2026年医院感染管理组工作总结(2篇)

2026年医院感染管理组工作总结(2篇)2026年，医院感染管理组严格遵照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染监测规范》等法规标准要求，围绕医院“医疗质量安全提升三年行动”年度部署，以“降风险、补短板、提能力、守底线”为核心目标，全链条压实感控管理责任，全年各项核心感控指标均优于国家质控基准，未发生医院感染暴发事件及感控相关重大医疗安全事件，现将全年工作情况总结如下：一、感控管理体系迭代升级，责任链条全面压实（一）完善三级感控网络架构。今年结合医院科室调整情况，优化“院-科-病区”三级感控管理体系，院级层面调整充实医院感染管理委员会成员，由院长任主任委员，分管医疗、护理的副院长任副主任委员，相关职能科室及重点临床科室负责人为委员，全年召开4次季度委员会会议、2次专项工作推进会，审议通过《2026年感控工作要点》《感控绩效考核实施方案》等12项制度文件，研究解决感控重点难点问题17项。科级层面为42个临床医技科室配备专职感控医生42名、感控护士68名，其中重点科室（ICU、NICU、手术室、消毒供应中心、血液透析室、感染性疾病科、产房、内镜中心）按“每20张床位1名感控护士”标准配齐，病区层面设立126名感控联络员，由各病区高年资护士兼任，负责日常感控措施落实及问题上报。全年签订《感控安全目标责任书》42份，实现科室全覆盖，明确各级人员感控职责，将责任分解到岗、落实到人。（二）强化感控考核激励约束。优化感控绩效考核指标体系，将感控指标在科室绩效考核中的占比从2025年的8%提升至12%，新增手卫生依从性、多重耐药菌管控、院感漏报率等11项量化考核指标，实行“月考核、季兑现”。全年共开展感控质量考核12次，覆盖所有临床医技科室，考核优秀科室14个，发放绩效奖励8.7万元；考核不合格科室3个，扣减绩效2.1万元，对7名感控履职不到位的个人予以通报批评及绩效扣罚。同时将感控工作表现纳入职称评审、评优评先的核心指标，全年有3名感控工作突出的个人获评“院十佳医务工作者”，2名感控专职人员获市级“感控先进个人”称号。（三）常态化开展感控巡查督导。建立“日常巡查+专项督查+飞行检查”三位一体的督导机制，日常巡查实行“重点科室每两周全覆盖、普通科室每月全覆盖”，全年共开展日常巡查616次，其中重点科室巡查208次、普通科室巡查408次，累计发现问题327项，均当场反馈并限期整改，整改完成率98.78%。针对多重耐药菌、手术部位感染、血液透析感控等重点领域开展专项督查24次，飞行检查6次，对问题较多的科室实行“回头看”，全年共开展“回头看”督导32次，确保问题整改见底清零。二、日常监测精准规范，质量改进持续推进（一）全院感控监测指标稳中向好。全年共监测出院患者72369人次，报告医院感染病例1288例，医院感染发生率1.78%，较2025年的1.92%下降0.14个百分点，远低于国家≤10%的质控要求；医院感染漏报率0.32%，低于国家≤2%的标准。全年上报院感相关不良事件47例，其中主动上报42例，主动上报率89.36%，较2025年提升11.2个百分点，所有不良事件均完成根因分析（RCA），制定整改措施132项，均落地见效。（二）目标性监测成效显著。聚焦高风险环节、高风险人群开展目标性监测：一是手术部位感染监测，全年监测一类手术切口12487例，手术部位感染率0.41%，低于国家≤1.5%的标准；三类及以上手术切口2176例，感染率1.12%，较2025年下降0.21个百分点。二是ICU三管监测，全年监测ICU住院患者1876例，累计住院日12476天，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率0.87‰、血管导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.32‰、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.56‰，均远低于国家质控基准值（VAP≤2.5‰、CLABSI≤1.2‰、CAUTI≤2.8‰），同比分别下降12.3%、18.4%、9.7%。