展和转归的

医疗记录,也是最重要的医疗证据,是临

床医生根据对病人调查研究,搜集到的资

料加以归纳整理后书写成的记录

。

儿科病

历有别于成人,熟练掌握有关的方法和技

巧,是儿科开展临床诊疗工作的基础。

•

ppt课件

精品资料•你怎么称呼老师？•如果老师最后没有总结一节课的重点的难点

，

你

是否会认为老师的教学方法需要改进？•你所经历的课堂

，

是讲座式还是讨论式？•教师的教鞭•"不怕太阳晒

，

也不怕那风雨狂

，

只怕先生骂我

笨

，

没有学问无颜见爹娘……”•"太阳当空照

，

花儿对我笑

，

小鸟说早早早……"二

、病历书写的基本要求:1、病历书写要认真

、

负责

，

用正楷

，

字迹

清楚;语句通顺

、

文字简练;内容准确、完整

，

重点突出;主次分明

，

条理清楚

。

病历中的各项记录都要客观地

、

如实反映

病情和诊治经过

，

不可含糊其辞

、

主观推

断。

历书写•

ppt课件

儿科病历书写2、现病史描述记录要采用年

、月

、

日倒序法3、

书写要用医学术语,不能用日常用语

、土语。4、病历的首页及每页眉头要填全姓名

、

性别、

年龄

、住院号。5、

患儿入院24小时内完成病历,病历完成后用正楷签署全名,不能用草书

、

外文,更

不能用姓替代全名。

•

ppt课件

儿科病历书写6、病历书写完毕,不准随意涂改

、剪贴

、伪造,不准自造简体字或外文代号

、

白字,一律用钢笔

书写,禁用圆珠笔。7、最好诊断要使用通用

、确定名称,不可自造、

简写。8、不论病史或既往病史,病人自述患过的疾病或

用过的药物均需加用引号标出。9、初步诊断应自病历纸中线向右书写,疾病名称

另起一行,再向右错两格书写,签名依次向右错

格书写

。修正诊断与此相同。•ppt课件

儿科病历书写三

、采取儿科病历的特点:1、

婴幼儿因年龄小

，

不能自述病史

，

年长儿有时不能准确的反映病情

，

尤其是时

间性的问题

。

同时注意年长儿由于惧怕住

院

、

打针而隐瞒实情

。

所以儿科病史往往

由家长或保育人员代述

，

医生要态度和蔼,语言温和

，

取得患儿合作

、信任

，

才能

取得满意病史

，

并注意去伪存真。•ppt课件

三

采取儿科病历的特点:2、询问病史尽量详细

，

尽量由家长主动诉说。3、

婴幼儿病史中

，

应特别询问妊娠分娩经过

。

体力与智力发育情况

、

喂养

史

、

急性传染病史

、

家庭成员健康情况。•ppt课件

儿科病历书写儿科病历书写4、

小儿查体不合作

，

往往哭闹

，

所以要学会"窃查窃听”，

边逗

、边问

、边查体、

边观察病人

，

注意分散患儿注意力。5、病情危重时可重点询问病史

，

边查体边询问

，

首先对症抢救

，

待病情稳定后再

详细询问

，

不可为完成病历而失去抢救

机会。•ppt课件06、检查顺序要灵活

，

对小儿刺激性大的检

查要后查

，

如口腔

、

咽

、耳部。7、小儿生理常数随年龄而有变化

，

故不能

用成人的生理常数来分析。8、注意保护性医疗原则:检查时动作要轻

柔

、迅速

，

手

、器械要温暖

，

暴露范围

不要太大

，

暴露时间不要太长

，

尽量当着患儿不谈病情。

儿科病历书写•

ppt课件1四

、普通病历书写格式及内容要求1.一般纪录：姓名：性别：

入院日期：年龄：（实足年龄

，

记录日期：新生儿注明天数）

病史陈述者及儿科病历书写民族:籍贯:现住址:可靠性:家长姓名:•

ppt课件2儿科病历书写2、主诉：

就诊的主要症状及发病时间。3.现病史：

是病史中最重要的部分

。记录要

全面、主次分明

，

重点突出

，

文字简洁

，

按照

时间的顺序

，

由远及近

，

与主诉相一致

，

依次

记录下列内容：1）

起病情况：

发病时间、地点,起病缓急及

可能的病因、诱因。2）

