保险诈骗（骗保）专项考核试题及详细答案

保险诈骗（骗保）专项考核试题及详细答案适用场景：保险从业人员、风控、内勤、合规培训考核考试时长：60分钟满分：100分说明：试题结合真实骗保高发场景出题，无理论空话，贴合一线实操，所有答案附带详细解析。一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1、下列行为中，属于典型骗保行为的是（）A、车辆轻微剐蹭，正常报案申请理赔B、故意碰撞车辆，制造事故现场向保险公司索赔C、就医忘记带医保卡，后续补录报销资料D、投保前如实告知自身既往病史2、投保人、被保险人或者受益人以非法占有保险金为目的，虚构保险事故骗取保险金，数额较大的，涉嫌构成（）A、合同违约B、保险诈骗罪C、民事欺诈（仅承担民事责任）D、不当得利3、某人投保医疗险后，借用他人就医票据、篡改检查报告金额进行报销，该行为属于（）A、资料瑕疵，不违规B、虚构保险事故、伪造理赔资料骗保C、正常理赔操作D、疏忽失误，无需追责4、车辆早已自行损坏，车主未及时报案，后续故意制造新事故现场，谎称本次事故造成全部损坏，该行为属于（）A、夸大损失骗保B、正常理赔C、资料补正D、操作失误5、关于骗保的责任，以下说法正确的是（）A、骗保金额小，只会被拒赔，不会追责B、只要参与骗保，无论金额大小，都需承担相应责任，数额达标将追究刑事责任C、帮朋友代办理赔，不知情就没事D、理赔成功后被发现骗保，无需退还保险金6、多名人员组团，集中投保短期医疗险，短期内集中高频就医、批量报销，属于（）A、正常投保理赔B、团伙性保险诈骗C、偶然就医情况D、客户合理权益7、保险从业人员协助客户伪造病历、修改发票金额骗取保险金，从业人员将承担（）A、无责任，仅客户个人问题B、同等连带责任，依规追责、情节严重涉刑C、仅口头提醒即可D、只扣绩效，无其他处罚8、投保人故意隐瞒重大既往疾病，带病投保，投保后短期内立刻申请理赔，属于（）A、恶意带病投保骗保B、正常投保理赔C、未如实告知，仅可解除合同，不算骗保D、信息遗漏，无过错9、发生真实保险事故后，当事人通过修改维修清单、虚增维修项目，多申领保险金，该行为是（）A、合理争取理赔额度B、夸大损失、虚报理赔金额的骗保行为C、行业常规操作D、资料优化，不违规10、保险公司发现客户骗保后，正确处理方式是（）A、私下协商，收钱了事B、拒赔、追回已赔付保险金，情节严重报送监管及公安机关C、默认通过，不予追究D、仅内部记录，不做任何处置二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1、以下属于常见人身险骗保情形的有（）A、带病投保、隐瞒病史，短期集中理赔B、伪造门诊、住院病历及发票C、借用他人身份就医、顶替理赔D、拆分就医记录，规避理赔审核2、以下属于车险典型骗保行为的有（）A、故意制造单方、双方事故B、旧损新报、多损单报、重复理赔C、虚增维修项目、抬高维修报价D、真实事故，按实际损失正常理赔3、参与保险诈骗，行为人可能面临的处罚有（）A、保险拒赔，追回全部已赔款项B、列入行业黑名单，终身限制投保、理赔C、行政处罚、罚款D、数额较大的，追究刑事责任，判处有期徒刑、拘役并处罚金4、下列关于“协助骗保”说法正确的有（）A、修理厂协助车主伪造事故现场、虚开维修发票属于协助骗保B、医护人员协助篡改病历、虚假就医记录属于协助骗保C、保险业务员引导客户隐瞒病史、伪造资料属于协助骗保D、不知情正常协助客户提交真实资料，不属于违规骗保5、以下属于团伙骗保特征的是（）A、多人集中短期投保、短期集中出险理赔B、就医机构、就诊时间、病症高度雷同C、批量使用相似虚假资料、套路一致D、单人单次正常因病就医理赔三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1、只要事故是真实发生的，稍微多报一点维修费用、医疗费用不算骗保。（）2、不知情帮朋友转发理赔资料、代办手续，不参与获利，不构成骗保。（）3、带病投保只要过了等待期，理赔就合法合规，不属于骗保。（）4、旧车原本的破损，重新制造事故报案理赔，属于骗保行为。（）5、骗保未遂、没有拿到理赔金，就不会被追责。（）6、伪造病历、发票即使金额很小，也属于保险诈骗违规行为。