消化内科医院感染管理工作计划(2篇)

消化内科医院感染管理工作计划(2篇)一、总体工作目标以《医院感染管理办法》《软式内镜清洗消毒技术规范（WS507-2016）》《医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等法规规范为依据，结合消化内科内镜诊疗占比高、侵入性操作多、免疫低下患者集中、肠道传播病原体感染风险突出的专科特点，全年实现以下核心目标：医院感染发病率≤3.2%，医院感染病例漏报率≤5%，软式内镜消毒灭菌合格率100%，多重耐药菌感染发病率较上年下降5%以上，医务人员手卫生依从率≥95%、正确率≥92%，职业暴露发生率较上年下降10%，聚集性医院感染事件零发生，环境卫生学监测合格率≥95%。二、组织管理与责任体系建设（一）健全科室院感管理小组成立由科主任任组长、护士长任副组长，内镜中心负责人、专职感染管理医师、专职感染管理护士为核心成员的科室医院感染管理小组，明确各岗位职责：科主任为科室院感管理第一责任人，全面负责科室院感管理工作的统筹部署与资源保障；护士长负责院感防控措施的临床落地与日常监督；内镜中心负责人牵头内镜中心感染防控全流程管理；感染管理医师负责院感病例核实上报、多重耐药菌防控指导、抗菌药物合理使用管控；感染管理护士负责消毒隔离措施落实、监测数据收集上报、培训教育实施。小组每月召开1次院感管理工作例会，梳理当月存在的问题，制定改进措施，每季度开展1次全面自查，形成自查报告上报院感科。（二）细化责任分解与考核建立“科主任-护士长-管床医师/责任护士-保洁员”四级院感责任体系，将院感防控指标分解至各医疗组、护理组及后勤保障组，考核结果与个人绩效、职称评定、评优评先挂钩，院感考核权重占科室绩效考核的10%。对院感防控措施落实不到位、导致院感聚集或暴发的责任人，按医院相关规定严肃追责。（三）完善院感管理制度更新结合国家最新发布的院感管理相关规范及文件要求，每年至少更新1次科室院感管理制度，本年度重点完善《软式内镜清洗消毒质量控制细则》《多重耐药菌感染防控制度》《艰难梭菌感染防控流程》《职业暴露处置应急预案》等12项制度，确保各项防控工作有章可循。所有制度均组织全员培训并考核合格后执行，留存培训及考核记录。三、重点环节感染防控（一）软式内镜中心感染防控内镜中心为消化科院感防控核心区域，严格落实洁污分流、人物分流原则，诊疗区、去污区、检查包装及灭菌区、清洁物品存放区标识清晰、物理隔断，各区域人员不得交叉往返。1.诊疗流程管控（1）床旁预处理：每例内镜诊疗结束后30秒内完成床旁预处理，用蘸有1:200浓度多酶洗液的无菌纱布反复擦拭内镜插入部外表面，反复送气送水10秒以上，取下活检阀门、吸引按钮、送气送水按钮置于专用酶洗液中浸泡，避免分泌物干涸影响后续清洗效果。（2）测漏检查：每日诊疗工作开始前，对全部在用内镜进行测漏检查，测漏压力符合内镜说明书要求（通常为0.02~0.03MPa），保压1分钟压力下降≤0.002MPa为合格；诊疗过程中怀疑内镜发生破损时，立即停止使用并测漏，破损内镜及时送修，严禁带故障使用。（3）手工清洗：将内镜置于专用清洗槽内，完全浸没于多酶洗液中，用专用毛刷逐一刷洗活检孔道、吸引孔道、送气送水孔道，刷洗时必须见刷头两端露出，确保全管道无死角，刷洗时间不少于2分钟；附件用专用毛刷清洗表面及管腔，超声清洗5~10分钟。（4）漂洗：清洗后的内镜及附件用流动纯化水彻底冲洗，去除残留酶液，冲洗时间不少于30秒。（5）高水平消毒/灭菌：根据内镜类型及诊疗操作选择消毒灭菌方式：①胃镜、肠镜、十二指肠镜等中度危险内镜采用高水平消毒，使用邻苯二甲醛消毒剂时浸泡时间不少于5分钟，使用2%戊二醛时浸泡时间不少于10分钟，结核分枝杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜消毒时间不少于20分钟；②内镜下治疗使用的活检钳、注射针、圈套器、导丝等高度危险物品，一次性使用的严禁复用，一人一用一废弃，复用的高度危险物品采用压力蒸汽灭菌，灭菌合格率100%。