显微内镜在结直肠肿瘤诊疗中的应用专家共识

显微内镜在结直肠肿瘤诊疗中的应用专家共识【提要】结直肠肿瘤是消化系统常见的恶性肿瘤之一，消化内镜在其诊疗过程中具有重要作用。白光内镜虽可用于发现病变，但难以实时判断病变性质。以共聚焦激光显微内镜和细胞内镜为代表的显微内镜，可实现实时在体成像，获取高分辨率的组织及细胞结构图像，在结直肠肿瘤的诊断与鉴别诊断、治疗决策及预后评估中展现出重要应用价值。本共识结合国内外研究与专家意见，形成了13条推荐意见，并对其证据质量和推荐强度进行分级，为显微内镜在结直肠肿瘤诊疗中的应用提供指导性建议，以期提高我国结直肠肿瘤的整体诊治水平。【关键词】结直肠肿瘤；共聚焦激光显微内镜；细胞内镜；共识显微内镜是在电子内镜基础上实现在体显微成像的消化内镜技术，主要包括共聚焦激光显微内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）和细胞内镜（endocytoscopy，EC）。CLE将共聚焦激光显微镜与传统内镜相融合，通过激光激发荧光素进行成像，显示细胞和组织结构，实现实时、在体的细胞级放大成像。EC采用光学镜头成像，作为一种接触式白光显微镜，该技术可直接获取黏膜最浅层上皮的高分辨率图像。目前，显微内镜已成为多种消化系统疾病诊断与病情评估的重要工具，其应用范围涵盖巴雷特食管及相关腺癌、胃癌癌前病变与早期胃癌、炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）、胰腺囊实性病变及胰胆管狭窄等领域。结直肠肿瘤是消化系统常见的肿瘤之一。正常黏膜发展为进展期结直肠癌，多经历腺瘤、上皮内瘤变及早期癌等阶段。因此，在结肠镜检查中尽早识别具有恶变倾向的病灶、精确判断早期癌的浸润深度，是优化治疗决策、改善患者预后的关键。常规白光内镜虽可显示病变的宏观形态，但难以实时判断病变的组织学类型，需依赖活检或诊断性切除方能明确病变性质。显微内镜通过实时在体成像获取高分辨率的组织和细胞结构图像，在结直肠肿瘤的诊断、鉴别诊断、治疗前评估及术后监测等方面展现出良好的临床应用价值。临床可借助呈现的腺体形态、细胞极性及细胞核大小及排列特征等信息，准确区分结直肠息肉的组织学类型，精准诊断肿瘤性病变，判断其边界及分化程度。超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）可清晰显示消化道管壁层次，判断结直肠肿瘤浸润深度、与周围组织的关系及区域淋巴结状态，并可完成对深部病灶的组织学穿刺，为显微内镜成像提供重要的信息补充，二者结合可对结直肠肿瘤进行ESD术前全面评估。然而，目前结直肠肿瘤领域尚缺乏显微内镜应用的相关共识意见。本共识意见结合最新国内外研究结果及专家意见，充分结合我国国情及临床实践，旨在为显微内镜在结直肠肿瘤诊疗中的标准化应用提供有益指导，提升应用质量和安全性，促进该技术在结直肠肿瘤临床诊疗中的规范化推广。一、指南制定流程与参照标准本指南的制定严格遵循国内外指南共识制订的标准化方法与步骤，基于临床证据与专家共识两部分，具体流程如下。1.成立指南筹备小组：明确发起人、编委会专家组成员和工作组秘书，分工负责指南共识的会议筹备与意见征询。所有人员填写利益声明表，声明利益冲突。2.证据检索：文献检索中文数据库中国知网（CNKI）、万方中文期刊数据库、PubMed、Embase、Webofscience等，检索关键词为“结直肠癌”“结直肠肿瘤”“结直肠腺瘤”“结肠息肉”“直肠肿瘤”“显微内镜”“共聚焦”“探头式”“探针式”“超声内镜”“colorectalneoplasms”“colonicpolyps”“rectalneoplasms”“endomicroscopy”“confocallaser”“probebased”“needlebased”“endocytoscopy”“endoscopicultrasound”等。检索时间截至2026年6月。纳入文献语种限定为中文和英文，剔除不符合纳入条件的文献。3.陈述构建：相关临床陈述意见的起草遵循PICO原则（Population，Intervention，Comparator，Outcome），充分结合文献证据与当前临床实践热点。在共识协商会议前，额外进行重点词检索工作。4.证据质量评价与推荐强度分级：参考欧洲胃肠内镜学会（ESGE）、美国医师协会（ACP）、牛津循证医学中心（OCEBM）等指南制定原理，临床证据质量评估和推荐强度基于GRADE系统（Gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation）进行分级（表1）。