2026年院感年度工作总结(3篇)

2026年院感年度工作总结(3篇)2026年，我院（三级甲等综合医院，开放床位2500张）严格落实国家、省、市卫生健康部门院感防控部署要求，以《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》为核心标尺，聚焦重点科室、重点环节、重点人群，构建“全员参与、全程管控、持续改进”的院感管理体系，全年累计出院患者127896例，开展手术42163台次，三四级手术占比62.3%，各项院感核心指标均控制在国家标准范围内，未发生医院感染暴发及因院感导致的重大医疗安全事件。一、核心质控指标完成情况1.医院感染发病与漏报情况：全年监测出院患者127896例，发生医院感染4123例，发病率3.22%，较2025年下降0.18个百分点，远低于国家规定的≤8%的控制阈值；全年分层抽查出院病历12800份（覆盖所有临床科室，每科室抽查不少于100份），查出漏报病例42例，漏报率0.33%，优于≤0.5%的年度控制目标。2.手卫生执行情况：采用“现场观察+信息化监测+暗访督查”相结合的方式，全年累计监测手卫生行为18.6万次，全院手卫生依从率96.7%，其中医师94.2%、护士98.1%、医技人员95.6%、保洁人员92.5%，手卫生正确率95.3%，较2025年提升2.1个百分点。3.多重耐药菌（MDRO）防控情况：全年临床送检标本18.2万份，检出病原菌21648株，其中多重耐药菌1287株，检出率5.94%，医院感染现患率0.99%。具体耐药菌检出率：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）12.3%、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）2.1%、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）8.7%、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）6.4%，均低于全国同级别三甲医院中位水平。4.重点部位感染监测情况：对ICU、新生儿科、神经外科等8个重点科室开展目标性监测，全年监测呼吸机使用患者1268例，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率1.12‰；监测中心静脉导管置管患者2846例，血管导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.58‰；监测留置导尿管患者9642例，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.89‰；监测清洁手术患者12684例，手术部位感染（SSI）发生率0.71%，各项指标均符合国家质控要求。5.消毒灭菌效果监测情况：全年累计监测高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等灭菌物品12460份，合格率100%；监测环境物表2680份，合格率99.7%，不合格项主要为病房床头柜、呼叫器等高频接触表面，已全部督促整改；监测手卫生效果3240份，合格率99.2%；监测空气消毒效果1260份，合格率99.8%；监测内镜清洗消毒效果486份，合格率100%。6.职业暴露管理情况：全年发生职业暴露52例，其中锐器伤41例、黏膜暴露11例，职业暴露发生率0.18‰，较2025年下降0.04个千分点；所有暴露人员均在2小时内完成风险评估与预防性处置，随访完成率100%，无职业暴露导致的感染病例。二、重点工作推进情况（一）健全三级院感管理体系，压实各方管控责任年初调整医院感染管理委员会成员，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，院感科、医务部、护理部、药学部、设备科、后勤保障部等23个职能科室及临床科室主任为委员，明确各委员科室职责，每季度召开1次院感委员会会议，研究解决院感重大问题。