（6）终末漂洗与干燥：消毒后的内镜用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，冲洗时间不少于1分钟；用过滤压缩空气吹干内镜各管道及外表面，确保无水分残留。（7）储存：消毒后的内镜悬挂于专用洁净储存柜内，镜体自然拉直，阀门取下单独存放，储存柜内温度≤24℃、相对湿度≤70%，储存时间超过7天的内镜重新进行高水平消毒后方可使用。2.质量监测要求（1）日常监测：每工作日记录内镜清洗消毒登记本，内容包括患者姓名、住院号/门诊号、内镜编号、床旁预处理时间、测漏结果、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名、终末漂洗时间、储存时间，追溯记录保存不少于3年。（2）生物学监测：每季度开展1次软式内镜消毒效果监测，每季度至少监测4条在用内镜，每条内镜分别采集外表面、活检孔道、吸引孔道、送气送水孔道标本，消毒后内镜菌落总数≤20CFU/件、不得检出致病微生物为合格；灭菌内镜每月开展1次无菌检验，无菌生长为合格。（3）环境卫生学监测：每月开展1次内镜中心空气、物体表面、医务人员手卫生监测，空气菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）、物体表面菌落总数≤5CFU/cm²、医务人员手菌落总数≤5CFU/cm²为合格，合格率≥95%。3.附件与耗材管理一次性内镜诊疗附件（活检钳、注射针、圈套器、导丝、支架等）必须索证齐全，在有效期内使用，严禁重复使用过期、不合格耗材。复用附件（如异物钳、碎石器等）严格执行一人一用一灭菌，压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每周进行生物监测，植入性耗材每锅进行生物监测，合格后方可使用。（二）病房感染防控1.普通病房管理（1）床单元管理：普通病房床间距≥0.8m，感染性疾病患者病房床间距≥1.2m，每间病房收治患者不超过4人。床单元用品一人一换，患者住院期间每周更换1次床品，污染时随时更换；患者出院、转科、死亡后及时进行终末消毒，用500mg/L含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜、呼叫器、输液架等高频接触表面，床垫、被褥用床单元消毒机消毒30分钟以上。（2）感染性患者管理：①幽门螺杆菌感染、细菌性痢疾、诺如病毒感染、轮状病毒感染等消化道传播疾病患者，实行消化道隔离，标识清晰，餐具专用，呕吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒剂搅拌均匀后放置2小时再排入下水道；②艰难梭菌感染患者实行接触隔离，病室门口悬挂蓝色接触隔离标识，配备专用隔离衣、手套，诊疗用物专人专用，环境消毒采用1000mg/L含氯消毒剂，手卫生优先选择肥皂流动水洗手，不得仅使用速干手消毒剂。（3）侵入性操作防控：严格掌握鼻胃管置入、腹腔穿刺、肝穿刺、中心静脉导管置入、导尿等侵入性操作指征，操作前严格执行手卫生，佩戴帽子、口罩、无菌手套，皮肤消毒范围≥15cm，铺无菌洞巾，操作过程严格遵守无菌操作原则。鼻胃管患者床头抬高30°~45°，每日评估拔管指征，减少吸入性肺炎发生风险；中心静脉导管患者每日评估拔管必要性，穿刺点敷料每周更换2次，污染时随时更换；导尿管患者每日评估拔管指征，集尿袋低于膀胱水平，避免反流，减少导尿管相关尿路感染发生。（三）多重耐药菌（MDRO）感染防控1.监测重点结合消化科专科特点，重点监测耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、艰难梭菌（CDI）5类多重耐药菌。2.主动筛查对新入院的肝硬化失代偿期、近3个月内使用广谱抗生素≥7天、既往有MDRO感染/定植史、近期接受内镜下治疗、住ICU史的高危患者，入院24小时内完成MDRO主动筛查，筛查标本包括肛拭子、粪便标本，筛查结果回报前按疑似MDRO实施接触隔离。