病历书写基本规范制度(2026版)

病历书写基本规范制度(2026版)为规范各级各类医疗机构病历书写行为，统一病历书写标准，提升病案内涵质量，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，适应智慧医院建设、医保支付方式改革、全场景医疗服务延伸的管理需求，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》及医疗质量安全核心制度、电子病历管理、病案质量控制、医保数据规范等相关行业管理要求，制定本规范。本规范适用于全国各级各类依法取得执业许可的医疗机构内，所有参与诊疗活动、承担病历书写、修改、管理职责的卫生专业技术人员，覆盖纸质病历、电子病历及互联网诊疗、居家医疗服务、日间医疗、多学科诊疗等新型医疗服务场景下产生的所有病历资料。一、病历书写的基本原则（一）客观真实原则所有病历记录必须以实际发生的诊疗行为、患者真实病情为依据，严禁虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料。国家病案管理质量控制中心2025年全国病案质量抽查数据显示，二级以上医疗机构病历虚构内容问题占比0.12%，主要集中在未实际开展的查房、查体及沟通记录，本规范明确要求：所有体格检查、操作实施、医患沟通记录必须与实际时间节点对应，实施人员全程可追溯；体温单、护理记录中的生命体征测量记录与实际测量时间误差不得超过30分钟，严禁提前记录、延后补记时虚构测量数据；病历中记载的症状、体征、检查结果必须与患者实际状态一致，严禁未经查体直接照搬模板内容、复制既往病历或其他患者病历内容，经抽查发现复制内容占单份文书比例30%以上的，直接判定为严重病历质量缺陷。（二）准确规范原则病历书写应当使用规范医学术语，术语使用需符合《疾病分类与代码（GB/T14396-2016）》2025年修订版、《手术操作分类代码国家临床版3.0》《医学名词（2024版）》的统一要求，不得使用方言、俗称、自创简称，除通用外文缩写（如CT、MRI、WBC等）外，所有外文缩写首次出现时必须标注中文全称，不得使用无明确释义的非通用缩写。疾病诊断、手术操作名称与编码匹配准确率要求三级医院达到100%，二级医院达到99%以上；数字使用按照国家《出版物上数字用法》标准执行，公历时间、计量数值、检验结果、药物剂量使用阿拉伯数字，医学专用词组、分级判定使用中文数字，表述精准无歧义。（三）及时完整原则所有病历文书必须在规定时限内完成，明确各文书时限要求：门（急）诊病历由接诊医师在就诊结束时即时完成；急诊抢救记录需在抢救过程中实时记录，因紧急情况无法即时记录的在抢救结束后6小时内据实补记并标注“补记”字样、补记时间及补记人签名；入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成；副主任医师、主任医师首次查房记录需在患者入院72小时内完成；手术记录需在术后24小时内由术者完成，特殊情况由第一助手书写的必须经术者审核签字确认；术后首次病程记录需在手术结束后即时完成；出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成；疑难病例讨论、术前讨论记录需在讨论结束后24小时内完成；危急值处置记录需在接到危急值报告后6小时内完成；互联网诊疗在线问诊记录需在问诊结束后即时生成；居家医疗服务上门记录需在服务结束后2小时内通过移动医护端完成录入；人工智能辅助生成的病历内容必须在接诊结束后1小时内由接诊医师核对修改完成并签字，严禁直接提交未经审核的AI生成内容。病历所有项目需填写完整，无对应内容的填写“无”，不得使用斜线、横线代替，不得空项。（四）清晰可追溯原则纸质病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔，字迹清晰可辨；出现错字时需使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原有字迹；打印病历需统一使用A4纸张、宋体小四号字、1.5倍行间距，打印后由相应责任人员手写签名，未使用符合法律规定可靠电子签名的电子病历打印后需逐页签字。电子病历需按照《电子签名法》要求使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力；电子病历修改必须留存全程痕迹，包括修改前内容、修改时间、修改人身份标识、操作终端编号及IP地址，修改痕迹永久留存不得删除；电子病历需在患者出院后72小时内完成归档，归档后通过哈希值校验锁定内容，原则上不得修改，确因错字、漏记需要更正的，需提交科室主任、病案管理部门双重审批，留存修改申请、审批流程记录，确保修改后原内容可溯源、可比对。