三是多重耐药菌监测，全年共检测临床标本53291份，检出多重耐药菌1247株，检出率2.34%，较2025年下降0.27个百分点，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率18.2%、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率2.7%、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率16.8%，均低于国家预警值。（三）消毒灭菌效果监测全覆盖。严格落实消毒灭菌效果监测制度，全年共监测高压蒸汽灭菌生物样本1248份、环氧乙烷灭菌生物样本312份、低温等离子灭菌生物样本186份，合格率均为100%；采集环境物表样本2176份，合格率99.72%；采集医护人员手样本864份，合格率99.88%；采集内镜消毒效果样本432份，合格率100%；采集血液透析用水及透析液样本576份，合格率100%；对消毒供应中心清洗质量抽检240批次，合格率100%。（四）质量改进项目扎实开展。以PDCA循环为抓手，围绕感控薄弱环节开展质量改进，全年共立项院级感控PDCA项目12个、科级项目36个，其中“降低ICU患者CLABSI发生率”“提高门诊手术患者围术期感控措施落实率”“提升保洁人员环境消毒合格率”3个项目获评省医院协会感控质量改进案例三等奖，“降低NICU患儿院内呼吸道感染发生率”项目获评市级医疗质量改进成果二等奖。通过质量改进，相关核心指标均得到明显提升，如保洁人员环境消毒合格率从年初的82.3%提升至年末的97.6%。三、重点领域专项管控，风险隐患精准排查（一）多重耐药菌防控闭环管理。落实“感控+临床+药学+检验”联动机制，对多重耐药菌实行“早发现、早报告、早隔离、早治疗”闭环管理，检验科室检出多重耐药菌后2小时内通过系统推送至感控组及临床科室，感控专员12小时内到现场指导落实接触隔离措施，药学部专人负责抗菌药物使用指导。全年共开展多重耐药菌专项督查24次，对检出CRE的高风险患者实行“一人一策”管理，全年共管理CRE感染/定植患者187例，落实接触隔离措施率100%，全院多重耐药菌医院感染发生率0.12%，较2025年下降15.3%，未发生多重耐药菌聚集性感染事件。（二）手术部位感染全流程管控。针对手术患者从术前、术中到术后实行全链条感控管理，术前规范皮肤准备，推广使用氯己定皮肤消毒，严格把控手术指征；术中落实保温措施、无菌操作规范，加强手术室环境消毒；术后规范切口护理，严格围术期抗菌药物使用。全年一类切口围术期抗菌药物预防使用率18.4%，符合国家≤20%的要求；术前0.5-1小时给药率98.7%，较2025年提升2.3个百分点；手术部位感染率持续维持在低位水平。（三）重点科室感控专项整治。针对血液透析室、内镜中心、新生儿病房等高风险科室开展专项整治：血液透析室严格落实患者分区管理、耗材一人一用一废弃、透析用水每月监测等要求，全年开展乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查1248人次，无血透相关感染暴发事件；内镜中心严格落实“一镜一消一追溯”要求，软镜洗消全程追溯系统覆盖率100%，全年开展内镜洗消流程督查18次，洗消合格率100%，无内镜相关感染发生；新生儿病房实行全封闭管理，严格落实探视制度、手卫生制度、消毒隔离制度，全年新生儿科院感发生率0.68%，较2025年下降0.19个百分点，无新生儿院感暴发事件。（四）传染病及医疗废物管理规范有序。严格落实传染病院感防控要求，发热门诊、肠道门诊实行闭环管理，全年接诊发热患者18762人次、肠道患者2341人次，法定传染病报告及时率100%，无迟报漏报，无传染病院内传播事件。