3.防控措施落实（1）隔离管理：确诊或疑似MDRO感染/定植患者，优先安置于单间隔离病房，无条件时实行同病原同室隔离，床旁悬挂蓝色接触隔离标识；患者生活用品专人专用，诊疗操作尽量集中进行，安排在每日诊疗顺序的最后，降低交叉感染风险。（2）手卫生管理：接触患者前后、接触患者周围环境后、接触血液体液后、清洁/无菌操作前，严格执行手卫生；艰难梭菌、VRE定植/感染患者的手卫生必须采用肥皂流动水洗手，速干手消毒剂对芽孢无杀灭作用，不得作为CDI患者的手卫生首选。（3）环境消毒：MDRO患者病室高频接触表面（床栏、床头柜、呼叫器、输液架、门把手）每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭不少于2次，病房地面每日消毒2次，保洁工具专用，用后消毒后晾干。（4）抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，住院患者抗菌药物使用率≤40%，使用强度≤40DDDs/100床日，住院患者抗菌药物病原学送检率≥50%，限制使用级抗菌药物病原学送检率≥60%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率≥80%。严格掌握广谱抗生素使用指征，避免不必要的联合用药及长疗程用药，降低细菌耐药压力。（四）手卫生管理1.设施配置每张病床旁、每个诊疗单元、每个操作间门口均配置容量≥500ml的速干手消毒剂，取液器为非手触式；卫生间、治疗室、内镜中心各区域配备流动水洗手设施、洗手液、一次性干手纸、手卫生示意图，干手设施严禁使用公用毛巾。2.依从性监测每月采用直接观察法开展手卫生依从性监测，覆盖接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后5个时刻，每月观察样本量不少于100人次，手卫生依从率≥95%、正确率≥92%。3.宣传与培训每季度开展1次手卫生专项培训，培训内容包括手卫生指征、七步洗手法、不同病原体感染的手卫生要求，新入职人员岗前培训手卫生考核合格率100%后方可上岗。（五）医疗废物与污水管理1.分类收集医疗废物严格按照感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性分类收集，包装袋及锐器盒标识清晰，损伤性废物必须置于防刺破锐器盒内，感染性废物采用双层黄色医疗废物包装袋包装，包装袋达到3/4容量时采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保密封无渗漏。2.转运与暂存医疗废物由科室专人负责转运至医院医疗废物暂存点，转运前核对医疗废物种类、数量、交接时间，双方签字确认，科室医疗废物暂存时间不超过24小时，医院暂存点暂存时间不超过48小时。医疗废物登记记录保存不少于3年。3.污水管理内镜清洗消毒废水直接排入医院污水处理系统；感染性疾病患者的呕吐物、排泄物经2000mg/L含氯消毒剂消毒处理后方可排入下水道。（六）职业暴露防控1.防护用品配置科室配备足够的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、防渗隔离衣、防护服、无菌手套、鞋套等，存放于便于取用的位置，标识清晰，定期检查有效期，及时补充。内镜中心操作人员诊疗时必须佩戴医用外科口罩、护目镜/防护面屏、防渗围裙、双层手套，避免分泌物喷溅导致职业暴露。2.暴露处置流程发生职业暴露后立即按规范处置：锐器伤立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂水反复冲洗伤口至少5分钟，再用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口并包扎；黏膜暴露用大量生理盐水反复冲洗黏膜。处置完成后1小时内上报院感科，评估暴露级别，根据暴露源情况给予预防性用药，按规定时间随访监测。