纸质病历由医疗机构病案管理部门统一归档、妥善存储，门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年，住院病历永久保存；电子病历需进行本地及异地双备份，防止数据丢失，备份保存时长与纸质病历一致。（五）隐私保护原则病历内容涉及患者个人隐私、疾病信息的，严格按照个人信息保护、医疗卫生机构网络安全管理相关要求进行存储、传输和使用，不得在病历中记载与诊疗无关的患者隐私信息，不得擅自复印、摘抄、传播病历内容。电子病历系统需设置三级权限访问机制：普通医师仅可查看本人主管患者的病历信息；科室主任可查看本科室所有患者病历；病案管理、医疗管理部门经授权可查看全院病历；所有访问、操作日志留存时间不少于30年。对涉及基因检测、传染病、精神疾病、生殖系统疾病、未成年人相关信息的特殊敏感病历，需设置单独加密访问权限，查阅需经患者本人或法定代理人授权，除医疗救治、教学质控、医保核查、司法取证需求外，任何单位和个人不得查阅；病历数据存储服务器必须设置在境内，严禁跨境传输病历数据。二、病历的分类与基本构成（一）门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页（含患者基本信息、医保类型、就诊卡号、药物过敏史、流行病学史标识）、门（急）诊就诊记录、处方笺、各类检查检验报告单、治疗处置记录、知情同意书、门（急）诊留观记录。由医疗机构保管的门（急）诊病历需标注唯一病案识别号，实现与患者住院病历、互联网诊疗病历的信息关联。（二）住院病历住院病历是患者住院期间全流程诊疗活动的正式记录，内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录系列文书、各类知情同意书、体温单、医嘱单、护理记录、检查检验报告单（含病理、影像、检验、内镜、电生理检查等）、药学服务记录、输血记录、手术相关麻醉及护理记录、病案质量审核记录、住院费用明细清单。（三）特殊场景病历1.互联网诊疗病历：包含患者实名核验记录、接诊医师资质核验记录、在线问诊文字/音视频存档记录、处方记录、检查检验申请记录、药品配送信息、随访记录。互联网复诊病历必须在线调取患者既往3个月内在实体医疗机构的相关就诊记录作为诊断依据，无对应实体就诊记录的不得在线开具诊断及处方。2.居家医疗服务病历：包含服务申请单、患者居家健康评估记录、上门服务人员资质记录、现场诊疗服务记录、处置操作记录、知情同意书、应急处置预案、随访计划，服务过程的位置信息、服务时长与记录时间误差不得超过10分钟。3.多学科诊疗（MDT）病历：包含MDT申请单、参与讨论人员资质及签到记录、各学科专家发言原始记录、讨论形成的综合诊疗方案、方案告知患者及家属的沟通记录、方案实施后的疗效评估记录。4.日间医疗（日间手术、日间化疗）病历：纳入住院病历统一管理，除常规住院病历内容外，必须增加24小时内出入院评估记录、术后/化疗后离院安全评估记录、离院后72小时随访记录，患者离院时生命体征不平稳、存在严重不良反应风险的，不得按日间流程办理出院，必须转普通住院病区继续观察。三、各类病历文书的具体书写要求（一）住院病案首页住院病案首页是患者住院诊疗信息的核心浓缩，是医疗质量评价、DRG/DIP医保付费、病案统计的核心数据源，必须严格按照住院病案首页数据填写质量规范要求填写，所有项目无空项。1.基本信息填写要求：患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、联系地址、联系电话、联系人信息需与患者有效身份证件核对一致；新生儿无身份证的需填写父母双方身份信息及出生医学证明编号，不得出现性别与诊断不符、年龄与出生日期不符等逻辑错误；离院方式需准确勾选，分为“医嘱离院、医嘱转院、非医嘱离院、死亡、其他”，其中非医嘱离院必须留存患者或法定代理人签字的自动出院告知书作为依据，转院患者需明确填写转往医疗机构名称；死亡患者需准确填写死亡时间（精确到分钟）、直接死亡原因、根本死亡原因，不得将呼吸衰竭、循环衰竭等终末状态作为根本死亡原因，根本死亡原因判定需符合ICD-10死因分类规则。2.