医院院感管理小组年度工作总结(2篇)

医院院感管理小组年度工作总结(2篇)本年度院感管理小组严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等国家规范要求，紧扣医院等级评审及高质量发展考核指标，以“降低院感发病率、防范院感暴发”为核心目标，统筹推进制度建设、监测预警、重点管控、培训考核等各项工作，全年未发生重大院感暴发事件，院感核心指标全部达标，现将全年工作情况总结如下：一、组织架构与制度体系建设（一）优化组织架构，明确层级责任院感管理小组由分管医疗副院长任组长，院感科主任任副组长，成员涵盖医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科及各临床医技科室院感联络员共32人，构建“院感科-科室院感小组-岗位责任人”三级管控体系。明确各层级职责：组长统筹全院感控工作部署与资源调配，副组长负责日常工作组织实施，各职能部门按职责落实分管领域感控措施，科室院感联络员负责本科室感控工作落地与上报。全年共召开月度工作例会12次，专题研判会18次（其中新冠感染防控专题6次、多重耐药菌防控专题4次、院感暴发处置专题3次、重点部门管控专题5次），每次会议形成会议纪要，明确责任部门与整改时限，跟踪落实闭环管理，全年会议决议落实率100%。（二）完善制度流程，实现全域覆盖结合国家最新感控规范及医院实际，全年修订《医院感染暴发报告及处置管理细则》《多重耐药菌感染预防与控制制度》《手术部位感染预防与控制规范》《手卫生管理制度》《消毒灭菌效果监测制度》《医疗废物管理制度》《职业暴露防护制度》等17项制度，新增《软式内镜集中清洗消毒质量追溯管理规范》《发热门诊闭环管理工作流程》《新冠病毒感染重症患者院感防控细则》《门诊小手术院感防控规范》《口腔科器械消毒灭菌管理规范》《外包人员院感管理规定》等6项制度，梳理院感防控操作流程28项，覆盖临床、医技、后勤所有部门及全流程感控环节，制度流程覆盖率达100%。全年组织制度专项培训4次，累计培训2160人次，考核合格率98.2%，确保各级人员熟练掌握制度要求。二、核心院感指标管控成效全年出院患者43219人次，其中男性24132人次、女性19087人次，60岁以上患者占比28.4%，各项院感核心指标均优于国家控制标准：（一）全院院感发病率控制情况全年发生医院感染356例，发病率0.82%，例次发病率0.83%，较上一年度分别下降0.11、0.12个百分点，远低于三级综合医院院感发病率≤4%的国家控制目标。感染部位分布为：下呼吸道感染115例（32.3%）、泌尿道感染67例（18.7%）、手术部位感染58例（16.2%）、血流感染45例（12.5%）、胃肠道感染32例（9.0%）、皮肤软组织感染21例（5.9%）、其他部位感染18例（5.4%）。（二）重点部位感染指标一类切口手术共11247台，发生手术部位感染19例，感染率0.17%，低于≤0.5%的国家标准；其中普外科一类切口3214台，感染率0.12%；骨科一类切口4876台，感染率0.18%；神经外科一类切口1268台，感染率0.24%，均符合各专科控制要求。重症医学科“三管”感染监测指标：呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率0.92‰、导管相关性血流感染（CRBSI）发病率0.41‰、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发病率0.76‰，远低于国家重症医学专科质控标准（VAP≤12‰、CRBSI≤3‰、CAUTI≤5‰）。新生儿科院感发病率1.2%，低于≤3%的控制标准。（三）多重耐药菌监测指标全年临床送检病原菌标本18764份，分离病原菌6892株，标本阳性率36.7%；其中革兰阳性菌2268株（32.9%），革兰阴性菌4624株（67.1%）。检出多重耐药菌427株，检出率6.20%，较上一年度下降0.35个百分点。