证据质量分高、中、低3个等级，证据质量等级将根据相关影响因素大小进行升降（表2）；推荐强度分强推荐、条件推荐2个级别，最终由证据质量与专家共识决定。在充分考虑多方因素如资源使用不均、患者偏好和价值观差异、利弊平衡等的情况下，低质量证据有可能获得强推荐。无证据来源的陈述不需要进行分级评价。此外，针对专家组认为重要但不宜用证据级别和推荐强度表达的内容，则采用最佳临床实践（bestpracticestatement，BPS）来表达，不另予分级。5.共识与推荐意见形成：本共识意见的制定采用国际通用的德尔菲法（Delphimethod），经过专家委员会多轮讨论逐条修改陈述，最终投票表决。专家表决意见按对共识同意程度分为6级：①完全赞同；②基本赞同，保留意见较小；③倾向赞同，保留意见较大；④倾向反对，反对意见较小；⑤部分反对，反对意见较大；⑥完全反对。赞同程度①+②占比≥80%的为最终推荐。当专家组意见不一致时，采用德尔菲法对推荐意见进行相应的修改和第二轮投票，直至达成共识。6.传播、实施与更新：本共识意见将通过学术期刊、学术会议及新媒体渠道等进行多平台传播推广，以促进临床实践中的应用。为保持其时效性，计划于共识意见发布2年内结合最新循证进展与临床实际需求进行评估，必要时启动修订更新程序。二、显微内镜在结直肠肿瘤诊断中的应用共识意见陈述1：CLE可清晰显示隐窝结构、血管形态及细胞形态特征，在结肠镜检查中实时、在体诊断结直肠病变，其诊断准确度与组织病理学相当。（证据质量：高质量；推荐强度：强推荐）CLE可清晰显示结肠黏膜的隐窝开口形态、上皮细胞层、杯状细胞及毛细血管网［13］。在正常结肠黏膜中，CLE表现为规则的圆形隐窝开口，杯状细胞呈规则暗色圆形结构，血管呈六角形蜂巢样排列［34］。增生性息肉表现为星形隐窝开口，上皮细胞形态均一，血管基本规则［3，5］。腺瘤性息肉表现为隐窝拉长、分支增多、排列拥挤，上皮细胞呈暗色，杯状细胞减少或消失，血管扩张、扭曲及荧光素渗漏［13］。结直肠癌表现为隐窝结构完全破坏，代之以不规则细胞巢，血管高度扩张扭曲伴荧光素渗漏［6］。Mainz标准、Miami标准或改良简化分类等标准化分类系统可进行实时判读［1，3，7］。Mainz标准由Kiesslich等［8］（2004年）首次建立，将结直肠黏膜状态划分为正常、增生性病变及瘤变3个层级，基于隐窝排列形态和微血管分布模式进行判读，其诊断结直肠肿瘤性病变的准确率达99.2%，敏感度97.4%，特异度99.4%，观察者间一致性Kappa值为0.73~0.84。Miami标准是专门面向探头式CLE的判读规范，由专家共识小组于2011年提出，将结直肠病变分为正常黏膜、增生性息肉、腺瘤、腺癌及结肠炎5类，基于隐窝结构、血管形态及上皮细胞特征进行综合判读［9］。Dong等［7］（2013年）Meta分析显示CLE诊断结直肠肿瘤的合并敏感度为81%，合并特异度为88%。陈述2：CLE图像判读可通过短期理论培训和实践操作快速掌握，观察者间一致性为中等至良好，建议在开展CLE前进行标准化培训。（证据质量：高质量；推荐强度：强推荐）多项研究表明CLE图像判读可通过短期培训快速掌握［1011］。Buchner等［10］（2011年）对11名无CLE经验的内镜医师进行2h培训后，判读准确率随实践增加而提升：前20个病变63%，第41~60个病变79%，第61~76个病变86%。Kuiper等［12］（2012年）在整合式CLE研究中，3名医师判读90张图像，总体准确率85.6%~95.6%，Kappa值0.73。在观察者一致性方面，Gómez等［11］（2010年）报告5位专家判读75个病变的总体Kappa值为0.55，但高质量视频亚组Kappa值可提升至0.83，相应的敏感度为88%，特异度为89%，准确率为88%。Yuan等［13］（2014年）比较了3种诊断标准（Mainz、Sanduleanu、齐鲁）在经验丰富与无经验医师间的诊断一致性，结果显示观察者间Kappa值分别为0.68、0.62和0.73，3种标准的诊断准确率均不受操作者经验水平显著影响，无经验医师经过2h培训后即可达到与经验丰富医师相当的诊断水平。陈述3：CLE可通过识别“杯状细胞缺失”鉴别腺瘤性息肉与增生性息肉，可识别无蒂锯齿状病变［无蒂锯齿状腺瘤/息肉（sessileserratedadenoma/polyp，SSA/P）］特征，并可采用腺瘤异型增生评分（adenomadysplasiascore，ADS）评估异型增生级别。