急性主动脉夹层的降压药物选择

急性主动脉夹层降压药品选择

——从证据到临床实践上海交通大学医学院从属仁济医院心血管外科CICU谢波急性主动脉夹层的降压药物选择第1页急性主动脉夹层急性主动脉夹层的降压药物选择第2页AAD:临床特征发病急，病情极其凶险！发病前48h，每小时死亡率增加约1.4%（48h内总死亡率靠近70%)发病时猛烈胸痛和/或腹痛，伴高血压急症急性主动脉夹层的降压药物选择第3页高血压急症短时期内（数小时或数天)血压重度升高，舒张压＞120mmHg和（或)收缩压＞180mmHg，伴有主要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉严重功效障碍或不可逆性损害发病机制：交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加；局部或全身小动脉连续痉挛急性主动脉夹层的降压药物选择第4页控制性降压

标准：降低左室射血速度（dp/dt)和降低收缩压，赢得治疗（手术或介入)时机并预防主动脉夹层破裂及其它并发症

需要更紧急、更加快速降压，治疗紧急度15min

控制性降压从急诊疑诊主动脉夹层即应开始，并贯通于整个治疗过程中（急诊-ICU-手术中-术后)急性主动脉夹层的降压药物选择第5页诊疗流程JCSguidelines,控制性降压急性主动脉夹层的降压药物选择第6页指南:主动脉夹层血压管理ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientswithThoracicAorticDiseaseGuidelinesforDiagnosisandTreamentofAorticAneurysmandAorticDissection(JCS)

中国急诊高血压临床实践指南,中国医师协会急诊医师分会急性主动脉夹层的降压药物选择第7页急性主动脉夹层的降压药物选择第8页中国急诊高血压临床实践指南（)其它高血压急症类型相比,急性主动脉夹层短期病死率和致残率较高,故应该给予特殊关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速降压,一旦疑诊主动脉夹层,必须马上使患者血压快速地降至正常偏低水平主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动力度和速率以及每搏血流量,选择药品必须有利于降低这三个原因水平而且当降压时需要尤其主动地控制反射性心动过速推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100～120mmHg,心率60～80次/min治疗紧急度15～30min急性主动脉夹层的降压药物选择第9页指南总结优先控制心率:60～70次/min，静脉β受体阻滞剂是首选药品紧急、快速控制性降压:静脉降压药，收缩压目标100～120mmHg，治疗紧急度15～20min联合应用镇静、镇痛剂用药过程中注意生命体征、尤其是血压监测，有创血压监测为宜，无创血压监测最少每5min重复急性主动脉夹层的降压药物选择第10页AAD降压特殊性AAD控制性降压时暂不考虑基础血压水平及器官灌注发病异常凶险，死亡率极高，保命是第一位！要为患者争取到深入治疗机会能够主动采取方法提升氧供（如机械通气)、降低氧耗（如镇静、降温)，以及术后支持和替换治疗（如CRRT)急性主动脉夹层的降压药物选择第11页降压药品及评价急性主动脉夹层的降压药物选择第12页挑战!AAD血压管理AAD降压药品尽可能保护主要器官控制性降压维持和改进心排血量降压平稳轻易滴定无显著不良反应控制性降压控制性降压快速有效降压维持和改进心排血量无反射性心动过速急性主动脉夹层的降压药物选择第13页临床惯用静脉降压药β受体阻滞剂：艾司洛尔，拉贝洛尔（α+β)硝普钠硝酸甘油CCBα受体阻滞剂：酚妥拉明，乌拉地尔急性主动脉夹层的降压药物选择第14页艾司洛尔和拉贝洛尔艾司洛尔:心脏选择性超短效β阻滞剂拉贝洛尔:α+β受体阻滞剂，对β受体作用比α受体强，静注时为6.9:1静脉β阻滞剂是AAD处理首选药品1,2若患者有潜在β阻滞剂禁忌征（如合并哮喘、COPD.心衰），艾司洛尔是比较理想选择，因为超短半衰期1拉贝洛尔同时控制心率和血压,有时能够无需联用其它降压药11、Hiratzka,etal.Circulation.;121:e266-e369.2.JCSJointWorkingGroup.CircJ.;77:789-828.急性主动脉夹层的降压药物选择第15页硝普钠机制：直接与血管平滑肌细胞膜受体结合，对动、静脉作用靠近；对心血管中枢、交感末梢、心肌无直接作用优势：起效快，作用时间短、降压作用明确缺点：有窃血副作用（低氧、心绞痛)不良反应：氰化物蓄积，经过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所造成脂类过氧化而产生细胞毒性；反射性心率增快不能静推!急性主动脉夹层的降压药物选择第16页对硝普钠评价因为硝普钠诱导血管扩张可诱导代偿性心率加紧并恶化血管壁剪切应力,故需联合β受体阻滞剂使用硝普钠不应作为首选,必须在先用β受体阻滞剂后无效时,再联合应用硝普钠,不然单用后者将会加重动脉内膜撕裂硝普钠还轻易造成冠脉窃血及低氧血症急性主动脉夹层的降压药物选择第17页硝酸甘油机制：主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势：扩张冠脉作用显著缺点：头痛是首要副作用;颅内压高、青光眼禁用因为硝酸甘油对动脉扩张弱,JNC8未推荐用于其它高血压急症,仅推荐用于——高血压合并ACS急性主动脉夹层的降压药物选择第18页CCB苯脘基类：维拉帕米苯丙噻嗪类：地尔硫卓二氢吡啶类：硝苯地平、阿罗地平、非洛地平、尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine)、氯维地平（Clevidipine)四氢-萘酚类：Mibefradil双苯吡乙胺类：苄丙洛急性主动脉夹层的降压药物选择第19页CCB药理作用全部钙拮抗剂均含有扩血管作用和负性肌力作用药理作用差异在于对组织选择性和由此引发血流动力学改变冠脉扩张外周血管扩张心肌收缩力心率房室结传导尼卡地平↑↑↑↑—／↓↑↑—硝苯地平↑↑↑↑—／↓↑—维拉帕米↑↑↑↓↓↓↓↓硫氮卓酮↑↑↑↓↓↓↓↓急性主动脉夹层的降压药物选择第20页尼卡地平（佩尔)双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB)机制：经过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉优势：起效快（5~15min，作用连续4~6h)；与硫氮卓酮相比负性肌力作用轻微，对心肌及传导系统无显著影响；扩张肾动脉缺点：