优化院感专职人员配置，全院配备专职院感人员28名，其中副高级以上职称6名、中级职称14名，均取得省级以上院感岗位培训合格证书；各临床科室配备1名专职感控医生、1-2名专职感控护士（ICU、新生儿科等重点科室各2名），兼职感控人员共315名，建立“院感科-科室感控小组-临床医务人员”的三级管控网络。完善院感考核机制，将院感工作纳入科室绩效考核、职称评定、评优评先的核心指标，考核权重占比15%，全年累计扣减不合格科室绩效12.6万元，奖励优秀科室24.8万元，有效调动了各科室的积极性。（二）强化重点科室与环节管控，筑牢感染防控底线针对ICU、新生儿室、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、发热门诊等7类高风险科室，制定“一科一策”的院感管控方案，每月开展1次专项督查，每季度开展1次全面评估。ICU严格落实探视管理制度，推广无陪护模式，对所有侵入性操作实行“双人核对”制度，每日评估导管留置必要性，全年呼吸机、中心静脉导管、导尿管的留置天数较2025年分别下降12.3%、8.7%、10.2%；新生儿室严格落实手卫生、母婴同室消毒隔离制度，对早产低体重儿实行专人护理，全年未发生新生儿院感暴发事件；消毒供应中心全面落实复用器械“回收-清洗-消毒-灭菌-发放”全流程追溯管理，追溯信息保存期限不少于3年，全年处理复用器械126.8万件，合格率100%；血液透析室严格落实患者每季度乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查制度，分区透析、分机透析落实率100%，全年未发生血源性传播疾病聚集性事件；内镜中心严格落实“一镜一消毒”制度，采用ATP生物荧光监测法实时监测清洗消毒效果，全年监测486例，合格率100%；发热门诊严格落实“三区两通道”要求，对发热患者全部开展新冠病毒、流感病毒、肺炎支原体等病原学筛查，全年筛查发热患者3.68万例，确诊呼吸道传染病1.24万例，全部按规范隔离治疗，未发生交叉感染。（三）深化多重耐药菌全流程管控，降低传播风险建立多重耐药菌“预防-监测-处置-复盘”的闭环管理机制，上线MDRO信息化预警系统，与HIS、LIS系统打通，一旦实验室检出MDRO，系统自动在医生工作站、护士工作站弹窗提醒，同时推送至院感科实时监控。严格落实接触隔离措施，对MDRO感染患者或定植患者，统一悬挂蓝色隔离标识，床头配备快速手消液、隔离衣、手套，患者所用医疗器械实行专人专用，不能专人专用的使用后及时消毒。建立MDRO多学科会诊（MDT）机制，由院感科、感染科、药学部、检验科及相关临床科室组成MDT小组，对疑难、危重MDRO感染病例开展会诊，全年累计会诊126例，制定个体化治疗方案，治愈率达82.5%。开展抗菌药物合理使用专项整治，院感科配合药学部每月抽查抗菌药物使用病历，重点管控碳青霉烯类、糖肽类等特殊使用级抗菌药物，全年特殊使用级抗菌药物使用占比8.7%，较2025年下降1.2个百分点，抗菌药物使用强度38.6DDDs，符合国家要求。（四）分层分类开展院感培训，提升全员防控能力针对不同岗位、不同层级人员制定差异化培训计划，全年累计开展院感培训48场次，覆盖12600余人次，考核通过率98.7%。针对医务人员，重点培训院感核心制度、重点部位感染防控、MDRO防控、职业暴露处置等内容，每季度开展1次全员考核，考核不合格者离岗培训；针对新入职员工、实习进修人员，开展岗前院感专项培训，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗，全年培训新员工326名、实习进修人员1248名；针对保洁、保安、后勤人员，重点培训消毒隔离、手卫生、医疗废物分类等内容，每月开展1次专项培训，每季度开展1次实操考核，针对保洁人员流动性大的问题，建立“入职即培训、上岗带教1周”的机制，全年培训后勤人员1860人次；针对患者及陪护人员，通过宣传栏、健康手册、短视频等方式开展院感知识宣教，全年发放宣传手册12.6万份，播放宣教视频2.8万小时，患者及陪护人员院感知识知晓率达86.2%。