具体分布：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）112株，占金黄色葡萄球菌的12.8%；耐万古霉素肠球菌（VRE）23株，占肠球菌属的3.5%；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）156株，占鲍曼不动杆菌的22.4%；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）87株，占肠杆菌科细菌的2.1%；多重耐药铜绿假单胞菌49株，占铜绿假单胞菌的8.7%。（四）消毒灭菌质量指标全年对全院12台压力蒸汽灭菌器、2台环氧乙烷灭菌器、3台低温等离子灭菌器开展生物监测，每台每周监测1次，共监测1460批次，合格率100%；化学监测每锅次开展，共监测28760锅次，合格率100%。环境卫生学监测共采样7496份，合格7428份，总体合格率99.1%；其中环境物表采样2680份，合格率99.6%；医务人员手采样1820份，合格率98.9%；空气采样1120份，合格率98.9%；软式内镜采样324份、硬式内镜采样180份、血液净化室透析用水及透析液采样192份，合格率均为100%；口腔器械采样240份，合格率99.2%。（五）手卫生依从性指标全年开展手卫生依从性监测12次，每次抽查临床、医技、后勤科室各3-5个，共抽查各类人员1280人次，总体手卫生依从率92.7%，较上一年度提升3.2个百分点。其中医生420人次，依从率89.3%；护士680人次，依从率95.2%；医技人员120人次，依从率90.8%；工勤人员60人次，依从率85.6%。手卫生正确率监测共抽查1200人次，总体正确率94.1%，较上一年度提升2.7个百分点。三、重点部门与关键环节管控（一）发热门诊与新冠感染防控严格落实发热门诊闭环管理，设置“三区两通道”，配备负压诊室4间、留观病房8间，全年接诊发热患者18762人次，其中伴呼吸道症状患者7624人次，开展新冠病毒抗原检测18762人次（阳性2134例），核酸检测12486人次（阳性1876例），所有阳性患者均按规定闭环转运至定点医院或指导居家隔离，未发生院内交叉感染。发热门诊68名工作人员实行闭环管理，每2天开展1次核酸检测，全年共检测12480人次，均为阴性；每周开展环境物表采样2次，共采样416份，合格率100%。（二）重症医学科管控全院ICU开放床位42张，全年收治患者1876例，住院总床日19842床日。严格落实“三区两通道”管理，实行预约探视制度，全年探视人员34200人次，均落实核酸检测、手卫生、防护用品穿戴等措施。重点强化“三管”感染防控，严格置管指征评估，优先选择低感染风险置管途径，落实每日评估拔管制度，全年中心静脉导管平均留置时间11.1天、机械通气平均时间7.6天、导尿管平均留置时间10.8天，分别较上一年缩短0.8天、0.5天、0.6天。（三）手术室与手术部位感染防控全院共有手术间22间（百级3间、千级5间、万级14间），全年开展手术26874台，其中一类切口占比41.8%。严格落实术前皮肤准备、手术部位标识、无菌操作、围术期抗菌药物合理使用等措施，一类切口围术期抗菌药物使用率12.3%，低于≤30%的国家控制标准；使用时机合理率98.7%，使用疗程≤24小时占比92.4%。全年手术部位总感染率0.34%，其中二类切口0.42%、三类切口0.83%、四类切口1.25%，均符合控制标准。（四）软式内镜中心管控内镜中心配备8台清洗消毒工作站，全年完成胃镜检查32148例、肠镜检查21876例、内镜下治疗8324例，合计62348例次。严格落实“一患一消”制度，上线内镜全流程追溯系统，实现患者登记、内镜使用、清洗消毒、储存的全链条可追溯，追溯覆盖率100%。全年抽检软式内镜324份，合格率100%，未发生内镜相关感染聚集性事件。（五）血液净化室管控血液净化室开放透析机位56台，全年维持性透析患者286例，完成透析41280例次。严格落实透析患者乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒标志物季度监测制度，全年共监测1144人次，无新发血源性传播疾病。透析用水每月监测1次、内毒素每季度监测1次，共采样192份，合格率100%。