（证据质量：中质量；推荐强度：强推荐）正常黏膜中杯状细胞均匀分布；腺瘤性息肉因黏蛋白减少，杯状细胞明显减少或消失，即“杯状细胞缺失”［23，6］。齐鲁标准将CLE鉴别腺瘤与增生性息肉的核心指标归纳为3项：杯状细胞缺失或显著减少、绒毛样结构、微血管密度增加及扭曲。其中杯状细胞缺失单项诊断效能最高［3］。Xie等［2］（2011年）评估了杯状细胞缺失的诊断效能，敏感度为84.9%，特异度为87.8%，Kappa值为0.824。Yuan等［13］（2014年）比较齐鲁、Mainz和Sanduleanu这3种标准，准确率分别为87%、84%和81%，敏感度分别为85%、85%和79%，特异度分别为89%、83%和84%，且诊断效能均不受经验水平影响。对于SSA/P，Parikh等［14］系统描述了其4大CLE特征：（1）黏液帽，呈明亮、云雾状；（2）隐窝细长、分支状；（3）杯状细胞及微泡型黏液细胞增多；（4）结构排列紊乱，缺乏规则圆形隐窝，可见异型杯状细胞。上述特征有助于与增生性息肉（杯状细胞减少）及传统腺瘤（杯状细胞减少伴绒毛样结构）相鉴别。Sanduleanu等［1］（2010年）建立了ADS系统，综合评估上皮表面成熟度、隐窝结构、血管形态及细胞核异型性4项指标（各0~2分），总分≥5分提示高级别异型增生，其区分高低级别异型增生的准确率达96.7%。陈述4：CLE可基于隐窝结构、细胞形态及微血管特征实时在体诊断结直肠癌，并可用于区分高分化与低分化腺癌。（证据质量：高质量；推荐强度：强推荐）结直肠癌的CLE特征包括：隐窝结构消失、不规则细胞巢、上皮细胞暗色伴异型、血管高度扩张扭曲伴荧光素渗漏，以及“背靠背”腺体、筛状结构和肿瘤出芽等［3，6，15］。根据分化程度不同，CLE下高分化腺癌表现为隐窝破坏和杯状细胞消失，上皮细胞大小不一、结构不规则，细胞排列紊乱，极性消失，荧光素渗漏增加；低分化腺癌表现为正常隐窝完全破坏消失，无残存腺体，“黑色”肿瘤细胞大小不一、形态不规则，细胞排列紊乱，微血管扩张、扭曲［3］。Liu等［6］（2013年）在69个结直肠癌病灶中，CLE诊断敏感度为97.1%~98.6%，特异度为96.9%~99.0%，与病理一致性Kappa值为0.95；同时，CLE对结直肠癌分化程度的诊断准确率可达95.6%~97.0%。CLE实时判定分化程度可指导治疗分层，高分化且无深部浸润者可尝试内镜切除（ESD/EMR）；低分化者淋巴结转移风险高，倾向手术或新辅助治疗。陈述5：CLE可用于IBD患者结直肠肿瘤相关病变的诊断，以鉴别腺瘤样异型增生（adenomalikemass，ALM）与异型增生相关病变或肿块（dysplasiaassociatedlesionormass，DALM）。（证据质量：中质量；推荐强度：强推荐）IBD，尤其是溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）患者因长期慢性炎症可继发结直肠异型增生乃至癌变。在常规染色内镜发现可疑病变后，准确区分病变性质是临床诊断的关键［3，16］。在UC相关瘤变筛查中，CLE可清晰显示增生性病变与瘤变的不同特征：增生性病变表现为结肠隐窝体积较大，上皮杯状细胞存在，开口呈星状，微血管管径正常、排列规则；瘤变则表现为结肠隐窝形态多变，开口延长，部分上皮细胞呈鳞状排列，杯状细胞缺失，微血管增粗、排列不规则，间质内可见荧光素渗出［3］。Hurlstone等［16］（2007年）发现，CLE对ALM与DALM的鉴别准确率达97%，Kappa值为0.91。Kiesslich等［17］（2007年）随机对照研究显示，CLE使UC患者异型增生检出率较常规结肠镜提高4.75倍（19枚比4枚，P=0.005），与病理符合率达97.8%（敏感度94.7%，特异度98.3%），活检数量减少50%（P=0.008）。Ohmiya等［18］（2017年）发现，“背靠背”隐窝结构是区分UC相关分化型癌/异型增生与散发性腺瘤及再生性病变的关键特征（P=0.048），暗色小梁状结构是未分化型癌的特征性表现（P=0.015），两者联合诊断癌或异型增生的敏感度为100%，特异度为83%。Rispo等［19］（2012年）研究显示，CLE诊断异型增生的敏感度达100%，特异度90%，阴性预测值100%。