3.监测与改进每季度统计职业暴露发生情况，分析暴露原因、暴露类型、暴露人群，制定针对性改进措施，全年职业暴露发生率较上年下降10%。四、医院感染监测与预警（一）医院感染病例监测管床医师发现医院感染病例后24小时内通过院感监测系统上报院感科，感染管理医师每日核对住院患者病例，排查漏报病例，每月统计医院感染发病率、漏报率，漏报率控制在5%以内。（二）目标性监测1.内镜相关感染监测：对所有接受内镜下治疗的患者进行术后7天随访，监测内镜相关肺炎、腹腔感染、菌血症、胆管炎等感染发生情况，ERCP术后感染发生率控制在2%以内，每月分析感染危险因素，制定改进措施。2.多重耐药菌感染监测：每日监测MDRO检出情况，及时预警，每月统计MDRO感染发病率、定植率、隔离措施落实率，隔离措施落实率≥95%。3.侵入性操作相关感染监测：对留置中心静脉导管、导尿管、呼吸机辅助通气的患者进行目标性监测，中心静脉导管相关血流感染发病率≤1.5‰，导尿管相关尿路感染发病率≤1.5‰，呼吸机相关肺炎发病率≤1‰。（三）环境卫生学监测每月开展病房、内镜中心空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品监测；每季度开展软式内镜消毒效果监测；每半年开展紫外线灯辐射强度监测，使用中紫外线灯辐射强度≥70μW/cm²为合格，新安装紫外线灯辐射强度≥90μW/cm²为合格。（四）聚集性感染预警感染管理医师每日查看院感监测系统数据，发现同一病区3天内出现3例及以上同种同源感染病例、或医院感染发病率异常升高时，立即上报科主任及院感科，启动聚集性感染调查，及时采取控制措施，防止疫情扩散。五、培训与教育（一）分层分类培训1.新入职人员岗前培训：新入职医师、护士、规培生、实习生、保洁员均需接受院感岗前培训，培训内容包括院感基本知识、手卫生、消毒隔离、职业暴露处置、内镜清洗消毒规范等，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗。2.医护人员在岗培训：每季度开展1次院感专项培训，内容包括最新院感法规规范、多重耐药菌防控、内镜相关感染防控、抗菌药物合理使用等，每次培训不少于2学时，全年培训覆盖率100%，考核合格率≥95%。3.内镜中心工作人员专项培训：每月开展1次内镜感染防控专项培训，内容包括内镜清洗消毒操作流程、质量控制、职业防护等，每次培训不少于2学时，考核合格率100%。4.保洁员、工勤人员培训：每月开展1次院感防控培训，内容包括环境消毒方法、医疗废物分类、手卫生、个人防护等，每次培训不少于1学时，考核合格率≥90%。（二）培训形式采用集中授课、现场操作演练、线上学习、病例讨论、应急演练等多种形式开展培训，每半年开展1次医院感染暴发处置应急演练、职业暴露处置应急演练，提高应急处置能力。六、考核与持续改进（一）日常考核科室院感管理小组每月开展1次全面自查，检查内容包括手卫生、消毒隔离、内镜清洗消毒质量、多重耐药菌防控、医疗废物管理、职业暴露处置等，对发现的问题下达整改通知书，明确整改责任人、整改时限，整改完成后复查，整改完成率100%。（二）质量分析每季度召开1次院感质量分析会，采用PDCA循环管理工具，分析季度院感监测数据，梳理存在的问题，分析根本原因，制定针对性改进措施，评价改进效果，持续提升院感管理质量。（三）绩效挂钩院感考核结果与科室个人绩效、职称评定、评优评先挂钩，对院感防控工作落实到位、表现突出的个人给予表彰奖励，对落实不到位、造成不良后果的个人按规定处罚。七、应急管理（一）应急预案完善完善科室医院感染暴发处置预案、职业暴露处置预案、消化道传染病疫情处置预案、突发公共卫生事件应急预案等4项应急预案，明确应急处置流程、各岗位职责、处置措施，确保应急处置有章可循。（二）应急物资储备科室储备足量的应急防护用品、消毒药械、急救药品，储备量满足7天满负荷使用需求，指定专人负责管理，定期检查有效期，及时补充更新，确保应急状态下随时可用。