工作人员每半年体检1次，未发生职业暴露感染。（六）新生儿科管控新生儿科开放床位45张（其中NICU床位20张），全年收治新生儿2168例，其中早产儿324例、极低体重儿86例。严格落实暖箱、蓝光箱每日消毒制度，奶瓶奶嘴一人一用一消毒，母乳储存与配送全流程规范。全年新生儿院感发病率1.2%，其中NICU发病率2.8%，均低于国家控制标准，未发生新生儿院感暴发事件。四、院感监测与暴发预警处置（一）实时监测平台建设与运行依托医院HIS、LIS、EMR系统搭建院感实时监测平台，设置体温异常、抗菌药物使用、细菌培养阳性、侵入性操作等32项预警规则，全年共预警可疑院感病例1246例，经院感科专职人员逐例核实，确认为院感病例356例，预警准确率28.6%，较上一年度提升5.2个百分点，院感漏报率0.3%，低于≤1%的控制标准。（二）目标性监测开展情况全年开展ICU三管感染监测、手术部位感染监测、新生儿院感监测、多重耐药菌监测、血液净化室院感监测等5项目标性监测，共监测病例18762例次，对监测中发现的异常情况及时干预，全年发出院感预警提示函32份，科室整改率100%。每月通报全院多重耐药菌检出情况及科室分布，指导临床落实防控措施。（三）现患率调查分别于6月、12月开展2次全院院感现患率调查，采用床旁调查与病历调查相结合的方式，第一次调查住院患者2136例，实查2128例，实查率99.6%，发现院感病例23例，现患率1.08%；第二次调查住院患者2247例，实查2239例，实查率99.6%，发现院感病例25例，现患率1.12%，实查率与现患率均符合国家规范要求。（四）疑似聚集性事件处置全年共收到科室上报及平台预警的疑似院感聚集事件3起，分别为呼吸内科病区2例CRAB肺部感染、普外科病区2例MRSA手术部位感染、儿科病区3例轮状病毒感染。所有事件均在2小时内启动流行病学调查，采集患者标本及环境物表标本开展同源性检测，经调查确认3起事件均为非院感暴发（菌株同源性不同、流行病学无关联），及时指导科室落实消毒隔离措施，未发生疫情扩散，上报流程符合国家规范要求。五、全员培训与能力建设（一）分层分类培训全年开展院感知识全员培训4次，涵盖手卫生、多重耐药菌防控、院感暴发处置、个人防护等内容，累计培训28640人次，考核合格率98.7%。针对发热门诊、ICU、手术室、内镜中心等重点部门开展专项培训8次，内容包括专科感控、消毒灭菌技术、职业暴露防护等，累计培训3240人次，考核合格率99.2%。新员工岗前院感培训覆盖326名新入职人员，考核合格率100%，未取得合格证书不得上岗。针对保洁、运送等工勤人员开展每季度1次专项培训，内容包括消毒剂配制、环境消毒、医疗废物分类等，全年培训2160人次，考核合格率96.2%。（二）应急演练全年组织2次全院性院感暴发应急演练，分别为“ICU多重耐药菌暴发应急处置演练”“发热门诊新冠病毒感染聚集性疫情处置演练”，参演科室涵盖院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障部等，参演人员128人次。演练前制定详细方案，演练中全程记录，演练后召开评估会，梳理问题7项，优化流程7项，有效提升了全院多部门协同处置院感暴发的能力。（三）考核与绩效联动将院感管理纳入科室绩效考核体系，权重占比5%，每月由院感科对各科室手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、医疗废物管理等情况进行抽查，全年共考核临床科室32个、医技科室12个、后勤科室8个，发出整改通知书48份，整改完成率100%。全年扣罚绩效12600元，奖励院感管理先进科室10个、先进个人20名，奖励金额合计28000元，考核结果与科室评优评先、个人职称晋升挂钩，有效调动了全院人员的感控积极性。六、存在的问题与不足一是基层人员感控能力有待提升：工勤人员、外包人员、门诊基层科室医护人员的院感知识掌握不够扎实，手卫生依从率相对较低，部分工勤人员对消毒剂浓度配制、消毒范围掌握不准确，存在院感隐患。二是多重耐药菌防控仍有薄弱环节：部分临床科室对多重耐药菌患者的接触隔离措施落实不到位，存在隔离标识张贴不及时、专用物品配备不全、医护人员未按要求穿戴防护用品等情况，交叉传播风险仍然存在。