因此，在IBD患者的结直肠肿瘤诊断中，CLE可显著提高异型增生的诊断准确性，有效指导靶向活检，减少不必要的随机活检。陈述6：EC可基于腺体结构及细胞核形态，实现在体、准确地区分结直肠肿瘤性与非肿瘤性病变，其诊断准确度与组织病理学相当。（证据质量：高质量；推荐强度：强推荐）EC可清晰显示结直肠黏膜的腺体结构、细胞核形态及微血管结构［2021］。EC图像分级基于腺体结构及细胞核形态，将结直肠病变分为EC1a～EC3b型：EC1a（正常黏膜）、EC1b（增生性息肉）、EC2（腺瘤）、EC3a（高级别上皮内瘤变或黏膜层浸润癌）、EC3b（肌层浸润癌或更深浸润）［2223］。该分类系统对肿瘤性病变的诊断准确率已达94.1%（95%CI：87.6%～97.8%）［22，2425］。Mori等［26］（2013年）随机非劣效试验显示，EC对结直肠肿瘤的诊断准确率为94.1%，敏感度97.6%，特异度100%，与标准活检相当。EC图像分级结合窄带光成像可构成ECV分级（ECV1～ECV3），对结直肠癌、增生性息肉的诊断准确率分别达88.6%和99.0%，与经典的腺管开口形态分型诊断效能相当［27］。对于黏膜下深浸润结直肠癌的诊断，EC可识别结缔组织增生反应、细颗粒结构、腺体融合病变、微血管消失及直径改变等特点，其诊断准确率显著高于腺管开口形态分型（96.3%比93.8%）［28］。陈述7：显微内镜联合EUS可用于结直肠肿瘤浸润深度的评估、T/N分期及治疗决策指导。（证据质量：中质量；推荐强度：强推荐）CLE和EC可实时评估结直肠肿瘤的浸润深度。探头式CLE中隐窝结构缺失提示深部黏膜下浸润（SM2或更深层），Abe等［15］（2018年）研究显示其敏感度为80%、特异度为94%、准确率为91%；EC分类对平坦病变，尤其是非颗粒型侧向发育型肿瘤的准确率可达90.5%［22］，且EC3b（腺体结构不清，显著肿胀和异型的细胞核聚集）对SM深层浸润具有高阴性预测值（96%~97%），有助于避免过度手术［29］。EUS可显示肠壁层次，区分Tis/T1a与T1b，Mukae等［30］（2015年）报道总体准确率为89%。2025年Meta分析显示，EUS评估早期结直肠肿瘤黏膜下浸润的合并敏感度为88%、合并特异度为87%，但准确率受病变位置、形态、纤维化及黏膜下炎性细胞浸润等因素影响［31］。对于T2~T4期，EUS的T分期准确率为80%~95%，可区分适合直接手术（T2）与新辅助治疗（T3/T4）期病变［3233］；联合EUSFNA可提高N分期特异度［3334］。需注意EUS仅能评估肠壁及近肠淋巴结，远处转移需联合CT/MRI等影像学检查，避免单独依赖EUS制定全局策略［34］。两者联合可优势互补，先行CLE/EC评估病变性质与浸润层级，若提示深部浸润（如隐窝结构破坏、EC3b型），补充EUS评估肠壁层次及淋巴结，以决策内镜切除、外科手术及新辅助治疗，但需结合病变形态、患者状态及技术条件综合应用。陈述8：人工智能辅助显微内镜（包括CLE和EC）的诊断准确率与专家判读水平相当，具有辅助临床决策的应用潜力。（证据质量：中质量；推荐强度：条件推荐）计算机辅助诊断（CAD）系统被应用于CLE图像自动分类，旨在减少观察者间差异并辅助临床决策［3536］。Ştefănescu等［35］（2016年）开发了基于分形分析和神经网络的CLE自动诊断系统，对1035张图像进行分析，提取分形维数、对比度、能量等7个定量参数，总体诊断误差为15.5%。Taunk等［36］（2019年）使用低倍率大视野探头式CLE探头（CellvizioColoFlexZ型探头，视野600μm），开发了基于隐窝分割和支持向量机的CAD系统。在189张测试图像中，CAD系统敏感度为95%，特异度为94%，准确率为94%，与专家水平相当（98%和96%），显著优于初级医师的平均准确率73%。在EC方面，2023年一项纳入8项研究（2984例患者，4241个病变）的Meta分析显示，人工智能辅助EC诊断结直肠病变的准确率、敏感度和特异度分别为95%、93%和94%，与专家的诊断准确性相当［37］。目前相关研究尚处于探索阶段，实时应用及对特殊病变（如锯齿状病变）的识别能力仍需进一步验证。三、显微内镜在结直肠肿瘤治疗与随访监测中的应用共识意见陈述9：显微内镜可实时鉴别结直肠息肉性质，是结直肠微小腺瘤实施“切除后丢弃”策略的技术支撑，可有效辅助即时临床治疗决策。（证据质量：高质量；推荐强度：强推荐）Kiesslich等［8］（2004年）首次基于隐窝排列形态和微血管分布模式进行判读，其诊断结直肠肿瘤性病变的准确率为99.2%，敏感度为97.4%，特异度为99.4%。