感染科医院感染预防与控制制度

感染科医院感染预防与控制制度一、组织管理与岗位职责（一）组织架构成立科室医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，配备至少2名兼职感控医生、2名兼职感控护士，小组成员覆盖医疗、护理、工勤各岗位，明确各级人员感控职责，形成“科主任-护士长-兼职感控人员-全体工作人员”的四级感控管理网络。（二）岗位职责1.科主任为科室院感防控第一责任人，全面负责科室感控工作的组织领导、资源调配与质量考核，每季度主持召开至少1次科室感控专题会议，研究解决感控工作重点难点问题，每月至少开展1次感控工作巡查，督促各项制度落实。2.护士长负责护理层面感控制度的落地执行，组织开展护理人员感控培训与考核，监督检查消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等工作执行情况，每周至少开展2次护理感控专项检查。3.兼职感控医生负责科室院感病例监测、报告、调查与分析，指导临床合理使用抗菌药物，落实多重耐药菌感染防控措施，协助科主任做好感控培训与质量改进工作；每日巡查病房，主动筛查院感病例，确诊后24小时内完成系统上报。4.兼职感控护士负责科室消毒灭菌效果监测、环境微生物监测、手卫生管理、防护物资管理、医疗废物管理等工作，协助护士长开展护理感控培训与检查，每月汇总监测数据并上报院感科。5.全体医务人员是感控工作直接责任人，严格遵守各项感控制度与操作规程，自觉落实手卫生、个人防护、无菌操作等要求，主动参与感控培训与考核，发现院感隐患及时上报。6.工勤人员负责科室环境清洁消毒、医疗废物收集转运、被服收集等工作，必须经感控培训合格后方可上岗，严格按照规范开展清洁消毒操作，不得随意跨越清洁区与污染区。二、核心防控制度体系（一）手卫生管理制度1.严格执行《医务人员手卫生规范》，落实“五个时刻”手卫生要求：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液/体液后。2.科室配备充足手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、一次性干手纸、速干手消毒剂；每间病房门口、治疗车、处置台、护理站、查房推车等位置均配备速干手消毒剂，方便医务人员随时使用。3.洗手方法：使用流动水和洗手液，按照六步洗手法揉搓双手至少15秒，揉搓范围覆盖双手所有皮肤、指缝、指背、指尖、拇指，揉搓后用流动水冲洗干净，一次性干手纸擦干。手部无可见污染物时，可使用速干手消毒剂消毒双手，消毒揉搓方法与洗手一致，直至双手干燥。4.手卫生质量要求：科室医务人员手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥90%；卫生手消毒后细菌菌落总数≤10cfu/cm²，外科手消毒后细菌菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出致病性微生物。5.科室每周抽查不少于20人次的手卫生执行情况，每月统计分析手卫生依从率、正确率，对存在的问题制定整改措施并跟踪落实。（二）标准预防制度1.标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）、破损皮肤、黏膜均视为具有传染性，接触上述物质时必须采取相应防护措施。2.标准预防核心措施包括手卫生、个人防护用品使用、呼吸卫生与咳嗽礼仪、环境清洁消毒、医疗器械/器具消毒灭菌、安全注射、患者安置等。3.个人防护用品使用要求：（1）口罩：接触普通患者时佩戴医用外科口罩，接触经飞沫、空气传播的传染病患者时佩戴医用防护口罩（N95及以上级别）；口罩应密合性良好，遇潮湿、污染、破损时及时更换；医用外科口罩连续使用不超过4小时，医用防护口罩连续使用不超过6小时。（2）手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤、黏膜，或接触污染物品时，必须戴手套；不同患者之间必须更换手套，离开污染区前应脱手套并进行手卫生。（3）隔离衣/防护服：接触经接触传播的感染性疾病患者、多重耐药菌感染患者，或可能受到患者血液、体液、分泌物喷溅时，应穿隔离衣；接触甲类或按甲类管理的传染病患者时，应穿防护服。隔离衣/防护服应在指定区域穿脱，离开污染区前脱下；一次性隔离衣/防护服用后按医疗废物处置，可重复使用的隔离衣按感染性织物处置。（4）护目镜/防护面屏：可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅到面部时，应佩戴护目镜或防护面屏。