，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄慎用引发反射性心率加紧急性主动脉夹层的降压药物选择第21页有利心血管作用血管作用主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强,故可显著降低心脏后负荷扩张小动脉为其降压作用主要机制,而扩张冠状动脉则为抗心绞痛主要机制心脏作用可抑制钙与原宁蛋白结合,从而抑制心脏收缩负性肌力作用很弱负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消急性主动脉夹层的降压药物选择第22页不利心血管作用低血压和心肌收缩力降低禁忌征：急性心功效不全，有重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、低血压(收缩压低于90mmHg)、心源性休克患者[有使心输出量和血压深入降低可能性]反射性交感神经活性增高增加心率促使粥样硬化斑块破裂和诱发急性冠脉事件禁忌征：急性心功效不全，发病后状态尚不稳定重度急性心肌梗死患者[对于有大范围、3支动脉血管病变引发梗死等重度急性心肌梗死患者，有时会引发猛烈血液动力学改变，有使病情深入恶化可能性]急性主动脉夹层的降压药物选择第23页急性主动脉夹层的降压药物选择第24页地尔硫卓非二氢吡啶类CCB优势：起效快（5~10min)；减轻心脏和脑缺血；对颅内压影响小于尼卡地平缺点：负性肌力和负性节律作用显著对于无法耐受β受体阻滞剂患者，非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米)能够作为替换（主要是用于控制心率)11.TsaiTT,etal.Circulation.;112:3802-13.急性主动脉夹层的降压药物选择第25页酚妥拉明机制：α受体阻滞剂：对α1.α2均阻滞，属竞争性当前临床上已几乎绝迹,被乌拉地尔完全替换急性主动脉夹层的降压药物选择第26页乌拉地尔特点

及在AAD中应用急性主动脉夹层的降压药物选择第27页乌拉地尔:中枢-外周双重作用机制BuchJ.AdvTher.Jul;27(7):426-43vanZwietenPA,etal.Drugs.1990;40Suppl4:1-8中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周α1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素α1α1α1α1α1NANA亚宁定®特有作用机制1,25-HT1A受体乌拉地尔乌拉地尔降低外周阻力交感神经节急性主动脉夹层的降压药物选择第28页药代动力学起效快速<5min；分布相半衰期约为35min，血浆去除半衰期为2.7(1.8～3.9)h，蛋白结合率80%50%～70%经过肾脏排泄，其余由胆道排出排泄物中约15%为药品原形，其余为代谢产物，主要代谢物为无抗高血压活性药品羟化形式双通道代谢急性主动脉夹层的降压药物选择第29页乌拉地尔降压特点起效快速,平稳降压平稳快速急性主动脉夹层的降压药物选择第30页乌拉地尔就是理想降压药全部5分!