诊断填写要求：主要诊断选择需严格遵循“三最”原则，即本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；病因诊断优先于临床表现诊断，原发疾病优先于继发疾病，急性疾病优先于慢性疾病（慢性疾病急性发作的优先选择急性发作状态作为主要诊断）；手术治疗患者的主要诊断需与主要手术操作的治疗目的相一致；医疗并发症若为本次住院主要治疗目的可作为主要诊断，否则纳入其他诊断；肿瘤患者按照本次住院治疗目的选择主要诊断：外科手术切除原发肿瘤的选择原发肿瘤作为主要诊断，针对肿瘤开展放化疗、靶向治疗、免疫治疗的选择对应肿瘤治疗方式作为主要诊断，针对肿瘤并发症住院的选择并发症作为主要诊断，肿瘤终末期姑息治疗的选择恶性肿瘤终末期维持治疗作为主要诊断。其他诊断需完整填写本次住院期间所有影响诊疗方案、增加医疗资源消耗的合并症、并发症，包括入院时已存在、住院期间新发、既往病史但本次住院影响诊疗决策的疾病，按照疾病严重程度从高到低排序。3.手术操作填写要求：手术操作按照级别从高到低排序，主要手术操作需与主要诊断相对应，操作名称、编码需符合国家临床版编码要求，明确标注操作的入路、部位、术式、是否使用腔镜、是否植入特殊耗材，不得使用“手术治疗”“探查术”等模糊表述。4.质量控制要求：三级医院病案首页主要诊断选择正确率≥98%，其他诊断填写完整率≥97%，主要手术操作选择正确率≥99%，编码准确率≥98%；二级医院病案首页主要诊断选择正确率≥95%，其他诊断填写完整率≥92%，主要手术操作选择正确率≥96%，编码准确率≥95%。病案首页填写责任人为患者主管医师，科室质控医师承担一级审核责任，病案编码员承担编码准确性审核责任，病案科承担最终质控责任。（二）入院记录入院记录由经治执业医师书写，实习医师、试用期医师书写的入院记录必须经执业医师审核签字后方可生效，需在患者入院24小时内完成，内容包括：1.一般情况：包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院时间（精确到分钟，与护士站入院登记时间一致）、记录时间、病史陈述者及可靠程度；病史陈述者非患者本人的，需注明陈述者姓名、与患者关系、联系电话，可靠程度判定为“不可靠”的需注明具体原因。2.主诉：为促使患者本次就诊的最主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，字数控制在20-30字，能够导出第一诊断，不得直接使用诊断名称代替主诉，不得罗列多个无关症状。3.现病史：为入院记录核心内容，需围绕主诉详细描述疾病发生、发展及诊疗全过程，包括：起病时间、诱因、缓急；主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素、演变过程；伴随症状及有鉴别诊断意义的阴性症状；发病后至入院前的所有诊疗经过，包括就诊机构、时间、检查结果、诊断、用药情况、治疗效果，有外院检查报告的需附在病历中并注明报告来源及核心结果；发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重、体力变化情况。现病史需时间脉络清晰，重点突出，急性疾病病程记录精确到天，慢性疾病病程记录精确到月，无法准确核实的外院诊疗信息需注明“具体诊疗经过患者及家属无法准确回忆”，严禁虚构诊疗经历。4.既往史：记录患者既往健康状况、慢性疾病史、手术外伤史、输血史、预防接种史、食物药物过敏史；过敏史需明确记录过敏原、发生时间、具体反应表现、转归情况，不得笼统记录“有药物过敏史”；手术史需记录手术时间、名称、实施机构、术后恢复情况；输血史需记录输血时间、原因、输血量、有无输血反应。5.个人史、婚育史、家族史：个人史记录出生地、长期居住地、疫区疫水接触史、特殊粉尘/毒物/放射性物质接触史、烟酒嗜好（明确吸烟年限、日吸烟量、戒烟情况，饮酒年限、日饮酒量、酒精度数、戒酒情况）、冶游史、毒品接触史；婚育史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，女性患者需额外记录初潮年龄、月经周期、经期时长、末次月经时间、经量、痛经情况、妊娠/分娩/流产次数、难产史、计划生育措施；家族史记录直系亲属健康状况、有无同类疾病史、家族遗传性/传染性疾病史，直系亲属死亡的需记录死亡原因及死亡年龄。6.