（5）鞋套/靴套：进入污染区、负压病房时，应穿戴鞋套或靴套，离开前脱下，按医疗废物处置。4.呼吸卫生与咳嗽礼仪：所有具有呼吸道症状的人员（包括医务人员、患者、陪护）均应佩戴医用外科口罩，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，使用后的纸巾投入医疗废物桶，及时进行手卫生；患者病情允许时应佩戴口罩，尽量与他人保持1米以上社交距离。5.安全注射制度：严格执行“一人一针一管一用”原则，使用合格的一次性注射用品，用后立即投入利器盒，利器盒装满3/4时及时封口；严禁重复使用一次性注射用品，严禁将使用后的针头回套针帽，确需回套时采用单手回套法。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，优先采用小包装制剂。（三）额外预防制度1.接触隔离：适用于经接触传播的疾病，包括多重耐药菌感染/定植、艰难梭菌感染、皮肤感染（脓疱病、疥癣等）、肠道感染（霍乱、细菌性痢疾、手足口病等）。（1）隔离标识：病房门口、床头卡、病历夹粘贴蓝色接触隔离标识。（2）患者安置：单间隔离，或同种病原体感染患者安置于同一病房，床间距≥1.2米；限制患者活动范围，减少不必要的转运，确需转运时应采取相应防护措施，告知接收科室做好隔离准备。（3）医务人员防护：进入病房时应戴手套，穿隔离衣；接触患者前、离开病房前脱除手套和隔离衣并进行手卫生。（4）环境消毒：物体表面、地面每日消毒不少于2次，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；遇污染时随时消毒，使用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟。患者使用的医疗器械、器具专人专用，不能专人专用的，每次使用后应消毒或灭菌。2.飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，包括流行性感冒、新型冠状病毒感染、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、腮腺炎等。（1）隔离标识：病房门口、床头卡、病历夹粘贴粉色飞沫隔离标识。（2）患者安置：单间隔离，或同种病原体感染患者安置于同一病房，床间距≥1.2米；病房保持通风，每小时换气次数≥6次，有条件的可安置于负压病房。（3）医务人员防护：与患者距离1米以内时，应佩戴医用防护口罩，必要时戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣；接触患者前后严格执行手卫生。（4）患者管理：病情允许时应佩戴医用外科口罩，不得随意离开病房，确需离开时应佩戴口罩，尽量减少与他人接触。3.空气隔离：适用于经空气传播的疾病，包括肺结核、麻疹、水痘、肺鼠疫等。（1）隔离标识：病房门口、床头卡、病历夹粘贴黄色空气隔离标识。（2）患者安置：必须安置于负压病房，负压病房相对于外界大气的负压值≥-10Pa，每小时换气次数≥12次，气流方向从清洁区流向污染区，排出的空气经过滤消毒后排放。（3）医务人员防护：进入病房时必须佩戴医用防护口罩（N95及以上级别），进行可能产生气溶胶的操作时，应戴护目镜/防护面屏、穿防护服、戴双层手套、穿鞋套；医用防护口罩每次使用前应做密合性试验，合格后方可进入。（4）患者管理：严格限制患者离开病房，确需离开时应佩戴医用外科口罩，减少在公共区域停留时间；患者的痰液、呼吸道分泌物用专门的容器收集，消毒后处置。（四）消毒灭菌隔离制度1.严格执行《医疗机构消毒技术规范》，根据物品污染后导致感染的风险高低，选择相应的消毒灭菌方法：（1）高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、中心静脉导管等，必须采用灭菌方法处理，首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可采用环氧乙烷、过氧化氢等离子体等低温灭菌方法。（2）中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如喉镜、呼吸机管路、胃镜、肠镜、体温表等，应采用高水平消毒方法处理，可选用含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢等，或采用低温消毒设备。