在心血管外科优势确切、快速而稳定降压效果和极少不良反应,不降低器官灌注和不引发反射性交感兴奋可降低心脏前后负荷,治疗合并心衰高血压急症较传统硝酸甘油、硝普钠效果好对伴有肾功效不全、冠心病、糖尿病、痛风者较安全急性主动脉夹层的降压药物选择第31页乌拉地尔对ACS有益Urapidiltreatmentimprovescoronaryflow,myocardialperfusionandleftventricularfunctionfollowingPCIinpatientswithST-elevationACS.急性主动脉夹层的降压药物选择第32页乌拉地尔在心衰中作用急性主动脉夹层的降压药物选择第33页对血流动力学影响急性主动脉夹层的降压药物选择第34页UrapidildemonstratedbetterefficacythanNGonloweringandstabilizingsystolicBP,attenuatingcardiacafterloadandimprovingcardiacfunction.急性主动脉夹层的降压药物选择第35页Conclusions:Althoughnicardipineachievedthetargetbloodpressurelevelmorequicklythanurapidilforpatientswithaorticdisease,itwasassociatedwithmoreesmololuseandlongerICULOS.JThoracDis.;6:1765-71急性主动脉夹层的降压药物选择第36页盐酸乌拉地尔注射液临床应用教授共识（)HR:60～70次/min1SBP:100～120mmHg2,3推荐乌拉地尔作为优选4乌拉地尔起效快,连续时间适中,轻易调控降压速度和幅度,不影响围手术期靶器官灌注,且无冠脉窃血现象等不良反应硝普钠不应作为首选,必须在先用β受体阻滞剂后无效时,再联合应用硝普钠,不然单用后者将会加重动脉内膜撕裂乌拉地尔作为优选:合并急性或慢性肾功效不全时,可作为替换硝普钠理想选择对β受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标患者DeLeonAyalaIA,ChenYF.KaohsiungJMedSci,,28(6):299-305.JohnsonW,NguyenML,Patel.CardiolClin,,30(4):533-543.BaumannBM,ClineDM,PimentaE.JAmSocHypertens,,5(5):366-377盐酸乌拉地尔注射液临床应用教授共识组.中华急症医学杂志.,22(9):960-966急性主动脉夹层的降压药物选择第37页详细用药方案血压≥140/90mmHg血压<140/90mmHg血压<140/90mmHg*累计静推剂量为100mg亚宁定®100~400μg/min静脉维持亚宁定®100~400μg/min静脉维持每2min静推25mg亚宁定®针剂*亚宁定®400~1000μg/min泵入亚宁定®12.5~25mg5min内静推先推后泵法直推间稳法急性主动脉夹层的降压药物选择第38页使用中低血压除非存在严重低血容量、心包填塞、低心排等情况,即使使用乌拉地尔中发生低血压,均为可逆性、不会产生严重不良后果在中心静脉推注乌拉地尔后可能血压会低于目标血压,不过到达低点后会迟缓回升连续滴注或泵入时若发生低血压,能够减量或暂时停用乌拉地尔,血压普通能较快恢复到目标血压范围急性主动脉夹层的降压药物选择第39页联适用药AAD控制性降压困难时，经常需要联适用药1联适用药包含镇静镇痛、β受体阻滞剂（有禁忌征时可用非二氢吡啶类CCB替换)以及适当静脉降压药2-4惯用方案：镇静镇痛+β阻滞剂+乌拉地尔镇静镇痛+β阻滞剂+尼卡地平镇静镇痛+β阻滞剂+乌拉地尔+尼卡地平镇静镇痛+β阻滞剂+硝普钠镇静镇痛+地尔硫卓+乌拉地尔