主要症状特点及演变情况：

包括主要症状

出现的部位、性质、持续时间、程度

。

了解这

些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变

的范围和性质很有帮助。

•

ppt课件3儿科病历书写3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状：

在主要症

状的基础上又同时出现一系列其它症状

。有助于

判断疾病发生的部位、性质

，

而且是鉴别诊断的

依据。4)疾病的发展变化情况：

包括疾病过程中主要症

状的变化和新症状的出现

，

检查结果及是否经过

治疗

，

按时间顺序写出

，

并注明药名、剂量、方

法、治疗的效果及有无不良反应。5)自发病以来总情况：

包括饮食、食欲、精神状

态、睡眠、大小便

，

发病来体重变化

，

此需另起

一行

。•ppt课件4儿科病史要注意以下特点:A.起病时间往往不易问准确

，

尤其是起

病缓慢

，

症状不明显的

，

不易被家长发

现

，

而不能明确发病时间

，

需注意追问。B.小儿常见的症状往往成组出现

。一个

系统的疾病可有几个系统症状

，

询问时

应要分清主次

，

根据主诉先问清一个系

统症状

，

再问其它有关症状。

历书写•

ppt课件5历书写4.个人史：1)出生史：

包括胎次

、孕月

、产次

、顺产或剖腹产

、接生方法

、

出生体重

、有无生后窒

息史

、

窒息程度

、Apgar评分情况

，

母孕期健

康情况

。新生儿可记录于现病史中。2)喂养史：

尤其对有营养缺乏病或消化功能紊

乱者应详细询问

。包括何种喂养（母乳、人工

、混合）

，

何时添加辅食及辅食添加方法，

断奶时间

，

年长儿是否偏食

、异食癖。

•

ppt课件6写3)生长发育史:包括体格发育

、智能发育、语言发育。4)预防接种史:预防接种种类

、

时间

、次数、效果。

历书•

ppt课件75.既往史：1)既往健康状况、患过哪些主要疾病（各系统尤其是心脑肝肾疾病）

、有无

与本次疾病相同或类似的疾病。2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。3)外伤、手术、

中毒、输血、药物或食物过

敏史（何时对何种药过敏、具体反应）

。

历书写•

ppt课件86.家族史：1)家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康情况。2)有无家族性及遗传性疾病。3)父母是否近亲结婚

，

同胞健康情况（死亡者问清死因及死亡年龄)。4)家庭经济情况

、居住环境。

历书写•

ppt课件9五

、体格检查:1、小儿体格检查的特点:1)设法取得患儿的合作。2)检查时的体位可因年龄大小而不同。3)检查时用具和手要温暖

，

手法轻柔，动作快。

历书写•

ppt课件04)检查用具适合小儿的小听诊器,小压舌板

、测血压的袖带宽度为上臂长度的1/2～2/3。检查用具随时拿走,以防小儿玩耍时误伤自己。5)注意隔离操作。

历书写•

ppt课件1历书写

各项检查方法:一般测量:体温、

呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。1)体温的测量:口表、腋表、肛表。正常小儿体温

腋表:36-37℃肛表:36.5-37.5℃2)脉搏、

呼吸:在小儿安静时测量

，

小儿年龄

愈小

，

呼吸脉搏愈快。

•

ppt课件2历书写各年龄小儿呼吸

、脉搏次数年龄呼吸脉搏新生儿

40-45120-

140＜1岁

30-40

110-

1302-3岁

25-30

100-

1204-7岁20-2580-

1008-

14岁

18-20

70-90呼吸:脉搏1:31:3-41:3-41:41:4注意:夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。