（3）低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的物品，如血压计、听诊器、床栏、床头柜等，可采用中水平或低水平消毒方法处理，或保持清洁，遇污染时及时消毒。2.环境清洁消毒遵循“清洁单元化”原则，每床配备专用清洁工具（抹布、拖布），不同病房的清洁工具不得交叉使用；清洁消毒顺序遵循“由洁到污”的原则，先清洁区，后污染区，先物表，后地面。3.消毒剂使用管理：消毒剂应从正规渠道采购，索取有效证件，严格按照说明书配置和使用；含氯消毒剂现配现用，使用时间不超过24小时，每日使用前监测浓度并记录；使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，不得检出致病性微生物；使用中的灭菌剂不得检出任何微生物。4.无菌物品管理：无菌物品应存放于无菌物品存放柜，距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，存放环境清洁干燥，温湿度符合要求；无菌物品应标注名称、灭菌日期、有效期、灭菌批次，有效期按包装材料确定，棉布包装的有效期为7天，一次性纸塑包装的有效期为6个月；无菌物品一经使用、过期、潮湿、包装破损，视为污染，不得使用。（五）医疗废物管理制度1.严格执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，医疗废物按照类别分置于专用包装物或容器内，分类收集、分类处置。2.医疗废物分类及收集要求：（1）感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被患者血液、体液、分泌物污染的物品、传染病患者产生的生活垃圾、废弃的标本、废弃的医用敷料等，用黄色专用包装袋收集。（2）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，包括针头、缝合针、手术刀、玻璃安瓿、玻璃试管等，用黄色专用利器盒收集。（3）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括手术切除的组织、器官、胎盘、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等，用黄色专用包装袋收集，必要时密封。（4）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，包括废弃的一般性药品、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物、废弃的疫苗、血液制品等，用黄色专用包装袋收集，交专门机构处置。（5）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，包括废弃的化学试剂、消毒剂、汞血压计、汞温度计等，用专用容器收集，交专门机构处置。3.医疗废物包装要求：医疗废物包装袋、利器盒应符合国家标准，无破损、无渗漏；医疗废物达到包装袋或利器盒的3/4时，应当有效封口，封口应严密、紧实，防止渗漏；包装袋外应标注医疗废物产生科室、日期、类别、重量等信息。4.医疗废物转运与暂存：科室医疗废物由专人负责收集转运，每日至少转运1次，转运时使用专用转运车，防止泄漏、遗撒；医疗废物暂存时间不得超过48小时；医疗废物交接应做好登记，登记内容包括来源、种类、重量、交接时间、交接人员等，登记资料保存3年。三、重点区域防控要求（一）发热门诊1.严格落实“三区两通道”设置要求，分为清洁区、潜在污染区、污染区，三区之间设置物理隔断，设置缓冲间，标识清晰；设立医务人员专用通道和患者专用通道，通道独立，避免交叉。2.压力梯度设置：清洁区压力＞潜在污染区压力＞污染区压力，相邻区域压差≥5Pa，缓冲间与相邻区域的压差≥5Pa，确保气流从清洁区流向污染区，防止空气逆流。3.人员管理：所有进入发热门诊的工作人员必须经过专项培训，考核合格后方可上岗；严格按照防护级别要求穿戴个人防护用品，不得随意跨越区域；发热门诊实行24小时值班制，不得空岗。4.患者管理：所有发热患者（体温≥37.3℃）、有呼吸道症状的患者均应到发热门诊就诊，接诊时详细询问流行病学史，按要求开展相关病原学检查；候诊区保持通风，患者全程佩戴口罩，保持1米以上间距，避免聚集。5.环境消毒：物表、地面每日消毒不少于4次，每2小时对高频接触物体表面（门把手、挂号窗口、候诊椅、分诊台等）进行消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；空气消毒采用循环风紫外线空气消毒器，持续运行或每2小时消毒1次，每次30分钟；患者离开后立即对诊室进行终末消毒。