医疗废物管理严格执行分类收集、交接登记、专车转运制度，全年共产生医疗废物127.6吨，均按规定交由有资质的机构处置，交接登记完整率100%；医院污水排放每月监测1次，全年共监测12次，合格率100%。四、培训演练全覆盖，队伍能力全面提升（一）分层分类开展感控培训。针对不同人群制定差异化培训方案：一是新员工岗前培训，全年开展新入职员工感控岗前培训12批次，培训医生、护士、医技、行政后勤人员共327人，考核通过率100%，未通过考核者不得上岗；二是全员培训，全年开展全院感控知识培训4次，覆盖2876名职工，内容包括感控基本制度、手卫生、个人防护、多重耐药菌防控等，考核合格率98.7%；三是重点科室专项培训，针对ICU、手术室、血透室等重点科室开展专项培训18次，培训人员724人次，内容包括三管防控、手术部位感染防控、血透感控等；四是薄弱人群培训，针对保洁、工勤、护工等感控薄弱人群开展专项培训6次，培训人员128人次，内容包括环境消毒、医疗废物分类、个人防护等，考核合格率96.1%。（二）强化应急演练提升处置能力。全年组织开展医院感染暴发应急演练4次，分别模拟ICUCRE感染暴发、新生儿病房呼吸道合胞病毒感染暴发、手术室手术部位感染暴发、血透室丙肝聚集性感染场景，参演人员涵盖临床、护理、感控、检验、药学、后勤等共426人次。每次演练后均组织评估，梳理存在的问题，优化应急处置流程，全年共修订应急处置预案2项，优化流程7个，院感暴发应急响应时间从2025年的22分钟缩短至15分钟，应急处置能力显著提升。（三）加强人才队伍建设。全年选派3名感控专职人员参加国家级感控培训，8人次参加省级感控培训，12名临床科室感控联络员参加市级培训，全部取得培训合格证书。鼓励感控人员开展科研，全年获市级感控课题立项2项，发表核心期刊论文3篇。五、存在的问题及下一步工作打算（一）存在的问题。一是部分医技科室（放射科、超声科、检验科辅助岗）感控意识仍较薄弱，手卫生依从性波动较大，最低月份仅为82.1%，低于全院平均水平；二是基层转诊的重症患者基础疾病多、多重耐药菌定植率高，院感防控难度较大，今年转入的重症患者中多重耐药菌定植率达12.7%，显著高于本院住院患者平均水平；三是感控信息化支撑不足，目前院感病例上报仍需人工核实，手卫生监测主要靠人工抽查，效率较低，精准度有待提升。（二）下一步工作打算。一是深化三级感控网络建设，加大医技科室感控考核力度，将感控指标纳入医技科室绩效考核核心内容，每季度开展医技科室感控专项培训，提升医技人员感控意识；二是建立转诊患者感控前置评估机制，对从基层转入的重症患者在转入时即开展感控筛查，包括多重耐药菌检测、感染风险评估等，落实分类管控措施，降低输入性感控风险；三是推进智慧感控建设，2027年计划上线院感实时预警系统、手卫生智能监测系统，实现院感病例自动识别、自动预警，提升感控管理效率及精准度；四是加强感控科研与创新，围绕临床感控难点问题开展研究，争取申报省级感控课题1项，发表核心期刊论文4篇，进一步提升感控工作的科学化水平。2026年，医院感染管理组紧扣省域医疗中心建设定位，严格落实国家及省卫健委感控工作部署，以“精细化、智慧化、同质化”为核心发展方向，一手抓院内感控质量筑牢安全底线，一手抓医联体内感控辐射带动提升区域整体能力，全年各项感控核心指标均达到国内先进水平，未发生院感暴发及重大感控相关安全事件，感控工作获评“省级感控示范单位”称号，现将全年工作情况总结如下：一、感控治理体系现代化升级，管理效能全面提升（一）构建“1+N+X”立体化感控管理体系。1即医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，统筹全院感控工作；N即12个专项感控工作组，涵盖多重耐药菌防控、手术感控、血液净化感控、内镜感控、新生儿感控、ICU感控、口腔感控、消毒供应、医疗废物管理、传染病防控、职业暴露防护、感控培训等领域，每个工作组由相关科室负责人牵头，制定专项工作方案，落实领域内感控责任；X即医联体23家成员单位的感控联络站，由各成员单位感控负责人任联络站站长，负责落实医联体感控同质化要求。