无犯罪记录证明申请表

无犯罪记录证明申请表1.申请人基本信息采集栏（个人申请填写）1.1身份基础信息姓名：__________（需与本人有效身份证件登记的姓名完全一致，少数民族姓名需填写全称，不得使用简称、音译简称）曾用名/别名/外文名：__________（需如实填报所有在户籍登记机关登记的曾用名，以及在社会活动中使用过的、可能关联犯罪记录的别名、艺名、笔名、外文译名、既往使用过的公民身份号码：__________，未填报的曾用名对应的犯罪记录因信息匹配偏差导致查询结果失实的，由申请人自行承担责任）性别：□男□女□其他（以身份证件登记签注为准）民族：__________（需填写民族全称，如“汉族”“蒙古族”“壮族”，不得使用简称）出生日期：______年____月____日（格式为YYYY年MM月DD日，与有效身份证件登记信息一致）公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（18位编码，最后一位为校验码X的需大写填写）有效证件类型（非持居民身份证申请人填写）：□临时居民身份证□中国人民解放军军官证□中国人民武装警察部队警官证□中国人民解放军士官证□中国人民解放军义务兵证□港澳台居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□外国人永久居留身份证□有效外国护照证件号码：__________证件有效期：______年____月____日至______年____月____日（需在证件有效期内提出申请，持过期证件申请的不予受理）1.2居住与联系信息户籍所在地详址：__________省（自治区、直辖市）__________市（自治州）__________县（市、区）__________乡镇（街道）__________村（社区）__________路（街巷）__________号__________小区__________栋__________单元__________室（需与居民户口簿首页登记的地址完全一致，精确到具体门牌号，不得笼统填写到区县一级）现居住地详址：__________省（自治区、直辖市）__________市（自治州）__________县（市、区）__________乡镇（街道）__________村（社区）__________路（街巷）__________号__________小区__________栋__________单元__________室（需为申请人实际居住满6个月以上的地址，包含租住房屋、单位集体宿舍、借住亲友住所、自购房屋等居住情形，居住在单位集体宿舍的需注明单位名称）国（境）外居住经历：□无□有（如有，请列明连续居住满6个月以上的国家/地区名称：__________，居住起止时间：______年____月至______年____月，所持居留许可/签证编号：__________，备注：公安机关出具的无犯罪记录证明仅覆盖申请人在中华人民共和国境内居住期间的犯罪记录，国（境）外居住期间的无犯罪记录核查需按照居住国（地区）相关规定向当地主管机关申请）婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□再婚文化程度：□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大学专科□高中/中等专业学校/技工学校□初中□小学□文盲□其他__________政治面貌：□中共党员□中共预备党员□中国共产主义青年团团员□中国国民党革命委员会党员□中国民主同盟盟员□中国民主建国会会员□中国民主促进会会员□中国农工民主党党员□中国致公党党员□九三学社社员□台湾民主自治同盟盟员□无党派人士□群众□其他__________职业状况：□机关单位工作人员（单位全称：__________，统一社会信用代码：__________，职务：__________）□事业单位工作人员（单位全称：__________，统一社会信用代码：__________，职务：__________）□国有企业工作人员（单位全称：__________，统一社会信用代码：__________，职务：__________）□民营企业工作人员（单位全称：__________，统一社会信用代码：__________，职务：__________）□外资/合资企业工作人员（单位全称：__________，统一社会信用代码：__________，职务：__________）□社会组织工作人员（单位全称：