Xie等［2］（2011年）发现仅以基于杯状细胞缺失作为诊断标准，其诊断腺瘤性息肉的准确率为86%，敏感度为85%，特异度为88%。同样，Mori等［26］（2013年）的前瞻性临床研究显示，EC对结直肠肿瘤的诊断准确率为94.1%，敏感度为97.6%，特异度为100%。以上多项研究表明，CLE和EC能够准确诊断肿瘤性和非肿瘤性病变，具有较高的敏感度。通过实时诊断病变性质，有助于即时制定临床治疗决策，避免延迟，并在适用时立即进行切除治疗。在严格质量控制条件下，EC辅助的“切除并丢弃”策略可用于结直肠微小腺瘤（≤5mm）的处理［38］。EC通过“正常隐窝开口征（NPsign）”识别适合该策略的低级别腺瘤病变。实施条件包括：有图像记录、诊断高置信度、不影响随访间隔决策。建议在具备EC设备和经验丰富的内镜医师的中心开展［3940］。陈述10：显微内镜可实现靶向活检策略，适用于IBD相关结直肠肿瘤的随访和监测。（证据质量：中质量；推荐强度：强推荐）IBD患者结直肠癌监测中，传统白光内镜联合随机活检耗时长、成本高，且可能漏诊高达50%的结肠炎相关肿瘤［32］。CLE联合染色内镜可在体实时鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变，实现靶向活检。Kiesslich等［17］研究显示，染色内镜联合CLE靶向活检对UC异型增生的诊断敏感度为94%、特异度为98%。Ohmiya等［18］前瞻性研究纳入14例UC相关肿瘤患者，结果显示探头式CLE诊断准确率为85.7%（12/14），敏感度88.9%、特异度83.3%，显微内镜下“背靠背”隐窝排列、暗色小梁状结构的微观特征有助于区分UC相关肿瘤与散发性腺瘤。Fasulo等［33］指出IBD合并原发性硬化性胆管炎患者结直肠癌风险是普通人群的4~5倍，CLE引导下靶向活检策略对该高危人群尤为重要。陈述11：显微内镜可用于内镜切除术后瘢痕评估及残留病变的检测，内镜治疗后随访建议结合显微内镜和高清内镜进行综合评估。（证据质量：中质量；推荐强度：强推荐）CLE在结直肠EMR术后瘢痕评估中具有良好的诊断性能。Shahid等［41］前瞻性研究纳入92例患者的129个结直肠EMR瘢痕，组织学证实29处（22%）存在残留肿瘤，探头式CLE对EMR术后残留肿瘤检测的敏感度为97%、特异度为77%、准确率为81%，显著高于虚拟染色内镜（敏感度72%）。Knabe等［42］回顾性研究显示，对于大型无蒂结直肠病变（≥20mm），分片EMR术后局部复发率为11%，显著高于整块切除的2%（P<0.001），术后3~6个月首次随访采用显微内镜评估可利用其高敏感度早期识别残留肿瘤。Sanduleanu等［1］前瞻性研究纳入116个结直肠息肉，染色内镜引导CLE预测腺瘤性与非腺瘤性息肉的准确率为95.7%（111/116），敏感度97.3%，特异度92.8%；其中ADS评分区分高级别与低级别异型增生的准确率为96.7%。ESGE2022年指南推荐ESD术后随访结合CLE与高清内镜进行综合评估，CLE可对切除部位进行微观观察，有助于早期发现局部复发及异时性病变［43］。四、显微内镜分子成像在结直肠肿瘤诊疗中的价值陈述12：将显微内镜与特异性分子探针相结合的分子成像技术，可用于结直肠肿瘤及癌前病变的在体分子诊断。（证据质量：中质量；推荐强度：强推荐）显微内镜分子成像将CLE或EC与特异性分子探针相结合，通过检测结合于病变的分子探针荧光信号强度，在体实时评估结直肠肿瘤细胞的特定分子水平异常表达，实现对腺瘤、异型增生及肿瘤的“光学活检”［4446］。理想的靶向分子探针应具备高多样性、高亲和力、快速结合、足够穿透组织、低免疫原性等特性［47］。其类型主要包括：抗体探针、短肽探针、纳米颗粒探针等。目前已成功用于结直肠肿瘤显微内镜分子成像的靶点包括：表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）、整合素αvβ3、claudin1、Lgr5、CD31、CD105、凝集素，以及通过噬菌体展示技术筛选出的特异性多肽（如VRPMPLQ、GEBP11等）［4454］。通过靶向结直肠肿瘤及癌前病变中特异性表达的分子标志物（如EGFR、VEGF、整合素αvβ3、Claudin1等），显微内镜分子成像能够在体、实时检测结直肠腺瘤及癌变病变，其敏感度和特异度分别可达81%~95.6%和82%~97.7%［4445，52］。