•

ppt课件33)血压：

一般7岁以上应测血压。收缩压（mmHg)＝80+(年龄×2)舒张压（mmHg)＝

收缩压×2/3历书写•

ppt课件4历书写2、一般状态：

发育、营养状况、体位、直立或行走时姿势、面部表情、皮肤色泽、对周围环境的反应，眼神是否灵活、活动能力、语音。3.皮肤及皮下组织：望诊：

尽可能在明亮的自然光线下望诊

，

观察皮肤粘膜有无苍白、黄染、

紫绀、

瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。触诊：

皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。

•

ppt课件54、淋巴结:检查全身浅表淋巴结有无肿大

，

注意

其部位

、数目

、大小

、质地

、活动度、有无粘连

、压痛。正常小儿在颈

、腋窝

、腹股沟等处可

触及单个

、质软淋巴结

、不超过黄豆大

小

、活动

、无粘连

、无压痛。

历书写•

ppt课件65.头部：1)头颅：

大小、形状、有无畸形、毛发颜色、

光泽、多少

。小婴儿检查囟门是否闭合

，

未闭合检查其大小

，

注意紧张度

，

有无枕秃

，

头围大小。2)眼：

眼睑、

眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小对光反射、

眼球运动

，

角膜有无干燥。3)耳：

耳廓有无畸形

，

外耳道有无分泌物，乳突处有无红肿压痛

，

提拉耳壳时是否啼哭。

历书写•

ppt课件74)鼻：

有无畸形

，

鼻翼扇动

，

有无分泌物

，

鼻中隔有无偏曲

，

年长儿有无鼻窦压痛。5)口腔：

由外向内检查

。

口唇、

口腔粘膜、

牙齿、舌部、咽部：

有无充血、疱疹、溃疡、

扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。

6.颈部:两侧是否对称

，

运动情况

，

颈静脉是否充

盈

，

颈动脉是否有异常搏动

，

有无颈抵抗

，

气

管位置

，

甲状腺大小。

历书写•

ppt课件8胸部：1)胸廓：

是否对称

，

有无畸形。2)肺：望诊：

呼吸动度是否一致

，

呼吸频率

、节律

、深度

、有无呼吸

困难

，

有无胸廓畸形。

历书写7、•

ppt课件9历书写

◆注意:①

婴幼儿

，

尤其是早产儿

，

由于呼吸中枢调节能力低下

，

呼吸节律可不规则

，

尤其睡眠时明显

。

②

深大呼吸:酸中毒、尿毒症。呼吸表浅:休克、

昏迷、脑膜炎。③

呼吸困难:呼气性:见于支气管哮喘。吸气性:见于喉炎等气道梗阻。混合性:重症肺炎、大量胸腔积液。

•

ppt课件0触诊：

有无触痛

、胸膜摩擦感

、语颤（于小儿说话或啼哭时进行)。叩诊：

清音

、浊音

、实音

、过清音

、肺肝相对浊音界

。婴儿胸壁薄

，

应轻叩。听诊：

呼吸音增强

、减弱或消失

、管状呼吸音

、干湿性啰音并注意分布

范围

、胸膜摩擦音。•ppt课件1历书写◆注意:①

婴幼儿胸壁薄

，

呼吸音较成人响

，

呼气音能明显听到。②

小儿啼哭对听诊有影响

，

可趁哭后深吸气时注意听诊。③

注意听肺底

、腋下

、肩胛间区

，

因早期肺炎易在这些部位听到湿啰音。

历书写•

ppt课件23)心脏：望诊：

有无心前区隆起

，

心尖搏动的强弱、部位、搏动范围（正常不超过2-3cm2)。触诊：

心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊：

心界大小。◆注意：

①

用力较轻

，

用一个手指直接叩诊。②只叩左右界。③判断结果时要结合年龄特点

。

历书写•

ppt课件3右界沿右胸骨旁线右胸骨旁线与右胸骨线之间左乳线上或乳线内0.5-

1cm左乳线内0.5-

1

cm左界左乳线外1-2cm左乳线外1

cm接近右胸骨线右胸骨线历书写年龄

＜1岁

1-4岁5-

12岁>12岁各年龄小儿心界•

ppt课件4听诊:心率

、节律

、杂音

、

心包磨擦音。◆注意:①

听诊器胸件要小些

，

宜在小儿

安静时听诊。②

特别注意胸骨左缘

，

因先心病的杂音多在此区明显。③小儿胸壁薄

，

故心音较成人

响

，

年龄越小

，

心率越快。

历书写•

ppt课件5动波。新生儿注意查脐部有无出血、红肿、渗出物。触诊:有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波动感、肝脾情况。叩诊:移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。听诊:肠鸣音有无亢进或减弱

，

有无振水音。

8.腹部:望诊:外形、有无腹壁静脉曲张、

胃肠型、蠕历书写•

ppt课件6◆注意:①

新生儿因腹壁薄

，

正常亦可有肠型，肠鸣音亢进。②

婴儿仰卧时腹部可高于胸部。③

正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘

米

，

柔软

，

无压痛

，6-7岁后不应触

及

。婴儿期偶可触及脾脏边缘

，1岁以后脾脏不能触及。

历书写•

ppt课件79、脊柱

、

四肢:*脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊

膜膨出

。活动度如何。*四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、

佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门

、

外生殖器:有无畸形、感染、疝

。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。

历书写•

ppt课件811.神经系统：1）