__________，统一社会信用代码：__________，职务：__________）□个体工商户（经营场所：__________，统一社会信用代码：__________，经营范围：__________）□自由职业者（具体从事职业：__________）□在校学生（学校全称：__________，就读专业/年级：__________，学号：__________）□待业□离退休（原工作单位：__________，离退休时间：______年____月）□其他__________本人联系电话：__________（需为本人实名认证的手机号码，确保能够正常接收短信、接听电话，用于办理进度通知、结果告知）固定联系电话（选填）：__________紧急联系人信息：姓名__________，与申请人关系__________，联系电话__________1.3历史身份信息变更说明是否有过户籍跨省/跨市迁移经历：□无□有（如有，请列明迁移时间：______年____月，迁移前户籍所在地：__________，迁移原因：__________）是否有过公民身份号码变更经历：□无□有（如有，请列明变更前公民身份号码：__________，变更时间：______年____月，变更审批机关：__________）是否有过姓名变更经历：□无□有（如有，请列明变更前姓名：__________，变更时间：______年____月，变更审批机关：__________）2.委托申请信息栏（委托他人代为申请填写，本人申请无需填写本栏）代理人姓名：__________代理人有效证件类型：__________代理人证件号码：__________代理人证件有效期：______年____月____日至______年____月____日代理人与申请人关系：□法定监护人（对应被监护人为无民事行为能力人/限制民事行为能力人/未成年人）□近亲属（□配偶□父母□子女□兄弟姐妹□祖父母/外祖父母□孙子女/外孙子女）□执业律师□其他（需说明符合代理条件的理由：__________）代理人联系电话：__________代理人居住地址：__________委托权限（需明确勾选，笼统填写“全权代理”视为委托权限不明确，不予受理）：□代为提交无犯罪记录证明申请材料、填写申请表信息□代为接受公安机关的身份核验、情况询问、相关告知□代为补充提交申请所需的佐证材料□代为领取无犯罪记录证明办理结果（含纸质证明、电子证明）委托期限：自______年____月____日起至______年____月____日止（超过委托期限的代理行为无效）特殊情形说明：申请人因身患严重疾病、重度残疾、行动不便等原因无法在授权委托书上签字的，需由两名无利害关系见证人签字见证，见证人1姓名：__________，身份证件号码：__________，联系电话：__________；见证人2姓名：__________，身份证件号码：__________，联系电话：__________；或由申请人户籍所在地/居住地村（居）民委员会出具证明，确认委托行为系申请人真实意思表示。3.单位申请信息栏（单位申请查询在职/拟招录人员犯罪记录填写，个人申请无需填写本栏）申请单位全称：__________（需与单位法人登记证书、营业执照上登记的名称完全一致，不得使用简称、俗称）统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（18位编码，需与登记证书一致）单位性质：□中国共产党机关□国家权力机关□国家行政机关□国家监察机关□国家审判机关□国家检察机关□政协机关□民主党派机关□人民团体/群众团体机关□事业单位□国有企业□集体企业□民营企业□外商投资企业□社会团体/社会服务机构/基金会等社会组织□中国人民解放军/中国人民武装警察部队单位□其他__________单位注册地址：__________省（自治区、直辖市）__________市（自治州）__________县（市、区）__________乡镇（街道）__________路（街巷）__________号（需与登记证书载明的注册地址完全一致，精确到门牌号）单位实际办公地址：__________省（自治区、直辖市）__________市（自治州）__________县（市、区）__________乡镇（街道）__________路（街巷）__________号（注册地址与实际办公地址不一致的需说明原因：__________）法定代表人/主要负责人信息：姓名__________，职务__________，公民身份号码__________，联系电话__________单位经办人信息：姓名__________，职务__________，有效身份证件类型及号码__________，联系电话__________，所在部门__________本次申请查询的人员范围及事由：序号被查询人姓名被查询人公民身份号码对应岗位名称查询的法定依据拟聘用/已在岗时间123……（可附页，附页需加盖单位公章）4.