6.转诊管理：确诊或疑似传染病患者需转诊的，应按照规定转运，转运过程中患者和医务人员均应做好防护，告知接收科室患者情况，做好交接记录。（二）感染科病房1.病房分区设置：分为清洁区、潜在污染区、污染区，三区标识清晰，设置缓冲间，气流方向从清洁区流向污染区；普通感染病房保持通风，每小时换气次数≥6次，负压病房按空气隔离要求管理。2.患者安置：不同传播途径的传染病患者分室安置，同种病原体感染患者可安置于同一病房，床间距≥1.2米；感染性疾病患者与非感染性疾病患者不得安置于同一病房；多重耐药菌感染患者单独安置或集中安置于隔离病房。3.日常管理：病房每日通风2次，每次不少于30分钟；物体表面、地面每日消毒不少于2次，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；多重耐药菌感染、传染病患者病房消毒按相应隔离要求执行；患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应消毒后再排入下水道。4.终末消毒：患者出院、转院、死亡后，应对病房进行彻底的终末消毒，包括空气、物表、床单位、医疗器械、生活用品等；空气消毒可采用紫外线照射（每立方米≥1.5W，照射≥30分钟）或过氧化氢喷雾消毒；物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后清水擦拭；床单位用床单位消毒器消毒，或送洗衣房按感染性织物清洗消毒。（三）治疗室/处置室1.布局合理，分为清洁区、污染区，标识清晰，分区明确；室内通风良好，每日空气消毒不少于2次，每次30分钟，空气细菌菌落总数≤500cfu/m³。2.严格执行无菌操作规程，所有侵入性操作必须严格执行无菌技术，戴帽子、口罩，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期先后顺序摆放，有效期清晰，过期物品及时清理；抽出的药液、开启的溶媒按规定时间使用，不得超时。4.治疗车、处置台每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每次使用后及时消毒；治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配备速干手消毒剂。5.医疗废物分类收集，及时清理，不得在治疗室/处置室内长时间存放。（四）污物间1.污物间位于污染区，通风良好，设置污水收集设施、医疗废物存放设施、清洁工具存放设施；地面、墙面应防水、易清洁、耐腐蚀。2.医疗废物分类存放，标识清晰，不得与生活垃圾混放；医疗废物暂存时间不超过24小时，及时转运至医院暂存点。3.清洁工具专区专用，使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗后晾干，悬挂存放。4.污物间每日消毒不少于2次，地面、物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气每日消毒1次，每次30分钟。（五）肠道门诊1.严格落实“四固定、六分开”要求，即固定诊室、固定医务人员、固定医疗器械、固定专用厕所，诊室、治疗室、观察室、化验室、药房、专用厕所分开设置，避免交叉污染。2.所有腹泻患者均应到肠道门诊就诊，接诊时详细询问流行病学史、饮食史，按要求开展粪便常规、粪便培养等检查，发现法定传染病按规定报告。3.环境消毒：物表、地面每日消毒不少于3次，每4小时对高频接触表面消毒1次，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；患者排泄物、呕吐物用2000mg/L含氯消毒剂搅拌均匀，作用2小时后再排入下水道；患者使用的便器、痰盂专人专用，用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。4.医疗废物全部按照感染性废物处置，双层包装袋密封，标注“肠道传染病”字样，优先转运。四、重点环节感染防控（一）侵入性操作相关感染防控1.中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）防控（1）严格掌握置管指征，评估患者获益与风险，尽量避免不必要的置管，优先选择外周静脉通路，减少中心静脉导管的使用。（2）置管时采取最大无菌屏障：医务人员戴帽子、医用外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖大无菌单，仅暴露穿刺部位。