三是院感信息化水平有待提高：院感实时监测平台预警规则不够完善，假阳性率较高，增加了专职人员核实工作量；部分院感数据仍需人工统计，效率较低，数据质量有待提升。四是薄弱部门管控仍需加强：门诊小手术室、口腔科、皮肤科、中医理疗科等门诊科室的院感管控力度弱于住院部，部分器械消毒流程不规范，医疗废物分类收集不到位。五是院感科研能力不足：全院院感相关科研项目较少，论文发表数量不多，感控学术研究水平有待提升。七、下一年度工作计划一是强化基层人员培训：针对工勤人员、外包人员、门诊科室医护人员制定专项培训计划，每月开展1次专项培训，实行“一对一”导师制，由科室院感联络员负责带教考核，力争工勤人员手卫生依从率提升至90%以上，院感知识考核合格率达98%以上。二是深化多重耐药菌防控：落实多部门协作机制，联合医务、药学、检验、临床等科室共同推进抗菌药物合理使用与多重耐药菌防控，每月通报各科室检出率及隔离措施落实情况，纳入绩效考核，力争全年多重耐药菌检出率控制在6%以内，接触隔离措施落实率达98%以上。三是提升院感信息化水平：联合信息科优化院感实时监测平台，完善预警规则，降低假阳性率，力争预警准确率提升至35%以上；推进院感数据自动化统计分析，探索引入手卫生智能监测、环境消毒效果监测等智能化设备，提升感控精细化水平。四是加强薄弱部门管控：每季度开展门诊、医技、后勤部门院感专项检查，重点检查口腔科器械消毒、门诊小手术无菌操作、医疗废物管理等，消除院感隐患，力争薄弱部门院感管理合格率达95%以上。五是推进院感科研建设：设立院感专项科研基金，支持申报市级以上课题，力争全年申报市级课题1-2项，发表核心期刊论文2-3篇，提升医院院感管理学术影响力。六是做好重点传染病防控：持续落实新冠病毒感染、流感、诺如病毒感染等重点传染病感控措施，加强发热门诊管理，落实预检分诊制度，强化工作人员健康监测与个人防护，防范院内传播。本年度重症医学科院感管理小组严格落实医院院感管理委员会及院感科各项工作部署，结合科室患者病情危重、侵入性操作集中、免疫功能低下、抗菌药物使用强度高等院感高风险特征，坚持“人人都是感控实践者”理念，以降低“三管”感染率、控制多重耐药菌传播、防范院感暴发为核心目标，细化防控措施，压实岗位责任，强化持续改进，全年未发生院感暴发事件，各项院感指标均优于国家三级重症医学专科质量控制标准，现将全年工作情况总结如下：一、组织架构与责任体系建设（一）健全小组架构，明确岗位职责科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、院感专职医生、院感专职护士及各医疗组组长、护理组长为成员的院感管理小组，共12人，覆盖医师、护理、工勤所有岗位，构建“横向到边、纵向到底”的感控责任体系。明确各级职责：科主任为科室院感管理第一责任人，统筹感控工作部署与资源调配；护士长负责护理环节感控措施落实与监督；院感医生负责院感病例监测、多重耐药菌管理、抗菌药物督导、培训考核等；院感护士负责消毒隔离、手卫生、环境卫生学监测、医疗废物管理等；各医疗组、护理组长负责本组感控措施日常落地。（二）完善制度流程，强化执行落地结合国家最新感控规范及医院要求，全年修订《ICU医院感染预防与控制制度》《ICU多重耐药菌感染防控流程》《ICU侵入性操作感控规范》《ICU环境消毒管理细则》《ICU职业暴露处置流程》等12项制度流程，新增《ICU探视人员感控管理办法》《新冠病毒感染重症患者护理感控流程》《ICU床单元终末消毒规范》《ICU外包人员感控管理规定》等4项，梳理侵入性操作、消毒隔离、标本采集等关键环节操作流程21项，确保所有感控工作有章可循。全年召开月度院感工作例会12次，每月第一周周一召开，总结上月工作、分析问题、部署当月任务；针对突发感控隐患召开专题研判会24次，比如针对1例CRBSI病例、2例VAP病例、1次环境采样不合格等情况，及时分析原因、制定整改措施、跟踪效果，全年会议决议落实率100%。