（五）推进院感信息化建设，提升管控效能升级院感实时监测系统，新增医院感染暴发预警、手卫生监测、消毒灭菌效果监测、职业暴露管理等模块，实现院感数据自动抓取、自动分析、自动预警。全年通过系统预警疑似医院感染聚集事件6起，均经院感科现场核实为散发病例，未发生院感暴发；上线手卫生智能监测系统，在ICU、新生儿室等重点科室安装AI摄像头，自动识别手卫生执行情况，实时提醒不规范行为，重点科室手卫生依从率从年初的92.4%提升至年末的98.7%；完善消毒供应中心、内镜中心追溯系统，实现复用器械、内镜的全流程可追溯，一旦出现问题可快速定位到具体环节与责任人。（六）开展质量持续改进，推动院感管理精细化采用PDCA循环、品管圈等质量管理工具，针对院感薄弱环节开展持续改进项目，全年共立项院感PDCA项目24项，其中“降低ICU导尿管相关尿路感染率”“提高门诊手卫生依从率”等6个项目被评为省级院感质量改进优秀案例。例如针对ICU导尿管相关尿路感染率偏高的问题，成立专项改进小组，通过优化导尿管置管流程、每日评估留置必要性、加强尿道口护理等措施，ICU导尿管相关尿路感染率从年初的1.32‰下降至年末的0.68‰，改进效果显著。每月开展院感质控督查，对发现的问题建立“问题清单-整改通知-复查销号”的闭环管理机制，全年发出整改通知书126份，查出问题368条，整改完成率100%，复查合格率100%。三、存在的主要问题一是部分临床科室兼职感控人员履职能力有待提升，尤其是新入职的感控医生、护士，对院感标准规范掌握不牢，隐患排查能力不足；二是后勤保洁人员流动性较大，培训后的依从性难以长期维持，部分区域高频接触物表消毒存在不到位的情况；三是医联体成员单位的院感同质化水平有待提升，基层医疗机构的院感防控能力较为薄弱；四是院感科研能力不足，全年仅发表院感相关论文8篇，无省部级以上科研课题。四、2027年工作计划一是强化感控队伍建设，建立感控人员分级培训与考核机制，每季度开展1次感控专职人员专项培训，每年开展1次感控技能竞赛，提升感控人员履职能力；二是优化后勤人员管理，与保洁公司建立联合考核机制，提高保洁人员薪酬待遇，降低流动性，同时增加日常督查频次，强化消毒隔离措施落实；三是推进医联体院感同质化管控，定期下沉基层医疗机构开展指导与培训，建立医联体院感质控数据共享机制，提升基层院感水平；四是提升院感科研能力，鼓励院感人员申报科研课题，与高校、科研机构合作开展院感相关研究，争取2027年申报省部级课题1-2项，发表核心期刊论文3-5篇；五是深化院感信息化建设，上线环境物表消毒智能监测系统、医疗废物全流程追溯系统，进一步提升院感管控智能化水平。2026年，某县人民医院牵头的紧密型县域医共体严格落实国家、省、市关于县域医共体建设的部署要求，将院感同质化管理作为医共体医疗质量建设的核心内容，聚焦基层院感短板，构建“县-乡-村”三级院感管控网络，全面提升辖区院感防控能力。医共体下辖12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、218个村卫生室（社区卫生服务站），全年辖区总诊疗人次89.64万，出院人次6.72万，县域就诊率92.3%，全年未发生院感暴发及重大院感安全事件。一、核心质控指标完成情况1.各级医疗机构院感发病与漏报情况：牵头医院（县人民医院）全年监测出院患者32684例，发生医院感染938例，发病率2.87%，漏报率0.41%，均控制在国家标准范围内；乡镇卫生院全年监测出院患者34516例，发生医院感染386例，发病率1.12%，漏报率1.23%，较2025年下降0.42个百分点；村卫生室未发生医院感染上报病例，漏报情况正在逐步规范。