（3）穿刺部位皮肤消毒：首选2%氯己定乙醇溶液，以穿刺点为中心，顺时针、逆时针交替擦拭，消毒范围直径≥15cm，作用时间≥30秒，待皮肤完全干燥后再进行穿刺。（4）穿刺部位敷料更换：无菌纱布敷料每2天更换1次，透明敷料每7天更换1次，敷料出现潮湿、松动、污染、渗血渗液时及时更换；更换敷料时严格执行手卫生，戴无菌手套。（5）导管维护：输液前后用生理盐水冲管，保持导管通畅；肝素盐水封管浓度：成人0-10U/ml，儿童0-1U/ml，避免使用高浓度肝素；每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的导管，缩短留置时间。（6）目标性监测：建立CLABSI目标性监测机制，每千导管日感染率符合国家医院感染质量控制指标要求，定期分析感染原因，制定改进措施。2.导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控（1）严格掌握导尿管留置指征，避免不必要的留置，优先选择其他排尿方式，如诱导排尿、间歇导尿等。（2）置管时严格执行无菌操作，戴帽子、口罩、无菌手套，用碘伏消毒尿道口及周围皮肤，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。（3）留置期间保持引流系统密闭，避免断开导尿管与集尿袋的接口，集尿袋始终低于膀胱水平，避免尿液逆流，不得将集尿袋放在地面上。（4）每日评估导尿管留置的必要性，尽早拔除，减少留置时间；不常规使用抗菌药物膀胱冲洗，不常规更换导尿管。（5）保持尿道口清洁，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，大便失禁患者便后及时清洁消毒尿道口。（6）目标性监测：建立CAUTI目标性监测机制，每千导管日感染率符合国家医院感染质量控制指标要求。3.呼吸机相关性肺炎（VAP）防控（1）严格掌握机械通气指征，尽量缩短机械通气时间，优先选择无创通气。（2）患者体位：如无禁忌证，将床头抬高30°-45°，减少误吸风险。（3）口腔护理：每日用0.12%-2%氯己定溶液进行口腔护理，每6-8小时1次，保持口腔清洁。（4）呼吸机管路管理：呼吸机管路每周更换1次，遇污染、破损时及时更换；管路中的冷凝水及时倾倒，避免逆流进入患者气道。（5）气道管理：严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，使用密闭式吸痰管的，每7天更换1次，遇污染时及时更换；尽量减少不必要的气道吸引。（6）每日评估撤机指征，尽早脱机拔管；不常规使用抗菌药物预防VAP。（7）目标性监测：建立VAP目标性监测机制，每千机械通气日感染率符合国家医院感染质量控制指标要求。（二）多重耐药菌感染防控1.监测范围：重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）、艰难梭菌（CD）等多重耐药菌。2.主动筛查：对新入院、转入、长期住院、侵入性操作、长期使用抗菌药物、免疫功能低下的患者，主动开展多重耐药菌筛查，尤其是CRE、MRSA的筛查，做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告。3.隔离措施：多重耐药菌感染/定植患者严格落实接触隔离措施，单间或集中安置，粘贴蓝色接触隔离标识；医务人员进入病房戴手套、穿隔离衣，接触患者前后严格手卫生；患者使用的医疗器械、器具专人专用，不能专人专用的，每次使用后严格消毒灭菌；病房环境每日消毒不少于2次，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，高频接触表面增加消毒频次。4.抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物，提高抗菌药物使用前病原学送检率，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，限制使用级≥60%，特殊使用级≥80%；避免滥用广谱抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。5.患者管理：多重耐药菌感染患者转科、检查时，应告知接收科室做好隔离防护；患者出院后，对病房进行彻底终末消毒；连续2次（每次间隔≥24小时）病原学检测阴性，方可解除隔离。（三）重点传染病防控1.