（）7、保险从业人员为了完成业绩，默许客户轻微骗保，不会被追责。（）8、重复报销、多头报销医保和商业保险差额，虚报金额的属于骗保。（）9、个人偶然一次骗保，不会被列入行业失信名单。（）10、团伙骗保比个人骗保情节更严重，量刑和处罚更重。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1张某2025年3月投保一份百万医疗险，投保时未告知自己有高血压、糖尿病既往病史。投保等待期过后，次月立刻多次住院治疗慢性病，并提交住院资料申请理赔。保险公司审核发现，张某投保前已有多次相关就诊记录，刻意隐瞒病史投保。问题1：张某的行为是否属于骗保？说明理由。问题2：保险公司可采取哪些处置措施？案例2李某车辆左前保险杠早已磕碰破损，一直未维修、未报案。2025年5月，李某找修理厂员工王某帮忙，故意驾车轻微碰撞路边护栏，制造新的事故现场，谎称本次事故造成保险杠、大灯、中网多处损坏，提交高额维修清单申请车险理赔，拟多骗取维修费用3000余元。在理赔审核阶段被风控核查发现异常，理赔未成功。问题1：李某、王某分别存在什么违规行为？问题2：骗保未遂是否需要承担法律责任？简述依据。五、详细参考答案及解析（一）单项选择题答案1、B解析：故意制造保险事故索赔是核心骗保行为，其余选项均为正常合规行为。2、B解析：以非法占有为目的，虚构事故、骗取数额较大保险金，构成《刑法》规定的保险诈骗罪，并非单纯民事违约。3、B解析：借用票据、篡改医疗资料，属于伪造理赔资料、虚构理赔事实的骗保行为。4、A解析：将既往旧损冒充本次事故损失，属于夸大、虚构事故损失的骗保行为。5、B解析：骗保不分金额大小均违规，小额承担民事、行政责任，大额涉刑；参与者均需追责，已赔款项必须追回。6、B解析：集中批量投保、集中理赔是团伙骗保的典型特征，属于恶性保险诈骗。7、B解析：从业人员协助伪造资料骗保，属于共犯，需承担连带责任，依规处罚，情节严重追究刑责。8、A解析：隐瞒重大病史、带病短期投保理赔，属于主观恶意骗保，并非简单信息遗漏。9、B解析：真实事故虚增损失、虚报金额，属于夸大损失的骗保行为，不属于合理理赔范围。10、B解析：发现骗保需依法拒赔、追款，恶性案件报送监管及公安，严禁私下处置、纵容违规。（二）多项选择题答案1、ABCD解析：四项均为人身险高频骗保场景，通过隐瞒病史、伪造资料、顶替就医、拆分记录骗取保险金。2、ABC解析：故意造事、旧损新报、虚增维修项目均为车险骗保；D为合规理赔，不属于骗保。3、ABCD解析：骗保需承担民事退款、行业失信、行政处罚，数额达标追究刑事责任。4、ABCD解析：机构、医护、从业人员协助造假均属于协助骗保；无过错、不知情的正常协助不违规。5、ABC解析：集中投保理赔、资料雷同、套路一致是团伙骗保核心特征；D为正常个人理赔，不属于团伙骗保。（三）判断题答案1、×解析：任何虚报、多报费用，非法占有保险金的行为，无论金额大小均属于骗保。2、√解析：无主观故意、未参与造假、未获利的正常代办行为，不构成骗保。3、×解析：带病投保属于投保时主观恶意隐瞒，即便过等待期，依旧属于骗保，保险公司可拒赔、解除合同。4、√解析：旧损新报、嫁接事故损失，是典型车险骗保行为。5、×解析：骗保未遂但存在主观故意、实施诈骗行为的，依旧可依规追责、情节严重仍涉刑。6、√解析：伪造理赔资料属于诈骗核心行为，金额大小不影响行为定性。7、×解析：从业人员纵容、协助客户骗保，属于违规失职，需严肃追责。8、√解析：重复报销、虚报报销差额，非法获利，属于骗保范畴。9、×解析：单次骗保行为也会被记录失信，纳入行业黑名单管控。10、√解析：团伙作案、批量骗保涉案金额大、社会危害强，处罚和量刑更重。（四）案例分析题答案案例1参考答案1、属于骗保。理由：张某主观存在恶意，投保时刻意隐瞒高血压、糖尿病重大既往病史，不符合投保条件，却通过隐瞒信息成功投保，并在等待期后短期内集中申请慢性病理赔，核心目的为非法获取保险金，符合保险诈骗的构成要件。2、保险公司处置措施：①依法拒绝赔付所有理赔款项；②依法解除保险合同，不退还保费；③将客户纳入行业失信黑名单，限制后续投保及理赔；④若已完成赔付，全额追回已赔保险金；⑤涉案金额较大的，移交公安机关立案查处。案例2参考答案1、李某：主观故意明显，将车辆旧损嫁接至新事故，故意制造虚假事故损失，虚