二、核心管控指标完成情况（一）院感发病率总体情况全年科室开放床位42张，收治患者1876例，其中男性1024例、女性852例；60岁以上患者1157例，占比61.7%；收治来源为急诊转入876例、术后转入624例、其他科室转入376例。住院总床日数19842床日，平均住院日10.6天。全年发生医院感染79例，发病率4.21%，例次发病率4.42%，较上一年度分别下降0.32、0.35个百分点，远低于三级医院ICU院感发病率≤10%的控制目标。感染部位分布：下呼吸道感染32例（40.5%）、血流感染16例（20.3%）、泌尿道感染14例（17.7%）、腹腔感染8例（10.1%）、皮肤软组织感染5例（6.3%）、其他部位感染4例（5.1%）。（二）“三管”感染监测指标全年开展“三管”感染目标性监测，由院感医生每日登记、院感科每月督导，各项指标均优于国家质控标准：呼吸机相关性肺炎（VAP）方面，全年机械通气患者426例，机械通气总日数3218日，发生VAP3例，发病率0.93‰，较上一年度下降0.21‰，远低于≤12‰的国家标准；导管相关性血流感染（CRBSI）方面，全年留置中心静脉导管患者687例，导管留置总日数7624日，发生CRBSI3例，发病率0.39‰，较上一年度下降0.18‰，低于≤3‰的国家标准；导尿管相关性尿路感染（CAUTI）方面，全年留置导尿管患者1682例，导尿管留置总日数18246日，发生CAUTI14例，发病率0.77‰，较上一年度下降0.24‰，低于≤5‰的国家标准。（三）多重耐药菌防控指标全年临床送检病原学标本4268份，分离病原菌1246株，标本阳性率29.2%；其中革兰阳性菌328株（26.3%），革兰阴性菌918株（73.7%）。检出多重耐药菌218株，检出率17.50%，较上一年度下降1.2个百分点。多重耐药菌类型分布：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）92株（42.2%）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）57株（26.1%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）40株（18.3%）、耐万古霉素肠球菌（VRE）17株（7.8%）、多重耐药铜绿假单胞菌12株（5.5%）。全年多重耐药菌患者接触隔离措施落实率97.2%，较上一年度提升3.4个百分点。（四）消毒灭菌与环境卫生学指标全年由院感护士牵头每月开展环境卫生学监测，共采样各类标本864份，合格859份，总体合格率99.4%；其中环境物表采样480份，合格率99.8%；医务人员手采样240份，合格率99.2%；空气采样24份、呼吸机管路及湿化罐等消毒物品采样120份，合格率均为100%。紫外线灯强度每季度监测1次，共监测48次，合格率100%；床单元终末消毒效果每月抽查5份，全年抽查60份，合格率100%。（五）手卫生依从性指标科室建立手卫生日常监测机制，由院感护士每月抽查2次，每次抽查24人次，全年共抽查1152人次，总体手卫生依从率96.4%，较上一年度提升2.3个百分点；其中医师抽查384人次，依从率94.2%；护士抽查576人次，依从率98.1%；医技人员抽查96人次，依从率93.8%；工勤人员抽查96人次，依从率88.7%。手卫生正确率全年监测12次，抽查288人次，总体正确率97.3%，较上一年度提升1.8个百分点。三、重点防控工作推进情况（一）侵入性操作相关感染精准防控针对“三管”感染等高风险环节，制定标准化防控流程，实行“评估-操作-监测-拔管”全链条管理。一是严格置管指征：所有侵入性操作均需评估必要性，优先选择感染风险低的置管途径，中心静脉置管首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉置管，全年股静脉置管占比12.3%，较上一年下降3.2个百分点；导尿管留置严格遵循指征，全年非必要导尿管留置率下降4.1个百分点。二是规范操作流程：制定侵入性操作标准化手册，置管时严格执行无菌技术，中心静脉置管采用最大无菌屏障（戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺大单），皮肤消毒采用氯己定乙醇溶液，消毒范围≥15cm，全年抽查侵入性操作120次，操作规范率98.3%。