该技术不仅可检出白光内镜难以发现的平坦型和非息肉样腺瘤［53，55］，还可通过荧光信号强度区分肿瘤组织与正常黏膜，并精确定位肿瘤边界［5657］。此外，有研究发现通过靶向Lgr5+细胞等，可于息肉形成前2~4周即检出癌前病变［54］。CLE联合荧光标记的UEAFITC凝集素探针，能够在离体小鼠和人类结直肠组织中实现对肿瘤糖基化改变的分子成像，并与EC协同进行形态学评估，二者结合显著提高了结直肠癌的诊断准确性［52］。陈述13：显微内镜分子成像可预测结直肠肿瘤对靶向治疗（如抗EGFR单抗、抗血管生成治疗）的疗效，指导个体化治疗。（证据质量：中质量；推荐强度：弱推荐）显微内镜分子成像不仅可用于诊断，还可用于预测和监测靶向治疗的反应。使用荧光标记的治疗性抗体（如西妥昔单抗）进行分子成像，可在治疗前或治疗早期通过观察肿瘤细胞表面分子标志物（如EGFR）的表达及抗体结合情况，预测肿瘤对抗EGFR治疗的应答。Goetz等［57］（2013年）将荧光标记的西妥昔单抗注射至荷人结直肠癌异种移植瘤的小鼠体内，利用CLE在体观察肿瘤的荧光信号强度。结果发现，治疗启动时（d0）的荧光信号强度与后续疗效显著相关：荧光信号强的西妥昔单抗敏感型HT29肿瘤，其治疗后的肿瘤进展速度显著慢于对照组（P=0.0009），总生存期更长（P=0.02），且生存状态更优（P<0.0001）。更重要的是，通过d0的荧光强度预测西妥昔单抗敏感性的阳性预测值较高，该研究首次将显微内镜分子成像与靶向治疗疗效预测直接联系起来。在抗血管生成治疗方面，Foersch等［48］（2010年）的研究证实，利用荧光标记的抗VEGF抗体联合CLE，可在APCmin小鼠、异种移植瘤模型及人类结直肠癌组织标本中实现VEGF的在体可视化，通过CLE在体评估肿瘤VEGF表达水平，有望用于筛选抗血管生成治疗的潜在获益人群。显微内镜分子成像技术有望突破传统离体检测的局限，推动结直肠癌靶向治疗从“群体化”向“个体化”模式转变［58］。五、局限性与未来展望总之，显微内镜能够在结直肠肿瘤的诊疗中提供实时“光学活检”。通过对腺体及细胞结构的在体成像，可准确区分结直肠息肉的组织学类型，为“切除后丢弃”策略的实施提供依据；同时能精准识别肿瘤性病变，判断其边界及分化程度，结合EUS判断浸润深度，从而对结直肠肿瘤进行ESD术前实时评估。此外，显微内镜还可用于术后病变残留及复发的监测，以及肿瘤术后和IBD相关结直肠肿瘤的随访。然而，目前其临床应用仍存在一定局限。首先，显微内镜的图像识别和诊断存在一定主观性，要求内镜医师具备一定的病理基础；其次，其成像视野较小，实现对病变的整体评估耗时较长；再者，目前相关研究样本量有限，其在ESD术前评估、术后监测中的有效性仍有待多中心、大样本的临床研究进一步验证。未来显微内镜在结直肠肿瘤领域的发展方向包括优化临床应用流程、提升成像质量与诊断效率，以及推动诊断智能化。通过联合EUS等其他内镜技术，可实现对结直肠肿瘤的多模态精准评估，从而制定个体化治疗方案。随着人工智能辅助诊断与新型分子探针等技术的发展，显微内镜将为结直肠肿瘤的在体精准诊断、组织学评估、个体化治疗决策及术后随访提供更加有效的技术支撑。参考文献[1]SanduleanuS,DriessenA,Gomez-GarciaE,etal.Invivodiagnosisandclassificationofcolorectalneoplasiabychromoendoscopy-guidedconfocallaserendomicroscopy[J].ClinGastroenterolHepatol,2010,8(4):371-378.DOI:10.1016/j.cgh.2009.08.006.[2]XieXJ,LiCQ,ZuoXL,etal.Differentiationofcolonicpolypsbyconfocallaserendomicroscopy[J].Endoscopy,2011,43(2):87-93.DOI:10.1055/s[3]LiYQ,HoKY,ZuoXL,etal.Atlasofgastrointestinalendomicroscopy[M].Singapore:WorldScientificPublishing,2012:297-339.