申请事由栏（所有申请人均需填写，需明确勾选对应事由，可多选，选择其他事由的需列明具体法律依据）4.1因出国（境）事务需要申请查询□出国（境）留学申请（对应提交材料：境外院校录取通知书、签证申请材料清单），前往国家/地区：__________，申请院校名称：__________□出国（境）移民申请（对应提交材料：境外移民机构受理凭证、使领馆核查告知函），前往国家/地区：__________□出国（境）劳务/就业申请（对应提交材料：对外劳务合作经营资质证书、境外雇主聘用函、劳务合作协议），前往国家/地区：__________，境外雇主名称：__________□出国（境）其他事务（需说明具体事由：__________，对应提交材料：__________）4.2因法定执业资格考试、执业注册申请需要查询，对应法定依据如下，需勾选具体事项：□公务员招录考试、事业单位公开招聘考试申请，依据《中华人民共和国公务员法》第二十六条、《事业单位人事管理条例》相关规定，受过刑事处罚的人员不得录用为公务员、事业单位工作人员，招录单位全称：__________，报考岗位：__________□参军入伍政治考核申请，依据《征兵政治考核工作规定》相关要求，受过刑事处罚的人员不得征集服现役，征兵机关全称：__________□律师执业申请，依据《中华人民共和国律师法》第七条，除过失犯罪外，受过刑事处罚的人员不予颁发律师执业证书，申请机关：__________□教师资格认定申请，依据《中华人民共和国教师法》第十四条，受到剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上刑事处罚的，不得取得教师资格，认定机关：__________□公证员执业申请，依据《中华人民共和国公证法》第二十条，因故意犯罪或者职务过失犯罪受过刑事处罚的，不得担任公证员，申请机关：__________□基层法律服务工作者执业申请，依据《基层法律服务工作者管理办法》第十一条，因故意犯罪受过刑事处罚的，不得担任基层法律服务工作者，申请机关：__________□司法鉴定人执业申请，依据《司法鉴定人登记管理办法》第十三条，因故意犯罪或者职务过失犯罪受过刑事处罚的，不得从事司法鉴定业务，申请机关：__________□注册会计师执业注册申请，依据《中华人民共和国注册会计师法》第十条，因受刑事处罚自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满五年的，不予注册，申请机关：__________□保安员证申领申请，依据《保安服务管理条例》第十七条，曾因故意犯罪被刑事处罚的，不得担任保安员，申请机关：__________□校车驾驶资格申请，依据《校车安全管理条例》第二十三条，校车驾驶人需符合无犯罪记录条件，申请机关：__________□网络预约出租汽车驾驶员从业资格申请，依据《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》第十四条，网约车驾驶员需无交通肇事犯罪、危险驾驶犯罪、暴力犯罪记录，无吸毒、饮酒后驾驶记录，申请机关：__________□人民陪审员选任申请，依据《中华人民共和国人民陪审员法》第七条，受过刑事处罚的不得担任人民陪审员，选任机关：__________□人民监督员选任申请，依据《人民监督员选任管理办法》第八条，受过刑事处罚的不得担任人民监督员，选任机关：__________□涉密岗位从业申请，依据《中华人民共和国保守国家秘密法》第三十五条，涉密岗位工作人员需经政治审查，有犯罪记录的不得任用为涉密人员，聘用单位全称：__________，岗位涉密等级：□核心涉密□重要涉密□一般涉密□民用航空安全保卫、铁路运营关键岗位从业申请，依据《民用航空安全保卫条例》《铁路安全管理条例》相关规定，关键岗位工作人员需无犯罪记录，聘用单位全称：__________□其他法定执业资格申请（需说明具体资格名称：__________，对应法律依据：__________，申请机关：__________）4.3因其他法定事由需要申请查询需具体说明事由内容：__________，对应的法律、法规、规章依据：__________，对应提交佐证材料名称：__________备注：非因上述法定事由申请查询无犯罪记录的，公安机关不予受理。