病历书写规范

病历书写规范一、病历书写基本准则病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量安全管理、医疗纠纷举证、医学教学科研、医疗保险付费的核心依据，书写过程必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则。1.文字与格式要求。病历书写应当使用规范中文，通用医学术语、无正式中文译名的外文医学名词可使用标准外文缩写，禁止使用自造词、方言俚语、非通用缩写（如不得使用“糖高”代指高血糖、“支扩感”代指支气管扩张感染），正式医学术语需符合全国高等医药院校教材及临床诊疗指南的规范表述。手写病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔、易褪色彩笔；电子病历系统需符合医疗信息交互标准，具备身份认证、操作留痕、权限管控功能，所有修改操作必须保留修改人、修改时间、修改前原文记录，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历内容。书写日期统一采用公历“年-月-日”格式，时间采用24小时制记录，急诊、抢救、手术、有创操作等关键环节记录需精确到分钟。患者年龄需记录实足年龄，新生儿精确到出生小时数、婴幼儿记录月龄，禁止以“成年”“老年”“儿童”等模糊表述替代准确年龄。2.纠错规范。病历书写出现错字时，需用双线划在错字上，保留原字迹清晰可辨，在错字旁标注正确内容并签署修改人姓名，禁止采用刮、粘、涂、描等方式掩盖或去除原字迹。电子病历的修改需通过系统留痕模式完成，不得直接覆盖原记录内容。3.时限要求。所有病历记录需在规定时限内完成：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时完成；入院记录、再次/多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、出院记录、死亡记录需在相关事项完成后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；病危患者日常病程记录需根据病情变化随时书写，每日至少1次记录；病重患者日常病程记录每2日至少1次；病情稳定的慢性病患者日常病程记录每3日至少1次；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间；手术记录需在术后24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时术者需审核签名；术后首次病程记录需在手术结束后即时完成；死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成；常规会诊记录需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达现场完成会诊并记录。4.责任要求。病历书写人员需为具备相应资质的医务人员，实习期、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名确认；进修医务人员由医疗机构认定其资质后方可书写病历。所有记录签署的姓名需为本人全名，字迹清晰可辨，电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力。二、门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、检验检查报告单、门（急）诊处方等，自建门诊病历档案的医疗机构需妥善保管门（急）诊病历，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。1.初诊记录要素。接诊医师首先需准确记录患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、现住址、联系电话、药物过敏史，过敏史需明确标注致敏原、过敏反应发生时间、具体反应类型（皮疹、过敏性休克、喉头水肿等），无过敏史者需记录“否认药物、食物及接触物过敏史”，禁止以“无特殊”替代过敏史询问。核心记录内容包括：（1）就诊时间：普通门诊精确到日，急诊、危重患者精确到分钟；（2）主诉：简明记录患者本次就诊的最主要原因，即主要症状/体征+持续时间，表述控制在20字左右，原则上不直接使用诊断名词，如“反复上腹痛3天，伴黑便1次”，仅确诊肿瘤、慢性病维持治疗的复诊患者可直接使用诊断表述，如“确诊2型糖尿病5年，常规配药”；（3）现病史：围绕主诉记录起病诱因、时间、主要症状特点（部位、性质、程度、发作频率、加重/缓解因素）、伴随症状（包括具有鉴别诊断意义的阴性症状）、发病后外院诊治经过（检查结果、用药方案、治疗效果）、发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等一般情况，避免笼统记录“外院治疗效果不佳”，需尽可能还原诊疗细节；（4）既往史：记录平素健康状况、既往慢性疾病史、手术外伤史、输血史、传染病史、预防接种史，女性患者需补充月经史、婚育史，月经史按“初潮年龄/周期天数/经期天数/末次月经时间（或绝经年龄）”格式记录，婚育史需记录妊娠次数、分娩次数、流产/早