2.手卫生执行情况：牵头医院手卫生依从率92.4%，正确率91.7%；乡镇卫生院手卫生依从率81.7%，正确率78.3%，较年初提升13.5个百分点；村卫生室手卫生依从率72.3%，正确率68.9%，较年初提升18.7个百分点。3.多重耐药菌防控情况：牵头医院全年检出病原菌3248株，其中多重耐药菌253株，检出率7.79%，医院感染现患率0.78%；乡镇卫生院全年检出病原菌486株，其中多重耐药菌10株，检出率2.06%，以耐药大肠杆菌为主；村卫生室未开展病原菌培养检测，已逐步推广快速检测技术。4.消毒灭菌效果监测情况：牵头医院消毒灭菌物品监测合格率100%，环境物表监测合格率98.9%，手卫生效果监测合格率98.2%；乡镇卫生院消毒灭菌物品监测合格率98.7%，不合格项主要为小型压力蒸汽灭菌器的灭菌效果不达标；村卫生室消毒效果监测合格率95.2%，主要问题为消毒物品配置不规范、消毒流程不符合要求。5.职业暴露管理情况：全年医共体共发生职业暴露37例，其中牵头医院22例、乡镇卫生院15例，村卫生室无职业暴露上报病例；所有暴露人员均按规范处置，随访完成率100%，无职业暴露导致的感染病例。二、重点工作推进情况（一）建立医共体院感同质化管理体系成立医共体院感管理质控中心，由牵头医院院感科主任任质控中心主任，抽调2名专职院感人员负责日常工作，各乡镇卫生院明确1名兼职院感管理人员，村卫生室由村医兼任院感联络员，构建“质控中心-乡镇卫生院院感员-村卫生室联络员”的三级管理网络。制定《医共体院感同质化管理实施方案》《基层医疗机构院感质控标准》等12项制度规范，统一辖区院感管理流程、质控标准、培训内容、考核要求，建立“月调度、季督查、年考核”的工作机制，全年召开医共体院感工作会议12次、月度调度会48次，研究解决基层院感突出问题36项。将院感工作纳入医共体成员单位绩效考核，考核权重占比20%，考核结果与财政补助、人员薪酬挂钩，全年对院感工作排名靠前的3家乡镇卫生院给予奖励共12万元，对排名靠后的2家乡镇卫生院进行通报批评并扣减绩效。（二）实施基层院感能力提升工程开展“师带徒”精准帮扶，建立牵头医院院感人员包联乡镇卫生院机制，每名专职院感人员包联2-3家乡镇卫生院，每月下沉指导不少于2天，全年累计下沉指导144次，帮助乡镇卫生院梳理院感风险点216个，制定整改措施324项。分层分类开展基层院感培训，针对乡镇卫生院院感人员，每季度开展1次线下专项培训，培训内容包括消毒隔离、医疗废物管理、重点科室院感防控等，全年培训36场次，覆盖基层医务人员1286人次；针对村医，采用“线上+线下”相结合的方式，每月开展1次线上培训，每半年开展1次线下实操培训，重点培训注射消毒、医疗废物分类、常见传染病防控等内容，全年培训村医218人次，考核通过率93.2%。推进基层院感标准化建设，统一为乡镇卫生院、村卫生室配备手消液架326个、快速手消液12000瓶、消毒记录台账2400本、医疗废物专用桶872个，指导12家乡镇卫生院完成发热诊室标准化改造，218个村卫生室全部设置发热诊疗点，规范配置防护用品与消毒设备。（三）强化重点环节分级管控针对牵头医院的ICU、手术室、血液透析室、新生儿室等重点科室，按照二级甲等医院院感标准严格管控，每月开展1次专项督查，全年查出问题86条，全部整改到位，手术部位感染率、导尿管相关尿路感染率等指标均达到市级质控要求。针对乡镇卫生院的发热门诊、门诊输液室、消毒供应室、中医理疗科等重点区域，重点管控消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等内容，每季度开展1次全面督查，全年查出问题324条，其中立行立改216条，限期整改108条，整改完成率100%；针对乡镇卫生院小型压力蒸汽灭菌器不规范的问题，统一组织开展灭菌效果监测培训，为12家乡镇卫生院配备生物监测试剂，每月开展1次生物监测，灭菌合格率从年初的92.3%提升至年末的98.7%。