普通民营企业招录不涉及公共安全、国家秘密、法定从业资质要求的一般性岗位，应由个人根据需要申请，单位不得批量申请查询非法定岗位人员的犯罪记录。5.查询范围与权利义务告知栏（申请人需仔细阅读所有内容，确认知晓后签字）5.1查询范围明确：本次申请查询的犯罪记录，是指我国国家专门机关对犯罪人员的客观记载，查询地域范围为中华人民共和国境内（不含香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区），查询时间范围为申请人出生之日起至申请受理之日止。根据法律规定，除人民法院生效裁判文书确认有罪的情形外，其他所有情形均不属于犯罪记录，具体包括：（1）人民法院生效裁判判决无罪的；（2）检察机关依法作出不起诉决定的（含法定不起诉、酌定不起诉、证据不足不起诉、附条件不起诉考验期满作出不起诉决定）；（3）公安机关依法作出撤销案件、终止侦查决定的；（4）治安管理处罚、交通违法处罚、强制隔离戒毒、社区戒毒、收容教育（已废止）、行政罚款等所有行政违法处理记录；（5）申请人在国（境）外的违法犯罪记录；（6）犯罪时不满十八周岁，被判处五年有期徒刑以下刑罚，依法应当封存的犯罪记录（司法机关为办案需要或者有关单位根据国家规定查询的除外）。5.2未成年人犯罪记录封存规定告知：根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百八十六条、《未成年人犯罪记录封存实施办法》规定，犯罪的时候不满十八周岁，被判处五年有期徒刑以下刑罚以及免予刑事处罚的，犯罪记录应当依法予以封存，公安机关不得向任何单位和个人提供相关记录，符合封存条件的申请人申请无犯罪记录证明的，公安机关依法出具无犯罪记录证明。5.3申请人权利告知：（1）申请人有要求公安机关公开办理流程、办理时限、所需材料的权利；（2）申请人对查询结果有异议的，可在收到查询结果之日起60日内向受理单位所属县级公安机关申请复核，公安机关应在15个工作日内完成复核并反馈结果，确有错误的及时更正；（3）申请人发现个人犯罪记录信息存在错误、遗漏的，有权向公安机关提出更正申请，公安机关核查确认后及时予以修正；（4）申请人有选择现场领取、邮寄领取、线上领取证明的权利，选择邮寄领取的，邮费由申请人自行承担；（5）申请人在6个月内已在同一受理单位申请过无犯罪记录证明且无新增犯罪记录的，可凭有效身份证件申请复印原证明存根并加盖公章，与原证明具有同等效力，无需重复提交全部材料。5.4申请人义务与责任告知：（1）申请人需如实填报所有申请信息，确保提交的所有材料真实、合法、有效，不得隐瞒身份信息、虚构申请事由、伪造佐证材料；（2）申请人不得冒用他人身份申请查询无犯罪记录，不得骗领、伪造、变造无犯罪记录证明，不得买卖、出租、出借无犯罪记录证明；（3）单位申请人需严格保护查询获得的个人信息，仅可将查询结果用于申请时载明的用途，不得泄露、篡改、毁损，不得出售或者非法向他人提供，不得扩大查询范围查询与岗位无关人员的犯罪记录；（4）若存在上述违法违规情形，将依法承担相应责任：按照《中华人民共和国治安管理处罚法》第五十二条规定，伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款；构成伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪，侵犯公民个人信息罪等刑事犯罪的，依法追究刑事责任；造成公民个人或者单位损失的，依法承担民事赔偿责任；违反个人信息保护相关规定的，由相关部门依法给予行政处罚。5.5证明效力告知：公安机关出具的无犯罪记录证明仅证明申请人在查询截止日之前，在我国境内无人民法院生效裁判确认的犯罪记录，不证明申请人无行政违法记录，不证明申请人在国（境）外无犯罪记录，证明出具后新发生的犯罪行为不影响已出具证明的效力。证明无法定有效期，使用单位对证明出具时限有要求的，以使用单位要求为准，申请人需合理安排申请时间。6.