三是加强日常维护：中心静脉导管敷料每7天更换1次，污染时及时更换，每日评估拔管指征，尽早拔管；呼吸机患者落实床头抬高30-45度、每日唤醒、自主呼吸试验、声门下吸引、每6小时口腔护理等措施，全年机械通气患者床头抬高达标率97.2%，口腔护理合格率96.8%；导尿管采用密闭式引流系统，保持尿道口清洁，每日评估拔管指征。四是定期分析反馈：每月对“三管”感染数据进行分析，查找问题并反馈至各医疗组、护理组，全年共梳理“三管”防控问题12个，整改完成率100%。（二）多重耐药菌全流程管控将多重耐药菌防控作为核心工作，落实“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”原则，构建从标本采集、检测、报告到隔离、治疗、终末消毒的全流程管控体系。一是强化病原学检测：对发热、感染征象患者尽早采集病原学标本，提高标本送检率与合格率，全年住院患者抗菌药物使用前病原学送检率87.6%，较上一年提升4.2个百分点，标本合格率92.3%。二是快速响应与隔离：院感医生每日查看LIS系统细菌培养结果，发现多重耐药菌阳性结果1小时内通知管床医生、护士及护士长，立即落实接触隔离措施：将患者安置在单间或同种同源患者同室，床头张贴蓝色接触隔离标识，配备专用听诊器、血压计、体温计、治疗盘等物品，医护人员接触患者前穿隔离衣、戴手套，离开病室前脱卸防护用品、严格手卫生，全年多重耐药菌患者隔离措施响应时间均≤1小时，隔离标识张贴及时率98.5%。三是严格探视与转运管理：多重耐药菌患者原则上不安排探视，确需探视的需经科主任批准，探视人员严格落实个人防护；患者外出检查、转科时提前告知接收科室，落实交接登记，避免交叉感染。四是加强抗菌药物合理使用：严格落实抗菌药物分级管理制度，特殊级抗菌药物需经会诊审批后方可使用，全年特殊级抗菌药物会诊率100%；每月分析各医疗组抗菌药物使用情况，对使用强度高的医疗组进行约谈指导，全年科室抗菌药物使用强度42.6DDDs/100床日，低于医院下达的≤45DDDs/100床日的控制目标，较上一年下降2.1DDDs/100床日。五是终末消毒管理：多重耐药菌患者转出、出院或死亡后，对病室进行彻底终末消毒，采用过氧化氢熏蒸消毒床单元，环境物表采用高浓度含氯消毒剂擦拭，消毒后采样检测合格后方可收治新患者，全年终末消毒合格率100%。（三）环境与物品消毒闭环管理严格落实环境消毒与物品灭菌制度，建立“日常消毒-定期监测-问题整改-效果评价”的闭环管理机制。一是日常消毒规范化：制定环境消毒清单，明确消毒范围、频率、浓度、方法，每日由责任护士落实、工勤人员配合。物表消毒方面，床栏、床头柜、监护仪、输液泵、微泵等高频接触物表，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，污染时随时擦拭；地面每日用1000mg/L含氯消毒剂拖拭2次，遇污染及时消毒。空气消毒方面，采用循环风紫外线空气消毒器，每日消毒3次，每次2小时，记录完整。物品消毒方面，呼吸机管路、湿化罐每周更换1次，污染时及时更换，消毒后干燥储存；雾化器一人一用一消毒，用后浸泡消毒；可复用医疗器械使用后及时送消毒供应中心集中处置。二是定期监测与整改：院感护士每月开展环境卫生学监测，对不合格区域立即查找原因、制定整改措施，复查合格后方可继续使用，全年共发现2份物表采样不合格，经调查为工勤人员消毒不到位，及时培训并加强督查，复查后合格，整改完成率100%。三是医疗废物规范管理：严格落实医疗废物分类收集制度，五类医疗废物分类存放、标识清楚、交接登记完整、密闭转运，全年共处置医疗废物12.6吨，其中感染性废物10.2吨、损伤性废物2.4吨，未发生医疗废物泄漏、流失等事件，合规率100%。（四）探视与陪护人员规范化管理针对ICU探视人员流动性大、感控意识薄弱的特点，严格落实探视管理制度，降低外源性感染风险。一是实行预约探视：取消24小时探视，实行每日1次预约探视，每次30分钟，每名患者探视人员不超过2人，全年共接待探视人员32680人次。