[4]HurlstoneDP,BarazaW,BrownS,etal.Invivoreal-timeconfocallaserscanningendomicroscopiccolonoscopyforthedetectionandcharacterizationofcolorectalneoplasia[J].BrJSurg,2008,95(5):636-645.DOI:10.1002/bjs.5988.[5]DePalmaGD,StaibanoS,SicilianoS,etal.Invivocharacterisationofsuperficialcolorectalneoplasticlesionswithhigh-resolutionprobe-basedconfocallaserendomicroscopyincombinationwithvideo-mosaicing:afeasibilitystudytoenhanceroutineendoscopy[J].DigLiverDis,2010,42(11):791-797.DOI:10.1016/j.dld.2010.03.009.[6]LiuC,LiCQ,ZuoXL,etal.Confocallaserendomicroscopyforthediagnosisofcolorectalcancerinvivo[J].JDigDis,2013,14(5):259-265.DOI:10.1111/1751-2980.12039.[7]DongYY,LiYQ,YuYB,etal.Meta-analysisofconfocallaserendomicroscopyforthedetectionofcolorectalneoplasia[J].ColorectalDis,2013,15(9):e488-495.DOI:10.1111/codi.12329.[8]KiesslichR,BurgJ,ViethM,etal.Confocallaserendoscopyfordiagnosingintraepithelialneoplasiasandcolorectalcancerinvivo[J].Gastroenterology,2004,127(3):706-713.DOI:10.1053/j.gastro.2004.06.050.[9]WallaceM,LauwersGY,ChenY,etal.Miamiclassificationforprobe-basedconfocallaserendomicroscopy[J].Endoscopy,2011,43(10):882-891.DOI:10.1055/s[10]BuchnerAM,GomezV,HeckmanMG,etal.Thelearningcurveofinvivoprobe-basedconfocallaserendomicroscopyforpredictionofcolorectalneoplasia[J].GastrointestEndosc,2011,73(3):556-560.DOI:10.1016/j.gie.2011.01.002.[11]GómezV,BuchnerAM,DekkerE,etal.Interobserveragreementandaccuracyamonginternationalexpertswithprobe-basedconfocallaserendomicroscopyinpredictingcolorectalneoplasia[J].Endoscopy,2010,42(4):286-291.DOI:10.1055/s[12]KuiperT,KiesslichR,PonsioenC,etal.Thelearningcurve,accuracy,andinterobserveragreementofendoscope-basedconfocallaserendomicroscopyforthedifferentiationofcolorectallesions[J].GastrointestEndosc,2012,75(6):1211-1217.DOI:10.1016/j.gie.2012.01.040.[13]YuanXM,LiZ,JiR,etal.Minimalinfluenceofexpertiseontheevaluationofcolorectalneoplasticlesionsbyconfocallaserendomicroscopy[J].JGastroenterolHepatol,2014,29(1):91-95.DOI:10.1111/jgh.12357.