针对村卫生室的注射室、处置室、医疗废物暂存点，重点管控消毒操作、医疗废物分类、个人防护等内容，每半年开展1次全覆盖督查，全年查出问题792条，其中立行立改564条，限期整改228条，整改完成率100%；针对村卫生室医疗废物管理不规范的问题，建立“村收集、乡转运、县处置”的医疗废物闭环管理机制，村卫生室产生的医疗废物每日由乡镇卫生院统一收集转运，再由医共体牵头医院统一交由有资质的单位处置，全年辖区医疗废物产生量42.6吨，分类合格率97.8%，未发生医疗废物流失、泄露事件。（四）落实基层传染病院感防控严格落实新冠病毒感染“乙类乙管”常态化防控要求，强化呼吸道、肠道传染病院感管控，针对2026年上半年流感、肺炎支原体感染高发的情况，及时制定基层传染病防控指引，指导乡镇卫生院、村卫生室落实预检分诊、发热患者筛查、消毒隔离等措施，全年累计筛查发热患者4.68万例，转诊重症患者126例，未发生传染病聚集性暴发事件。开展基层传染病防控专项督查，全年对12家乡镇卫生院发热诊室、218个村卫生室发热诊疗点开展督查12次，重点检查防护用品配置、消毒措施落实、患者登记报告等情况，对发现的问题当场督促整改，确保各项防控措施落到实处。加强基层医务人员传染病防控知识培训，全年开展专项培训12场次，覆盖1286人次，重点培训流感、诺如病毒感染、手足口病等常见传染病的防控流程与个人防护要求，基层医务人员传染病防控知识知晓率从年初的68.7%提升至年末的90.2%。（五）开展院感质量持续改进推广PDCA质量管理工具，指导牵头医院开展院感PDCA项目12项，乡镇卫生院开展6项，其中“提高乡镇卫生院手卫生依从率”“降低村卫生室医疗废物分类不合格率”2个项目被评为市级医共体质量改进优秀案例。例如针对乡镇卫生院手卫生依从率低的问题，成立专项改进小组，通过完善手卫生设施、开展培训、加强督查考核等措施，乡镇卫生院手卫生依从率从年初的68.2%提升至年末的81.7%，改进效果显著。建立院感问题闭环整改机制，对各级督查发现的问题，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，由质控中心定期复查，实行“销号管理”，全年累计整改问题1202条，整改完成率100%，复查合格率98.7%。三、存在的主要问题一是基层院感人员配置不足，所有乡镇卫生院的院感人员均为兼职，无专职院感管理人员，日常工作繁重，难以投入足够精力开展院感管理；二是基层医务人员院感意识薄弱，尤其是村医，对院感标准规范掌握不牢，无菌操作、消毒隔离等执行不到位的情况时有发生；三是基层院感设施设备存在短板，部分村卫生室的消毒设备陈旧，无压力蒸汽灭菌设备，仅采用小型消毒锅，消毒效果难以保证；四是基层患者及陪护人员院感防护意识较差，不配合戴口罩、探视管理等要求，院感防控难度较大。四、2027年工作计划一是推进基层院感人员配置，争取卫生健康部门支持，为每个乡镇卫生院至少配备1名专职院感管理人员，村卫生室明确专人负责院感工作，建立基层院感人员薪酬激励机制，提高工作积极性；二是深化基层院感培训，建立“线上+线下”常态化培训机制，每月开展1次线上培训，每季度开展1次线下实操培训，实行考核合格上岗制度，提升基层医务人员院感防控能力；三是完善基层院感设施设备，争取财政资金支持，为所有村卫生室配备合格的压力蒸汽灭菌设备，统一开展消毒效果监测，确保消毒质量；四是加强患者及陪护人员院感宣教，通过宣传栏、村广播、上门宣讲等方式，普及院感防控知识，提高群众的防护意识与配合度；五是推进医共体院感信息化建设，上线医共体院感质控平台，实现院感数据实时上报、实时监控、动态分析，提升院感管理效能。2026年，我院（三级甲等传染病专科医院，开放床位800张）严格落实《传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规要求，聚焦传染病院感防控特点，强化分区分类管控，完善职业暴露防护体系，全面提升院感防控能力。