全年共召开委员会会议4次、专项工作组会议24次、医联体感控工作会议6次，研究解决各类感控问题187项，形成了“全院统筹、专科负责、区域联动”的感控管理格局。（二）建强专职感控人才队伍。严格按照国家要求配备感控专职人员，今年新增感控专职人员3名，其中感染病学博士1名、流行病学硕士2名，目前全院共有感控专职人员11名，其中高级职称4名、中级职称5名，专职人员配置达到每220张床位1名，高于国家每300张床位1名的配置标准。建立感控专职人员能力提升机制，全年选派2名专职人员赴国内顶级医院感控科进修学习，6人次参加国家级感控学术会议，12人次参加省级感控培训，全部取得合格证书，1名感控专职人员入选省级感控专家库。（三）推行积分制感控绩效考核。创新绩效考核模式，将感控工作量化为积分指标，涵盖制度落实、监测指标、培训考核、应急处置等4大类27项具体指标，积分直接与科室绩效、个人职称评审、评优评先挂钩。全年共核算感控积分12期，评选感控先进科室10个、感控先进个人30名，发放奖励金12.8万元；对积分排名靠后的3个科室、7名个人予以通报批评及绩效扣罚，考核的精准性和撬动作用显著提升，全院各科室感控主动性明显增强。（四）建立感控MDT联动机制。搭建“感控+临床+药学+检验+护理”多学科协同平台，针对疑难重症感染、多重耐药菌感染、特殊病原体感染等病例开展多学科会诊，共同制定感控方案及治疗措施。全年共开展感控MDT会诊42次，会诊病例包括CRE感染、肺孢子菌感染、侵袭性真菌感染等，制定个性化诊疗及感控方案126项，救治成功率达92.8%，较2025年提升6.7个百分点。二、智慧感控体系全面建成，管理精准度大幅提升（一）上线智慧感控实时预警系统。整合HIS、LIS、PACS、护理系统、电子病历等多系统数据，构建院感智能预警模型，通过大数据分析自动识别院感疑似病例，实现院感病例的自动预警、上报、溯源、处置全流程数字化管理。全年系统共自动预警院感疑似病例2147例，经感控专职人员核实确认1287例，预警准确率达89.2%，院感病例上报时间从原来的平均24小时缩短至2.1小时，院感漏报率降至0.18%，较2025年下降43.75%，大幅提升了院感监测的效率和精准度。（二）建成手卫生智能监测系统。在8个重点科室安装手卫生智能监测终端126台，通过AI图像识别技术自动捕捉医护人员手卫生行为，统计手卫生依从率和正确率，数据自动同步至绩效考核系统，实现手卫生的全自动监测、考核。全年重点科室手卫生依从率从年初的92.5%提升至年末的98.7%，正确率从90.1%提升至96.4%，较人工监测模式下的依从率提升了6.2个百分点，有效解决了人工监测样本量小、数据不准确、考核不公平的问题。（三）升级消毒供应全链条追溯系统。对原有消毒供应追溯系统进行升级，引入RFID射频识别技术，实现手术器械从回收、清洗、消毒、灭菌、发放到临床使用的全链条可追溯，每一件器械的处理流程、责任人、灭菌参数都可实时查询。全年共追溯器械127.6万件，追溯准确率100%，一旦发现问题器械，召回时间从原来的4小时缩短至15分钟，大幅提升了器械使用的安全性。（四）投用多重耐药菌智慧溯源平台。联合检验医学中心搭建多重耐药菌智慧溯源平台，结合全基因组测序技术与流行病学调查数据，对检出的多重耐药菌进行同源性分析，及时发现聚集性感染苗头。全年共分析CRE菌株72株、CRAB菌株124株，发现2起聚集性感染苗头，均在24小时内采取隔离、消毒等管控措施，未发展为院感暴发，较传统流行病学调查方式，预警时间提前了72小时。（五）推广智能消毒设备应用。在ICU、NICU、感染性疾病科等重点科室引进紫外线消毒机器人6台、过氧化氢等离子消毒机4台，用于病房终末消毒、环境消毒，消毒效果实时监测。全年共完成终末消毒1247次，消毒效果合格率100%，消毒时间较人工消毒缩短40%，有效降低了后勤人员的工作强度，提升了消毒质量的稳定性。三、院内感控精细化管控，核心指标持续优化（一）全院感控质量稳步提升。