申请材料提交清单栏（申请人需对照清单提交材料，在对应“已提交”栏打√，材料不齐的不予受理）6.1个人本人申请需提交材料序号材料名称要求已提交备注1本人有效身份证件原件及复印件1份复印件需正反面复印，清晰可辨，原件核验后返还2本申请表1份所有信息填写完整，由申请人签字确认3申请事由对应的佐证材料原件及复印件1份根据申请事由对应提交录取通知书、单位核查函、报名凭证、行业主管部门材料清单等，原件核验后返还4身份信息变更相关证明材料存在姓名、公民身份号码变更、户籍迁移情形的，需提交户口簿对应页复印件、公安机关出具的变更证明原件5其他辅助材料特殊情形下需提交的佐证材料6.2委托代理申请需补充提交材料序号材料名称要求已提交备注1授权委托书原件1份明确委托权限、期限，由申请人签字按指印2代理人有效身份证件原件及复印件1份原件核验后返还3监护关系证明材料监护人代理未成年人、无/限制民事行为能力人的，需提交出生医学证明、户口簿亲属关系页、监护权公证书、法院指定监护文书等原件及复印件1份，原件核验后返还4律师事务所查询函、律师执业证复印件律师代理的需提交，复印件需加盖律师事务所公章确认与原件一致5见证材料申请人因身体原因无法签字的，需提交见证人签字的见证说明或村（居）委会证明6.3单位申请需提交材料序号材料名称要求已提交备注1单位法人登记证书/营业执照副本原件及复印件1份复印件需加盖单位公章，原件核验后返还2法定代表人/主要负责人有效身份证件复印件1份加盖单位公章3经办人有效身份证件原件及复印件1份原件核验后返还4单位查询介绍信原件1份载明查询事由、查询人员范围、查询用途，加盖单位公章5被查询人员信息清单1份列明被查询人姓名、公民身份号码、对应岗位，加盖单位公章6查询事由合法性佐证材料包括招聘公告、岗位涉密证明、行业主管部门要求开展核查的正式文件7本申请表1份填写完整，加盖单位公章，由法定代表人、经办人签字8个人信息保护承诺函1份承诺合法使用查询结果、严格保护个人信息，加盖单位公章7.申请人承诺确认栏本人/本单位已仔细阅读并完全理解本申请表载明的所有告知内容、办理要求、权利义务及法律责任，所填报的所有信息真实、准确、完整，提交的所有材料合法、真实、有效，申请事由符合法律规定，将严格按照载明的用途使用无犯罪记录证明，自觉遵守相关法律法规规定，如有违反，自愿承担相应法律责任。个人申请人签字：__________（需本人签字按指印）单位申请人盖章：__________法定代表人/经办人签字：__________签署日期：______年____月____日8.受理机关办理记录栏（由公安机关受理民警填写，申请人无需填写本栏）8.1受理环节受理单位：__________省（自治区、直辖市）__________市（自治州）__________县（市、区）公安局（分局）__________派出所/出入境管理部门受理日期：______年____月____日受理民警姓名：__________警号：__________受理编号：__________（编号规则：6位行政区划代码+4位年份+2位月份+4位流水号）材料核验情况：□材料齐全、符合法定形式，予以受理；□材料不齐全，一次性告知需补充的材料：__________，告知日期：______年____月____日，申请人确认签字：__________；□不符合受理条件，不予受理，理由：__________，告知日期：______年____月____日，申请人确认签字：__________人证核验情况：□通过人像比对系统核验，确认申请人/代理人身份与证件一致；□人证比对未通过，需进一步核实身份，暂不受理8.2查询环节查询民警姓名：__________警号：__________查询日期：______年____月____日查询数据库范围：□全国人口信息数据库□全国违法犯罪人员信息数据库□全国法院生效裁判文书数据库□全国刑罚执行信息数据库□全国在逃人员信息数据库□本地警务信息综合应用平台□其他需要查询的数据库：__________异地核查情况：□无需异地核查；□需向原户籍地/居住地公安机关发函核查，发函日期：______年____月____日，回函日期：______年____月____日，回函单位：__________，回函结果：__________查询结果初步认定：□截止查询受理日，未发现申请人/被查询人有犯罪记录；□截止查询受理日，发现申请人/被查询人有犯罪记录，具体情况为：犯罪时间______年____月____日，作出生效判决的人民法院__________，判决书编号__________，罪名__________，判处刑罚__________，刑罚执行完毕时间______年____月____日，是否属于未成年人犯罪记录封存情形：□是□否；□发现有依法应当封存的未成年人犯罪记录，按照规定不予对外提供8.3审核环节审核民警姓名：__________警号：_______