呼吸道传染病防控：流感、新冠、肺结核等呼吸道传染病高发季节，加强门诊预检分诊，落实体温监测、流行病学史询问；病房加强通风，定期消毒；医务人员做好个人防护，按要求佩戴口罩；患者、陪护佩戴口罩，减少聚集；对易感人群开展疫苗接种。2.消化道传染病防控：霍乱、细菌性痢疾、诺如病毒感染等消化道传染病高发季节，加强肠道门诊管理，落实腹泻患者筛查；加强饮食、饮水卫生管理，患者使用专用餐具，排泄物严格消毒；医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣，严格手卫生，防止交叉感染。3.血源性传染病防控：对乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性传染病患者，落实标准预防措施，防止血液体液暴露；接触患者血液体液时戴手套，可能发生喷溅时戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣；患者使用的医疗器械专人专用，用后严格消毒灭菌；医疗废物按感染性废物处置，防止锐器伤。五、人员管理要求（一）医务人员管理1.健康监测：建立医务人员健康档案，每日开展健康监测，测量体温，询问有无呼吸道、消化道等不适症状，如有异常及时上报，必要时离岗休息，不得带病上岗。2.免疫接种：医务人员按国家规定接种相关疫苗，包括乙肝疫苗、流感疫苗、麻疹疫苗、水痘疫苗等；感染科医务人员（无禁忌证）乙肝疫苗接种率应达到100%，定期检测乙肝表面抗体滴度，滴度不足10mIU/ml时加强接种。3.职业防护：医务人员在诊疗活动中严格执行标准预防，根据不同传播途径的疾病采取相应的额外预防措施，正确使用个人防护用品，不得违规操作。4.职业暴露处置：发生职业暴露后，立即按照规范进行局部处理：（1）皮肤暴露：立即用流动水和肥皂液冲洗污染的皮肤，如有伤口，应从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，包扎伤口。（2）黏膜暴露：立即用大量生理盐水或流动水反复冲洗黏膜，直至冲洗干净。（3）暴露后立即上报科室兼职感控人员和院感科，配合开展暴露评估，根据暴露源的情况，决定是否采取预防性用药、医学观察等措施。（4）血源性职业暴露监测：乙肝暴露后，分别在暴露后即刻、1个月、3个月、6个月检测乙肝五项；丙肝暴露后，分别在暴露后即刻、1个月、3个月、6个月检测丙肝抗体和肝功能；HIV暴露后，分别在暴露后即刻、4周、8周、12周、6个月检测HIV抗体，预防性用药越早越好，最好在暴露后2小时内启动，不超过24小时，超过24小时的仍应启动预防性用药，疗程为28天。（二）患者管理1.入院筛查：患者入院时，按要求开展传染病筛查，包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病，根据季节和疫情形势开展流感、新冠、肺结核、诺如病毒等筛查；询问有无多重耐药菌感染史、定植史，对高风险患者开展主动筛查。2.风险评估：患者入院后24小时内，由管床医生完成医院感染风险评估，根据评估结果采取相应的防控措施，高风险患者重点关注，纳入重点监测。3.健康教育：对患者开展感控知识健康教育，包括手卫生、咳嗽礼仪、病房管理制度、不串病房、不随意触摸医疗设备等，提高患者的自我防护意识和依从性。4.活动管理：患者在病房内活动，不得随意进入其他病房，不得随意触摸公共区域物品；外出检查时根据疾病传播途径采取相应的防护措施，告知接收科室做好防护。（三）陪护与探视管理1.感染科病房原则上不安排陪护，确因病情需要陪护的，需经科主任、护士长批准，陪护人员需经过健康筛查，排除传染病感染，固定陪护人员，不得随意更换。2.陪护人员必须遵守科室感控管理制度，佩戴医用外科口罩，严格执行手卫生，不得随意进入治疗室、处置室等区域，不得串病房，不得带儿童进入病房。3.探视管理：鼓励采用视频探视等非接触式探视方式，确需到院探视的，需提前预约，经科室批准后，在规定时间内探视；探视人员需经过健康筛查，佩戴口罩，做好个人防护，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟。4.陪护、探视人员出现发热、咳嗽、腹泻等症状时，应立即离开科室，及时就诊，不得继续陪护或探视。六、感染监测与报告（一）医院感染病例监测1.兼职感控医生每日巡查病房，查阅病历，主动发现医院感染病例，确诊后24小时内通过医院感染监测系统上报院感科，不得漏报、迟报、瞒报。2.医院感染病例诊断严格按照《医院感染诊断标准（试行）》执行，对于疑似病例，组织科室讨论，必要时请院感科和相关科室会诊。3.