体格检查：按照系统循序书写，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、BMI、血氧饱和度）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部（胸廓、肺、心脏、血管）、腹部、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查记录）、脊柱四肢、神经系统，所有查体结果需与患者实际状态一致，严禁复制模板内容导致记录与实际不符。专科检查需根据所属专科特点，重点记录专科特殊体征。7.辅助检查：记录患者入院前1个月内与本次疾病相关的外院检查检验结果，注明检查时间、机构、结果，入院后完成的检查不得记录在该部分。8.初步诊断：按照疾病主次顺序排列，诊断名称规范，待查病例需列出可能性最大的2-3个诊断并标注待查标识，初步诊断需与首次病程记录中的诊断保持一致。（三）病程记录病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，由相应资质医师按照时限要求书写。1.首次病程记录：需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。病例特点需对病史、查体、辅助检查结果进行提炼总结，不得照搬入院记录内容；拟诊讨论包含诊断依据（逐条列述支持诊断的病史、体征、检查证据）、鉴别诊断（至少列出2-3个需要鉴别的疾病，分别说明支持点、不支持点、进一步排除的检查方法）；诊疗计划需具备可操作性，明确拟完善的核心检查项目、初步治疗方案、护理级别、饮食要求、病情监测要点、会诊计划，不得笼统使用“完善相关检查、对症支持治疗”等无实质内容的表述。2.日常病程记录：病危患者根据病情变化随时记录，至少每日记录1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病、恢复期患者至少每3天记录1次；术前1天、术后前3天每日至少记录1次。记录内容需包含：患者症状、体征变化，新出现的症状及体征，饮食、睡眠、情绪状态；重要检查检验结果的回报分析、异常结果的临床意义判定及后续处理；上级医师查房意见落实情况；会诊意见采纳情况及未采纳理由；诊疗方案调整原因、调整后方案及疗效观察；有创操作、特殊治疗的实施过程及患者反应；医患沟通的具体内容、患者及家属诉求；并发症发生情况、处置措施及转归。严禁使用“患者一般情况可，无特殊不适，继续当前治疗”等模板化无实质内容的表述。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房需在患者入院48小时内完成，记录查房医师姓名、职称、对病史体征的补充核实意见、诊断鉴别诊断分析、诊疗方案调整意见；副主任/主任医师首次查房需在患者入院72小时内完成，记录查房医师姓名、职称、病情综合分析、确定诊断、诊疗决策意见、教学指导内容。日常查房频次要求：主治医师每周至少查房2次，副主任/主任医师每周至少查房1次，危重患者24小时内必须有上级医师查房记录，疑难病例、术前、病情重大变化时必须有上级医师查房记录。查房记录需如实反映上级医师的专业判断，严禁虚构查房内容。4.疑难病例讨论记录：确诊困难、疗效不佳、病情危重的病例需在入院1周内组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称医师主持，记录讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、病例汇报摘要、参会人员的具体发言内容、主持人总结意见、最终诊疗方案，需如实记录不同意见，不得笼统表述为“大家一致同意目前诊断”。5.交（接）班、转科记录：经治医师变更时需书写交（接）班记录，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，记录患者病情、诊疗经过、现存问题、后续注意事项，交接双方签字确认。转科患者需书写转科记录，转出记录在转科前完成，记录诊疗经过、转科原因、转科时病情及注意事项；转入记录在转入后24小时内完成，记录转入时病情评估、转入诊断、诊疗计划。住院时间满30天需书写阶段小结，交（接）班、转科记录可替代阶段小结。6.抢救记录：患者病情危重实施抢救时需实时记录，因紧急情况未及时记录的在抢救结束后6小时内据实补记，记录内容精确到分钟，包括病情变化时间、危重表现、抢救起止时间、具体抢救措施（心肺复苏、气管插管、电除颤操作细节，抢救药物的名称、剂量、给药时间、途径，呼吸机参数设置等）、参加抢救人员姓名及职称、生命体征变化、抢救结果、家属告知情况及家属意见。7.