全年共监测出院患者98762人次，报告医院感染病例1936例，医院感染发生率1.96%，虽因重症患者占比提升（今年重症患者占比达12.7%，较2025年提升2.1个百分点），但仍远低于国家质控标准，且较2025年的2.13%下降0.17个百分点。全年开展目标性监测覆盖8个重点科室、12个高风险环节，监测数据准确率达99.5%以上。（二）高风险环节管控成效显著。手术部位感染监测方面，全年监测一类手术切口21489例，手术部位感染率0.38%，较2025年下降0.12个百分点；围术期抗菌药物预防使用率31.2%，一类切口预防使用率17.6%，均符合国家要求。ICU三管监测方面，全年监测ICU住院患者3247例，累计住院日21468天，VAP发生率0.79‰、CLABSI发生率0.28‰、CAUTI发生率0.51‰，均达到国内顶级医院质控水平，同比分别下降14.1%、20.0%、10.5%。多重耐药菌监测方面，全年检测临床标本76423份，检出多重耐药菌1658株，检出率2.17%，较2025年下降0.31个百分点，其中CRE检出率2.3%，同比下降0.6个百分点，处于省内领先水平。（三）特色专科感控形成标准规范。针对器官移植、细胞治疗等新技术新业务，制定专项感控规范，保障医疗安全：器官移植方面，全年完成肝移植127例、肾移植342例、心脏移植28例，针对移植患者制定“术前评估、术中防护、术后全周期监测”的感控方案，移植患者院感发生率8.7%，较2025年下降1.3个百分点，无移植相关聚集性感染发生；细胞治疗方面，针对CAR-T细胞治疗、造血干细胞移植等业务，制定百级层流病房感控标准、患者全周期感控方案，全年共完成细胞治疗187例，无治疗相关院感暴发事件，相关感控规范被省卫健委推广至全省医疗机构参考。（四）职业暴露管理闭环高效。上线职业暴露线上处置系统，实现职业暴露上报、风险评估、处置指导、随访全流程线上办理，医护人员发生职业暴露后可通过手机一键上报，感控专员10分钟内完成风险评估并推送处置方案。全年共上报职业暴露72例，其中针刺伤58例、黏膜暴露14例，均在2小时内完成规范处置，随访率100%，无职业暴露导致的感染发生，处置效率较2025年提升83.3%。四、医联体感控同质化推进，区域能力整体提升（一）建立驻点帮扶机制。制定《医联体感控同质化帮扶工作方案》，全年共派驻感控专职人员到医联体成员单位驻点帮扶8人次，累计驻点126天，帮助5家县级医院建立完善了三级感控管理体系，制定感控制度27项，优化工作流程34个，指导开展目标性监测项目6个，有效填补了基层医院感控工作的短板。（二）开展分层分类培训。全年举办医联体感控培训班6期，涵盖感控基础制度、多重耐药菌防控、消毒灭菌技术、院感暴发处置等内容，覆盖23家成员单位的感控人员及临床骨干247人次，考核通过率97.6%。同时组织开展医联体感控技能竞赛，来自基层单位的46名选手参赛，评选出优秀个人12名、优秀集体6个，以赛促学提升基层感控人员实操能力。（三）开展专项督查指导。全年组织对18家基层成员单位开展感控专项督查，重点检查基层医院的发热门诊、住院病房、消毒供应室、医疗废物管理等环节，共发现问题124项，现场反馈整改意见147条，指导完成整改121项，整改率97.58%，剩余3项为硬件改造项目，已协助申请基层医疗机构感控能力提升专项资金，预计2027年上半年完成整改。（四）搭建远程协作平台。依托省域医疗中心远程会诊平台，建立医联体感控远程会诊机制，为基层成员单位提供24小时感控咨询、远程会诊服务。全年共开展远程会诊32次，指导基层处置院感聚集性苗头3起，均及时得到控制，未发生暴发事件。同时定期开展远程培训、远程质控，全年共开展远程培训12次、远程质控6次，实现了医联体感控工作的同部署、同考核、同提升。五、科研学术成果丰硕，引领带动作用凸显（一）科研项目成果丰硕。全年共申报国家级感控课题2项、省级课题5项，获省级课题立项3项，其中《基层医疗机构多重耐药菌感染防控模式研究》被列为省卫健委重点科研项目；获省级感控科技进步奖1项；发表SCI论文4篇、中文核心期刊论文9篇，论文数量及质量均较2025年提升30%以上。（二）标准制定贡献突出。牵头参与制定《江苏省基层医疗机构血液