产/死胎史、配偶健康状况；（5）体格检查：首先记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录血氧饱和度、随机血糖），重点检查与主诉相关的阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，不得笼统书写“查体无异常”，需按部位具体记录体征表现，如“右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（±），无肌紧张”；（6）辅助检查：记录患者就诊前1个月内的相关检验检查结果，注明检查时间、机构、具体数值，不得仅记录“外院检查异常”；（7）初步诊断：按主要疾病在前、次要疾病在后的顺序排列，使用规范疾病名称，诊断不明确时需按疑似可能性大小排序，注明“查因”；（8）处理意见：明确记录开具的检验检查项目、用药方案（通用名、剂量、用法、疗程）、护理要求、复诊时间、紧急情况就诊提示，最后签署医师全名。2.复诊记录要素。重点记录前次就诊后患者症状变化、治疗效果、药物不良反应、复查的检验检查结果变化、调整后的诊断及治疗方案、复诊提示。诊断明确、病情稳定的慢性病复诊患者可适当简化既往史、体格检查内容，但需重点记录原有异常体征的变化情况、慢病控制指标的波动情况。3.急诊病历特殊要求。接诊急诊危重患者时，需全程动态记录生命体征（精确到分钟）、意识状态、抢救措施（包括心肺复苏、气管插管、除颤、有创操作的开始时间、操作参数、给药剂量与途径、患者即时反应）、抢救效果；抢救无效死亡患者需准确记录心跳呼吸停止时间、抢救措施终止时间、宣布死亡的医师姓名，若家属对死因有异议，需明确记录尸检建议告知过程、家属明确意见并签字。急诊留观患者需记录留观期间的病情动态变化、处置措施、疗效，留观超过48小时需有上级医师查房记录，患者离观时需书写离观记录，明确去向（离院、住院、转院）、离观带药方案、居家注意事项。三、住院病历书写规范住院病历需完整覆盖患者住院期间全流程诊疗信息，保管期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，医疗机构需通过常态化质量管控确保甲级病历率达到90%以上，坚决杜绝丙级病历（病历质量评分<75分）。1.入院记录。需在患者入院24小时内完成，核心要素包括：（1）基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院时间（精确到分钟，与体温单、护理记录、入院登记信息完全一致）、记录时间（精确到分钟，不得早于入院时间）、病史陈述者（注明陈述者与患者的关系、病史可靠程度，非本人陈述时不得默认病史可靠，需根据陈述者对患者病情的熟悉度标注可靠/欠可靠）；（2）主诉：与门（急）诊记录保持逻辑一致，突出本次住院的核心诊疗原因，避免主诉与第一诊断不匹配；（3）现病史：围绕主诉展开详细描述，避免照搬门诊记录，需明确体现疾病演变过程、院外诊疗细节、一般情况变化，对患者陈述的未证实信息需标注“患者诉”，不得将患者主观表述直接作为确定事实记录；（4）既往史：详细记录慢性疾病的诊断时间、治疗方案、目前控制情况，手术外伤的发生时间、处置经过、预后，输血原因、时间、输血反应情况，传染病接触史/患病史、预防接种史、过敏史，对存在多种慢性疾病的患者需分条目记录，避免信息遗漏；（5）个人史：记录出生地、长期居住地、疫区疫水接触史、职业毒物/粉尘/放射性物质接触史、烟酒嗜好（吸烟年数×每日支数、饮酒年数×每日饮酒量及酒精度数、戒烟戒酒时间）、冶游史，女性患者详细记录月经史、婚育史；（6）家族史：记录直系亲属健康状况、与患者类似疾病史、家族遗传性疾病史，已故亲属需记录死亡年龄、死亡原因，不得笼统记录“家族体健”；（7）体格检查：按生命体征、一般情况（发育、营养、神志、体位、合作度、面容）、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏）、周围血管、腹部、肛门直肠/外生殖器（根据病情需要检查，未查需注明原因，如“患者拒查”“非本病相关，必要时完善”）、脊柱四肢、神经系统的顺序逐项记录，体征描述客观准确，避免使用“心肺正常”“腹软无异常”等笼统表述，需明确记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，如病理征阴性、脑膜刺激征阴性等；（8）专科情况：根据所在专科特点，重点记录专科相关的特殊体征，如骨科的肢体活动度、神经定位体征，眼科的视力、眼压、眼底表现，神经科的认知功能、反射、病理征等；（9）辅助检查：记录入院前1周内的关键检验检查结果，注明检查机构、时间、具体数值；（10）初步诊断：按“主要诊断-次要诊断-并发症-合并症”的顺序排列，使用符合ICD-10编码规范的疾病名称，诊断不明确时需列出疑似诊断并按可能性排序，最后由书写医师签名。患者本次住院与前次住院间隔不足30天因同一疾病再次入院时，可书写再次入院记录，重点记录前次出院后的病情变化、治疗调整情况，既往史、个人史、家族史无新变化时可注明“同前次入院记录”，不得完全省略。入院不足24小时出院的患者书写24小时内入出院记录，入院不足24小时死亡的患者书写24小时内入院死亡记录，无需书写完整入院记录，但需明确记录入院原因、处置过程、转归。2.病程记录。