每月统计科室医院感染发病率、漏报率，医院感染漏报率≤1%，发病率控制在合理水平，每月对感染病例进行分析，查找危险因素，制定改进措施。（二）目标性监测1.开展侵入性操作相关感染目标性监测，包括CLABSI、CAUTI、VAP，每月统计每千导管日（千机械通气日）感染率，分析感染原因，提出改进措施。2.开展多重耐药菌目标性监测，每月统计多重耐药菌检出率、感染率、隔离措施落实率，对多重耐药菌感染病例进行流行病学分析，防止交叉传播。3.开展重点传染病监测，对法定传染病、新发传染病进行监测，发现疑似或确诊病例及时上报，配合开展流行病学调查和处置。（三）消毒灭菌效果监测1.每月对科室的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、消毒后医疗器械等进行微生物监测，监测合格率应达到100%。2.灭菌设备每月进行工艺监测、化学监测，每季度进行生物监测；压力蒸汽灭菌器每周进行生物监测，植入物灭菌每批次进行生物监测，合格后方可放行。3.紫外线消毒灯每半年监测一次辐照强度，辐照强度不得低于70μW/cm²，低于标准的及时更换；每日记录消毒时间、累计使用时间，累计使用时间达到1000小时的及时更换。4.负压病房每日监测负压值、换气次数，记录在册，发现异常及时报修，确保负压符合要求；每月对负压病房的空气、物表进行微生物监测，符合标准要求。（四）传染病报告1.严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，发现法定传染病患者、病原携带者、疑似患者时，按照规定的时限、程序、方式上报。2.甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病，应在2小时内上报；乙类、丙类传染病应在24小时内上报；不明原因肺炎、不明原因疾病等按规定及时上报。3.指定专人负责传染病报告工作，每月检查传染病报告情况，漏报率为0。七、应急处置机制（一）医院感染暴发应急处置1.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；短时间内发生10例以上的为重大医院感染暴发。2.发现疑似医院感染暴发时，科室应立即上报院感科和医务科，配合开展流行病学调查，查找感染源、传播途径、易感人群。3.采取控制措施：对感染患者和疑似感染患者进行隔离治疗，必要时关闭病房，停止收治新患者；加强环境清洁消毒，增加消毒频次；加强医务人员个人防护；对相关人员进行主动筛查，发现隐性感染者或定植者及时隔离。4.配合院感科开展调查，采集相关标本（患者标本、环境标本、医务人员标本）进行病原学检测，明确感染源和传播途径。5.感染暴发得到控制后，对暴发事件进行总结分析，查找存在的问题，制定整改措施，防止类似事件再次发生。（二）突发传染病疫情应急处置1.接到突发传染病疫情预警后，科室立即启动应急预案，成立应急处置小组，明确人员分工，做好物资、人员准备。2.加强预检分诊，对就诊患者进行体温监测、流行病学史询问，发现疑似患者立即隔离，上报医务科、院感科和疾控部门。3.按照防控要求，调整科室布局，增设隔离病房，配备防护物资，组织医务人员开展专项培训，掌握防控知识和技能。4.配合开展疫情处置，做好患者救治、隔离、消毒、流调等工作，防止疫情扩散；做好医务人员的健康监测和防护，防止医务人员感染。5.疫情结束后，对疫情处置工作进行总结评估，完善应急预案和防控措施。（三）医疗废物泄漏应急处置1.发生医疗废物泄漏、流失、扩散时，立即报告科室负责人和院感科、后勤保障科，组织人员对泄漏现场进行处理，防止污染范围扩大。2.对泄漏的医疗废物进行收集、清理，清理人员穿戴好个人防护用品，用1000-2000mg/L含氯消毒剂对污染区域进行消毒，作用时间不少于30分钟。3.对接触过泄漏医疗废物的人员进行健康监测，必要时采取预防性措施。4.事件处理结束后，对事件原因进行调查，明确责任，制定整改措施，防止类似事件发生。八、培训与考核（一）培训内容1.法律法规：《医院感染管理办法》《传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范标准。2.专业知识：医院感染防控基本知识、标准预防、额外预防、消毒灭菌、无菌操作、多重耐药菌防控、侵入性操作感染防控、传染病防控、职业暴露处置等。3.操作技能：手卫生、个人防护用品穿脱、无菌操作、消毒灭菌操作、职业暴露处置等。（二）培训方式1.科室每月组织1次感控业务学习，由兼职感控医生、护士授课，或邀请院感科专家授课。2.新入职人员、进修生、实习生、工勤人员上岗前必须经过科室感控培训，考核合格后方可上岗，培训时间不