（三）应急演练每半年组织开展1次应急演练，演练内容包括医院感染暴发处置、诺如病毒聚集性疫情处置、职业暴露处置等，演练后进行评估总结，优化应急预案，提高应急处置能力。为进一步补齐消化内科医院感染防控短板，落实精准化、精细化管理要求，针对上年度院感监测发现的内镜清洗消毒流程执行率92%、手卫生依从率90%、多重耐药菌感染发病率上升3%、艰难梭菌感染发病率上升5%等问题，制定本专项提升工作计划，实施周期12个月，实现内镜清洗消毒流程执行率100%、多重耐药菌感染发病率下降8%以上、艰难梭菌感染发病率下降10%以上、手卫生依从率≥95%、医院感染漏报率≤3%、无内镜相关感染聚集性事件发生的核心目标，具体内容如下：一、重点提升项目（一）软式内镜中心感染防控精细化提升1.全流程追溯系统建设上线软式内镜清洗消毒全流程追溯系统，为每条内镜绑定唯一识别二维码，扫描二维码即可查询内镜编号、使用年限、维修记录、清洗消毒各环节时间节点、操作人员、消毒浓度监测结果、患者信息等全流程数据，实现内镜从床旁预处理、测漏、清洗、消毒、干燥、储存全环节自动记录，消毒时间不足、操作不规范时系统自动预警，禁止进入下一环节。追溯信息保存不少于5年，满足溯源需求，追溯系统数据每月导出备份。2.过程质量监测强化在原有季度生物学监测基础上，增加过程质量监测频次：①采用ATP生物荧光监测法，每周对内镜清洗后清洁度进行监测，每条内镜监测外表面及各孔道，RLU值≤200为合格，合格率需达100%；②每周对内镜中心高频接触表面（操作台面、门把手、内镜储存柜拉手、清洗槽按钮）开展ATP监测，RLU值≤100为合格，合格率≥95%；③每日对多酶洗液、消毒剂浓度进行监测，邻苯二甲醛浓度采用专用试纸监测，每日监测1次，浓度符合产品说明书要求为合格，不合格消毒剂立即更换。3.高风险内镜专项管控针对ERCP使用的十二指肠镜感染风险高的特点，实行专项管控：①十二指肠镜每例诊疗后高水平消毒，每月开展1次细菌学监测，监测频次由每季度提升至每月，合格率100%；②ERCP操作实行最大无菌屏障，操作人员穿戴无菌手术衣、无菌手套、戴医用外科口罩、护目镜，患者铺无菌大单，操作前30分钟~1小时预防性使用抗菌药物，严格掌握预防用药指征，预防用药时长不超过24小时；③十二指肠镜储存采用专用灭菌级储存柜，每日紫外线消毒储存柜内壁，减少储存时间超过3天的十二指肠镜重新消毒后方可使用。4.人员资质与操作规范管理内镜清洗消毒人员必须经过省级以上专项培训合格后上岗，每年复训不少于16学时，考核合格后方可继续从事内镜清洗消毒工作。每月开展1次内镜清洗消毒操作技能考核，考核内容包括床旁预处理、测漏、清洗、消毒、干燥、储存全流程操作，考核不合格者离岗培训，直至合格。（二）多重耐药菌（含艰难梭菌）精准防控提升1.风险分层评估体系建立建立消化内科MDRO感染风险评分系统，对所有住院患者入院24小时内完成风险评估，评分项目包括：年龄≥65岁（1分）、肝硬化失代偿期（2分）、长期使用质子泵抑制剂（PPI）≥7天（1分）、近3个月使用广谱抗生素（2分）、既往有MDRO感染/定植史（3分）、有侵入性操作（2分）、近3个月住ICU史（2分），总分≥4分为高危，2~3分为中危，≤1分为低危。高危患者立即启动主动筛查，中危患者每周评估1次，低危患者出院前评估1次。2.高危患者精准干预（1）主动筛查：高危患者入院24小时内完成CRE、CDI、MRSA主动筛查，筛查标本为肛拭子+粪便标本，筛查结果回报前按疑似MDRO实施接触隔离，结果阴性后解除隔离；住院期间高危患者每周复查1次MDRO筛查，及时发现新发定植/感染病例。（2）隔离措施落实：MDRO感染/定植患者2小时内落实接触隔离措施，隔离标识醒目，诊疗用物专人专用，诊疗操作安排在每日最后。建立MDRO患者交接制度，患者转科、检查、手术时提前告知接收科室，落实防控措施，防止交叉传播。