医院设置呼吸道传染病、血源性传染病、肠道传染病等16个临床科室，全年累计出院患者35892例，门诊诊疗42.78万人次，其中传染病患者占比78.2%，各项院感核心指标均达标，未发生院感暴发及职业暴露导致的传染病感染事件。一、核心质控指标完成情况1.医院感染发病与漏报情况：全年监测出院患者35892例，发生医院感染1218例，发病率3.39%，较2025年下降0.21个百分点，控制在≤5%的年度目标范围内；全年抽查出院病历3600份，查出漏报病例17例，漏报率0.47%，优于≤0.5%的控制目标。2.手卫生执行情况：全年监测手卫生行为9.6万次，全院手卫生依从率97.2%，其中临床科室98.1%、医技科室95.3%、后勤人员93.4%，手卫生正确率96.1%，较2025年提升1.8个百分点。3.多重耐药菌防控情况：全年临床送检标本8.2万份，检出病原菌4786株，其中多重耐药菌426株，检出率8.9%，医院感染现患率1.18%。重点耐药菌检出率：耐多药结核分枝杆菌12.7%、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）3.2%、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）9.4%、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）10.6%，均低于全国同级别传染病医院中位水平。4.重点部位感染监测情况：对ICU、结核科、肝病科、艾滋病科等6个重点科室开展目标性监测，全年监测呼吸机使用患者642例，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率1.34‰；监测中心静脉导管置管患者1248例，血管导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.72‰；监测留置导尿管患者4268例，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率1.01‰；监测清洁手术患者2168例，手术部位感染（SSI）发生率0.68%，各项指标均符合国家质控要求。5.消毒灭菌效果监测情况：全年监测灭菌物品4260份，合格率100%；监测环境物表1860份，合格率99.6%，不合格项主要为结核病房的床头呼叫器、门把手等高频接触表面；监测空气消毒效果620份，合格率99.4%；监测内镜清洗消毒效果246份，合格率100%；监测传染病区终末消毒效果1268份，合格率100%。6.职业暴露管理情况：全年发生职业暴露32例，其中血源性暴露24例、呼吸道暴露8例，职业暴露发生率0.21‰，较2025年下降0.05个千分点；所有暴露人员均在1小时内完成初步处置，24小时内完成风险评估并落实预防性用药，随访完成率100%，无职业暴露导致的传染病感染病例。7.传染病分诊管控情况：全年门诊预检分诊共筛查患者42.78万人次，分诊传染病患者33489例，分诊准确率99.2%，未发生传染病漏诊、错诊及交叉感染事件。二、重点工作推进情况（一）完善传染病院感防控体系，压实四方责任调整医院感染管理委员会，增设呼吸道传染病、血源性传染病、肠道传染病3个专项防控组，分别由对应科室的学科带头人任组长，负责制定专项防控方案与技术指引。全院配备专职院感人员18名，其中6人具有传染病防控专业背景，副高级以上职称4名、中级职称9名，均取得国家级传染病院感培训合格证书；各临床科室配备1名感控医生、1名感控护士，重点科室（ICU、结核科、艾滋病科）各增配1名感控护士，兼职感控人员共96名，构建“院感科-专项防控组-科室感控小组”的三级管控体系。完善院感考核机制，将院感工作纳入科室绩效考核与医务人员执业信用管理，考核权重占比20%，对发生院感暴发、职业暴露感染等事件的科室实行“一票否决”，全年累计扣减不合格科室绩效8.6万元，奖励优秀科室16.8万元。