[14]ParikhND,GibsonJ,NagarA,etal.Confocallaserendomicroscopyfeaturesofsessileserratedadenomas/polyps[J].UnitedEuropeanGastroenterolJ,2016,4(4):599-603.DOI:10.1177/2050640615621819.[15]AbeS,SaitoY,OonoY,etal.Pilotstudyonprobe-basedconfocallaserendomicroscopyforcolorectalneoplasms:aninitialexperienceinJapan[J].IntJColorectalDis,2018,33(8):1071-1078.DOI:10.1007/s00384-018-3059-x.[16]HurlstoneDP,ThomsonM,BrownS,etal.Confocalendomicroscopyinulcerativecolitis:differentiatingdysplasia-associatedlesionalmassandadenoma-likemass[J].ClinGastroenterolHepatol,2007,5(10):1235-1241.DOI:10.1016/j.cgh.2007.06.003.[17]KiesslichR,GoetzM,LammersdorfK,etal.Chromoscopy-guidedendomicroscopyincreasesthediagnosticyieldofintraepithelialneoplasiainulcerativecolitis[J].Gastroenterology,2007,132(3):874-882.DOI:10.1053/j.gastro.2007.01.048.[18]OhmiyaN,HoriguchiN,TaharaT,etal.Usefulnessofconfocallaserendomicroscopytodiagnoseulcerativecolitis-associatedneoplasia[J].DigEndosc,2017,29(5):626-633.DOI:10.1111/den.12853.[19]RispoA,CastiglioneF,StaibanoS,etal.Diagnosticaccuracyofconfocallaserendomicroscopyindiagnosingdysplasiainpatientsaffectedbylong-standingulcerativecolitis[J].WorldJGastrointestEndosc,2012,4(9):414-420.DOI:10.4253/wjge.v4.i9.414.[20]SasajimaK,KudoSE,InoueH,etal.Real-timeinvivovirtualhistologyofcolorectallesionswhenusingtheendocytoscopysystem[J].GastrointestEndosc,2006,63(7):1010-1017.DOI:10.1016/j.gie.2006.01.021.[21]中华医学会消化病学分会消化医学影像协作组.中国显微内镜消化系统疾病临床应用共识意见[J].中华消化杂志,2023,43(1):3-17.DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20221126-00586.[22]KudoT,KudoSE,WakamuraK,etal.Diagnosticperformanceofendocytoscopyforevaluatingtheinvasiondepthofdifferentmorphologicaltypesofcolorectaltumors[J].DigEndosc,2015,27(7):754-761.DOI:10.1111/den.12469.[23]KudoSE,WakamuraK,IkeharaN,etal.Diagnosisofcolorectallesionswi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