有创诊疗操作记录：胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、深静脉置管、胸腔闭式引流、内镜下治疗等有创操作完成后即时书写记录，包括操作时间、名称、部位、操作者及助手姓名、术前评估、知情同意情况、操作过程（体位、消毒范围、麻醉方式、器械、操作步骤、标本量及送检去向、患者反应、并发症处置）、术后生命体征、注意事项。8.会诊记录：常规会诊在申请发出后48小时内完成，急会诊在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即时书写记录，包括会诊时间、会诊医师科室、姓名、职称、具体诊疗意见；申请科室需在会诊结束后24小时内记录会诊意见落实情况，未采纳的需说明理由。邀请院外专家会诊的，需将邀请函、专家资质证明、专家签字的会诊意见存入病历。9.围手术期相关记录：术前小结在术前1天由经治医师书写，包括术前诊断、手术指征、拟行手术名称及方式、拟用麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估、术中注意事项、术后观察要点。二级以上手术、高龄患者手术、合并严重基础疾病患者手术、疑难复杂手术、新开展手术需在术前72小时内完成术前讨论，由科主任主持，记录术前评估、手术方案选择、风险应对预案、麻醉方案、参会人员发言、确定的手术时间及方案。麻醉术前访视记录由麻醉医师在术前1天完成，记录麻醉风险ASA分级、麻醉方式选择、麻醉注意事项、术前用药指导。麻醉记录由麻醉医师术中实时书写，记录麻醉时间、麻醉用药剂量及时间、术中生命体征变化、出血量、输液/输血量、尿量、特殊情况处置、术毕苏醒情况。手术记录由术者在术后24小时内完成，内容包括手术日期、时间、术前/术中诊断、手术名称、手术团队人员、麻醉方式、手术经过（体位、消毒范围、切口位置、探查所见、操作步骤、术中出血量、高值耗材使用情况及编号、切除标本肉眼所见、标本送检情况、并发症处置、引流管放置、术毕患者状态），需能够完整重现手术过程，不得笼统表述为“手术顺利、出血不多”。术后首次病程记录由手术医师在术后即时完成，记录术中情况、术后生命体征、术后注意事项、治疗方案、并发症观察要点。术后连续3天需记录病程，观察患者症状、体征、切口情况、引流液性状及量、并发症发生情况。10.出院记录：在患者出院后24小时内完成，包括入院时间、出院时间、住院天数、入院/出院诊断、入院时病情、核心诊疗经过、出院时恢复情况、出院医嘱。出院医嘱需具体明确，包括带药的名称、剂量、用法、疗程，复诊时间、复查项目，饮食活动要求，异常情况的就诊指征，不得笼统写“注意休息、不适随诊”。11.死亡记录、死亡病例讨论记录：死亡记录在患者死亡后24小时内完成，记录入院时间、死亡时间（精确到分钟，与体温单、医嘱单记录一致）、住院天数、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、直接死亡原因、根本死亡原因、死亡诊断。死亡病例讨论在患者死亡后1周内完成，由科主任主持，分析诊断、治疗、抢救过程中的经验教训，提出改进措施，不得回避存在的问题。（四）其他通用文书1.知情同意书：手术、麻醉、特殊检查/治疗、输血、高值耗材使用、病危（重）告知、自费项目使用、自动出院、临床试验性治疗等场景需签署书面知情同意书，由患者本人签字，患者无民事行为能力或无法签字的由法定代理人/授权亲属签字；抢救垂危患者无法取得患方意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施救治并记录在案。知情同意书需明确告知诊疗项目的目的、具体风险、替代方案，逐条列明可能出现的并发症，不得使用“其他不可预料风险”等模糊表述，签字时间精确到分钟，告知医师需签字确认。2.医嘱单：长期医嘱为有效时间24小时以上、注明停止时间后失效的医嘱，临时医嘱为24小时内需要执行的医嘱。医嘱由执业医师开具，内容准确，开具时间精确到分钟，药品医嘱需明确名称、剂量、浓度、用法、频次、途径，不得使用模糊表述；医嘱不得涂改，取消医嘱需标注“取消”字样并签字；抢救时使用的口头医嘱需在抢救结束后6小时内据实补记。3.体温单：记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、入院/手术/转科/出院/死亡时间，新入院患者每日测体温3次，连续3天正常后改为每日1次，体温≥37.5℃每日测4次，≥39℃每4小时测1次；物理降温后的体温以红圈标注，与降温前体温以红虚线相连；准确记录24小时出入量、大便次数。4.护理记录：由注册护士书写