（3）抗菌药物科学化管理（AMS）成立科室AMS小组，由科主任、临床药师、感染管理医师组成，每周开展1次抗菌药物专项查房，对使用限制级、特殊级抗菌药物的患者进行会诊，评估用药合理性，根据病原学结果及时降阶梯治疗，严格控制广谱抗生素使用时长，三代头孢、碳青霉烯类抗生素使用疗程原则上不超过7天，确需延长疗程的需有明确的病原学依据及科室AMS小组会诊记录。（4）艰难梭菌感染（CDI）专项管控①病例筛查：对所有入院48小时后出现腹泻（24小时内排便≥3次、为稀便的患者，常规送检艰难梭菌毒素A/B检测，及时发现CDI病例；②防控措施：CDI患者立即实施接触隔离，隔离至症状消失后连续2次粪便毒素检测阴性（间隔24小时）；病室高频接触表面每2小时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭1次，地面每日消毒3次；医护人员接触患者必须穿隔离衣、戴手套，手卫生采用肥皂流动水洗手；③PPI使用管控：制定科室PPI使用指征，严格控制PPI使用率，住院患者PPI使用率≤30%，避免不必要的PPI使用，降低CDI发生风险；④患者宣教：对CDI患者及家属开展手卫生、饮食卫生宣教，避免交叉感染。（三）高危患者院感风险分层管理提升针对消化内科肝硬化失代偿期、老年患者（≥65岁）、内镜下治疗患者三类高危人群，实行院感风险分层管理，制定个性化防控措施。1.肝硬化失代偿期患者（1）入院24小时内完成院感风险综合评估，包括自发性细菌性腹膜炎（SBP）风险、肺部感染风险、肠道感染风险，评估为高危的患者建立专项护理档案，每日评估感染征象；（2）腹水患者入院时常规行腹水常规、腹水培养、腹水多形核白细胞（PMN）计数，及时发现SBP，SBP患者抗菌药物使用前留取腹水培养标本，病原学送检率100%；（3）每日2次口腔护理，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，床头抬高30°~45°，减少吸入性肺炎发生风险；（4）严格掌握侵入性操作指征，尽量减少不必要的中心静脉导管、导尿管等侵入性操作留置时间。2.老年患者（≥65岁）（1）入院24小时内完成院感风险+跌倒风险双评估，高危患者悬挂高危标识；（2）肺部感染防控：卧床患者每日行呼吸功能锻炼，协助翻身拍背，促进痰液排出，减少坠积性肺炎发生；（3）尿路感染防控：严格掌握导尿指征，尽量避免留置导尿管，必须留置的每日评估拔管指征，尽早拔管；（4）肠道感染防控：开展饮食卫生宣教，指导患者饭前便后洗手，不吃生冷不洁食物，减少肠道感染发生。3.内镜下治疗患者（1）术前评估感染风险，有感染高危因素的患者术前30分钟预防性使用抗菌药物，严格掌握预防用药指征；（2）术后24小时内每6小时监测1次体温、脉搏，术后第1天、第3天复查血常规、C反应蛋白，及时发现感染征象；（3）术后严格执行饮食指导，避免饮食不当导致的肠道感染、腹腔感染。（四）智慧化院感管理体系建设1.院感实时预警系统上线医院感染实时预警系统，自动抓取患者体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原、影像学检查、病原学结果、抗菌药物使用等多维度数据，自动预警疑似医院感染病例，推送提醒管床医师及时核实上报，减少漏报率，漏报率控制在3%以内。2.手卫生智能监测系统在病房、内镜中心安装手卫生智能监测设备，采用红外感应识别医务人员身份，自动监测手卫生依从率，对未执行手卫生的行为实时语音提醒，每月自动统计各医疗组、护理组手卫生依从率，公示排名，提高手卫生依从性。3.MDRO实时监测系统MDRO实时监测系统自动抓取检验科病原学检测结果，检出MDRO后立即推送预警信息至管床医师、责任护士、感染管理医师，提醒2小时内落实接触隔离措施，系统自动追踪隔离措施落实情况，逾期未落实的自动升级推送科主任、护士长，确保防控措施及时落实。（五）质量改进工具应用1.品管圈（QCC）活动开展以“提高软式内镜清洗消毒流程执行率”为主题的品管圈活动，组圈成员包括内镜中心医师、护士、感染管理护士，运用QCC十大步骤，分析内镜清洗消毒流程执行率低的原因，制定改进措施，评价改进效果，实现内镜清洗消毒流程执行率