二是严格准入管理：探视人员需持72小时内核酸阴性证明（根据疫情防控政策动态调整），无发热、咳嗽等呼吸道症状，探视前需测量体温、手卫生、佩戴N95口罩、穿一次性隔离衣、戴鞋套，由工作人员引导进入病室，探视过程中不得随意走动、触摸其他患者及物品。三是健康宣教：探视前由护士对探视人员进行感控知识宣教，告知手卫生、个人防护、遵守探视制度的重要性，全年探视人员感控知识知晓率92.5%，较上一年提升5.3个百分点。（五）重点传染病院感防控全年严格落实新冠病毒感染、流感、诺如病毒感染等重点传染病感控措施，防范院内传播。新冠病毒感染防控方面，科室设置负压病房4间，用于收治新冠病毒感染重症患者，落实闭环管理，医护人员实行“两点一线”工作模式，穿戴N95口罩、防护面屏、防护服、双层手套、鞋套等防护用品，每日开展核酸检测，全年工作人员共检测14688人次，均为阴性；全年收治新冠病毒感染重症患者216例，均安置在负压病房，落实专人护理，医疗废物按感染性废物双层封装，患者转出后终末消毒，未发生医护人员感染及交叉感染事件。流感、诺如病毒等其他传染病防控方面，加强患者筛查，发现疑似病例及时隔离，落实消毒措施，全年未发生其他传染病聚集性感染事件。四、培训演练与能力提升（一）分层分类精准培训结合不同岗位人员的感控需求，制定年度培训计划，开展分层分类培训，确保培训效果。全员培训方面，每月开展1次全员感控培训，内容包括手卫生、多重耐药菌防控、“三管”感染防控、消毒灭菌、职业暴露防护、院感暴发处置等，全年共培训12次，累计培训1152人次，考核合格率99.1%。新入职人员培训方面，对新入职医师、护士、实习进修人员开展岗前感控培训，内容包括ICU感控特点、基本防控措施、操作规范等，考核合格后方可上岗，全年共培训126人次，考核合格率100%。工勤人员专项培训方面，针对保洁、运送等工勤人员，每季度开展1次专项培训，内容包括消毒剂配制、环境消毒、手卫生、医疗废物分类收集、个人防护等，全年共培训6次，累计培训144人次，考核合格率96.3%。专项技能培训方面，针对侵入性操作、消毒灭菌技术等开展实操培训，全年开展中心静脉置管无菌操作培训、呼吸机护理培训、口腔护理培训等8次，培训256人次，操作考核合格率98.4%。（二）应急演练强化实战能力全年组织科室院感应急演练4次，覆盖多重耐药菌暴发、“三管”感染聚集、重点传染病疫情、医疗废物泄漏等场景，每次演练前制定详细方案，明确参演人员职责，演练过程全程记录，演练后召开评估会梳理问题、优化流程。3月开展“ICU多重耐药菌（CRE）暴发应急处置演练”，参演32人，梳理问题3项，优化流程2项；6月开展“ICU呼吸机相关性肺炎聚集性事件处置演练”，参演28人，梳理问题2项，优化流程1项；9月开展“ICU新冠病毒感染聚集性疫情处置演练”，参演48人，梳理问题2项，优化流程3项；12月开展“ICU医疗废物泄漏应急处置演练”，参演20人，梳理问题1项，优化流程2项。通过全年演练，科室人员应急处置能力和协同配合能力明显提升，院感暴发处置流程更加规范。五、持续改进与考核激励（一）建立常态化考核机制科室成立由科主任、护士长、院感医生、院感护士组成的感控考核小组，每周开展2次抽查，每月开展1次全面考核，考核内容包括手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、“三管”护理、医疗废物管理、培训考核等，考核结果与个人绩效、评优评先、职称晋升挂钩。全年共开展抽查96次，发现问题72个，均当场反馈、限期整改，整改完成率100%；开展月度考核12次，考核优秀率85%，合格率100%，全年扣罚绩效4200元，奖励感控先进个人12名，奖励金额8400元，有效调动了科室人员的感控工作积极性。（二）PDCA与品管圈持续改进项目全年开展2项PDCA持续改进项目和1项品管圈活动，针对感控薄弱环节精准改进。“提高医护人员手卫生依从率”PDCA项目：通过现状调查发现年初手卫生依从率为92.3%，主要原因包括手卫生设施不完善、医护人员意识不足、监督不到位等，制定增加手卫生设施、加强培训、建立监督机制、与绩效挂钩等对策，经过6个月实施，年末手卫生依从率提升至9