（二）强化传染病分区分类管控，严防交叉感染严格落实“三区两通道”管理要求，对呼吸道传染病区、血源性传染病区、肠道传染病区实行物理隔离，设置明确的标识与指引，不同病种的患者分区收治，严禁交叉串区。针对呼吸道传染病（结核、流感、新冠病毒感染等）患者，严格落实空气隔离措施，病房采用负压通风，医护人员佩戴N95口罩、护目镜、隔离衣等防护用品，患者外出检查时佩戴医用外科口罩，由专人引导走专用通道；针对血源性传染病（乙肝、丙肝、艾滋病等）患者，严格落实接触隔离措施，患者所用医疗器械实行专人专用，侵入性操作严格执行无菌操作规范，避免血液暴露；针对肠道传染病（霍乱、伤寒、诺如病毒感染等）患者，严格落实消化道隔离措施，患者排泄物、呕吐物严格消毒后排放，病房环境每日消毒2次，患者餐具实行专人专用、定期消毒。严格落实门诊预检分诊制度，所有进入医院的人员均需测量体温、佩戴口罩、询问流行病学史，发热患者由专人引导至发热门诊就诊，实行“一患一诊”，全年筛查发热患者2.68万例，确诊传染病1.24万例，全部按规范收治，未发生交叉感染。（三）深化职业暴露全流程管理，保障医务人员安全建立职业暴露“上报-处置-随访-复盘”的闭环管理机制，上线职业暴露线上上报系统，实行24小时值班制度，医务人员发生职业暴露后可通过手机一键上报，院感科接到报告后1小时内完成风险评估，指导暴露人员开展初步处置，24小时内落实预防性用药与后续随访安排。针对血源性暴露，免费为暴露人员提供乙肝免疫球蛋白、丙肝抗病毒药物、艾滋病毒暴露后预防药物等，全年为24名血源性暴露人员提供免费预防用药，费用共计12.6万元；针对呼吸道暴露，免费开展结核、流感等病原学筛查，落实预防性治疗措施。定期开展职业防护培训与实操考核，针对不同科室、不同岗位制定差异化培训内容，呼吸道传染病区重点培训穿脱防护服、N95口罩密合性测试、空气消毒等内容，血源性传染病区重点培训锐器伤预防、血液污染处置等内容，全年开展职业防护培训18场次，覆盖2860人次，考核通过率99.1%。每季度开展职业暴露案例复盘会，对每一起职业暴露事件进行原因分析，制定改进措施，避免同类事件再次发生，全年共复盘案例32起，制定改进措施48项，职业暴露发生率较2025年下降19.3%。（四）推进多重耐药菌与传染病合并感染管控针对传染病患者免疫力低下、易合并多重耐药菌感染的特点，建立“传染病防控+MDRO防控”双管控机制，对MDRO感染的传染病患者实行“双隔离”（对应传染病隔离+接触隔离），设置专门的隔离病房，配备专用的医疗器械与防护用品。建立MDRO感染多学科会诊（MDT）机制，由院感科、感染科、药学部、检验科及相关临床科室组成MDT小组，对耐药结核合并感染、艾滋病合并MDRO感染等疑难病例开展会诊，制定个体化的抗感染与防控方案，全年累计会诊68例，治愈率达72.1%。配合药学部开展抗菌药物合理使用专项整治，重点管控结核二线药物、碳青霉烯类、糖肽类等特殊使用级抗菌药物，每月抽查抗菌药物使用病历，对不合理使用的科室与个人进行通报批评与绩效扣减，全年特殊使用级抗菌药物使用占比9.2%，较2025年下降1.5个百分点，抗菌药物使用强度36.8DDDs，符合国家要求。（五）强化消毒灭菌与环境管控，消除感染隐患针对传染病区的环境特点，制定《传染病区消毒技术规范》，明确不同区域的消毒频次、消毒方法、浓度要求，普通病房每日消毒2次，重点科室（ICU、负压病房）每日消毒4次，高频接触物表每2小时消毒1次，患者出院后严格落实终末消毒，采用“消毒+擦拭+空气消毒”的组合方式，确保消毒效果。全年开展传染病区终末消毒1268次，消毒效果监测合格率100%。针对传染病患者的复用器械，消毒供应中心设置专门的传染器械处理区，实行“先消毒后清洗再灭菌”的流程，器械回收后先采用含氯消毒剂浸泡消毒，再进行清洗、包装、灭菌，所有处理流程均记录在追溯系统中，全年处理传染器械