是继入院记录后对患者诊疗过程的连续性记录，核心内容包括：（1）首次病程记录：入院8小时内完成，首先提炼病例特点（总结核心病史、阳性体征、关键辅助检查结果，避免照搬入院记录原文），其次开展拟诊讨论（针对初步诊断逐项列出诊断依据，列出2-3个需要鉴别的疾病并分别说明支持点、不支持点、进一步鉴别方法），最后提出具体可落地的诊疗计划（包括需完善的检验检查项目、初始治疗方案、病情监测方案、上级医师查房安排、健康教育要点），不得笼统书写“完善相关检查、予对症支持治疗”；（2）日常病程记录：按照规定时限书写，重点记录患者每日症状变化、体征改变、新回报检验检查结果的分析判断、治疗方案调整的原因与依据、患者对治疗的反应、医患沟通内容，不得无意义重复前次记录内容，严禁通过电子病历系统大面积拷贝其他患者记录、患者既往记录导致内容矛盾（如男性患者出现月经史、左肺病变记录为右肺病变等）；（3）上级医师查房记录：患者入院48小时内必须有主治医师及以上职称医师的查房记录，重点记录上级医师对病史体征的补充、诊断与鉴别诊断的分析、诊疗方案调整的具体意见；每周至少有1次副主任医师及以上职称医师的查房记录，体现对疑难问题的分析指导，禁止每次查房仅记录“同意目前诊断、继续当前治疗”等无实质内容的表述，记录需明确标注查房医师的姓名、职称；（4）专项诊疗记录：包括疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结（住院满1个月需书写）、抢救记录、会诊记录、有创操作记录，每类记录需明确标注时间、参与人员、核心意见、执行要求，其中有创操作记录（胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、深静脉置管等）需在操作完成后即时书写，包括操作体位、定位、消毒麻醉过程、操作步骤、抽取标本的量与性状、送检项目、术中患者反应、术后注意事项；（5）手术相关记录：包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、术后首次病程记录、术后病程记录。术前小结需在术前1天完成，明确术前诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术前准备情况、术中风险预案、术后观察要点；中等以上手术、疑难手术、新开展手术需在术前组织讨论，记录所有参与人员的具体意见与主持人总结方案；手术安全核查需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点共同完成，逐一核对患者身份、手术部位、术式、备血情况、植入物信息、器械敷料清点情况，三方签字确认；手术记录需在术后24小时内完成，详细记录体位、消毒范围、切口位置与长度、探查情况、手术步骤、术中出血量、输血量、引流管放置位置、术中意外情况处置、标本送检情况，做到解剖层次清晰、关键步骤明确；术后首次病程记录需在术毕即时完成，记录术中诊断、手术简要经过、术后监护方案、并发症观察要点；术后病程需连续记录3天，重点记录生命体征、切口情况、引流液性状与量、器官功能恢复情况，根据病情变化调整治疗方案；（6）死亡相关记录：包括死亡记录与死亡病例讨论记录，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录入院情况、诊疗经过、病情恶化时间与诱因、抢救全过程、死亡时间（精确到分钟）、死亡原因、死亡诊断、尸检告知情况；死亡病例讨论记录需在患者死亡1周内完成，由科主任主持，重点分析死亡原因、诊疗过程中的经验教训，不得将讨论内容简化为“诊疗规范、家属无异议”。3.知情同意书。所有手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、有创操作、病危/病重告知、高值自费项目使用前，必须由医师向患者或其法定代理人充分告知相关信息，签署知情同意书。告知内容需包括当前诊断、拟开展项目的目的与流程、潜在风险与并发症、替代诊疗方案、拒绝接受该项目的可能风险，确保告知对象充分理解后签字，签字需精确到分钟，告知医师需同时签名。患者本人具备完全民事行为能力时，优先由患者本人签字；患者存在意识障碍、未成年、精神异常等无民事行为能力或限制民事行为能力情况时，由其法定代理人签字，注明与患者的关系；若患者及家属拒绝接受必要诊疗措施，需详细记录告知过程、拒绝的原因、已明确提示的相关风险，由告知对象签字确认，拒绝签字时需由2名以上医务人员共同记录签字，必要时邀请第三方见证。病危/病重通知书需在患者病情达到危重标准时第一时间送达家属，不得延迟告知或事后补签。4.医嘱与辅助检查记录。医嘱分为长期医嘱（有效期24小时以上）与临时医嘱（有效期24小时以内），需由执业医师书写，使用药品通用名，准确标注剂量、用法、频次、执行时间，禁止使用“消炎药”“保肝药”等笼统表述；医嘱需取消时使用红笔标注“取消”并签名，仅抢救时可使用口头医嘱，抢救结束后需即刻补记核对，确保医嘱执行与记录一致。所有检验、病理、影像、心电、超声、内镜等辅助检查报告单需按报告时间顺序整齐粘贴入病历，报告单需具备患者身份标识、报告时间、报告人签名，异常结果需在病程记录中分析说明，不得仅粘贴报告单不做分析。体温单需准确绘制患者住院期间的体温、脉搏、呼吸曲线，记录血压、出入量、体重、大便次数、入院/手术/出院/死