康复医学常见疼痛评定规范指南（2026版）

康复医学常见疼痛评定规范指南（2026版）一、总则与评定原则随着康复医学理论与实践的不断深入，疼痛作为影响患者功能恢复与生活质量的核心障碍之一，其精准评定已成为康复诊疗过程中不可或缺的关键环节。本指南旨在建立一套科学、系统、可操作的疼痛评定规范，为各级医疗机构康复医学科及相关科室提供标准化依据。通过规范化的评定，旨在明确疼痛的病理生理机制、量化疼痛程度、评估疼痛对功能的影响，并为制定和调整康复治疗方案提供客观依据。在实施疼痛评定时，必须严格遵循以下基本原则：首先是“以人为本”原则，评定过程需尊重患者的主体感受，注重心理安抚与沟通，减轻患者在评定过程中的焦虑与不适；其次是“综合全面”原则，疼痛不仅是躯体症状，更是生理、心理、社会因素交织的复杂体验，评定必须涵盖感觉维度、情感维度及认知维度；第三是“动态评估”原则，疼痛状态随时间、治疗干预及环境因素变化而波动，需在康复介入前、中、后进行持续追踪评估；最后是“主客观结合”原则，尽管疼痛具有高度的主观性，但必须结合体征检查、影像学结果及物理评定手段，以交叉验证疼痛的真实性与器质性基础。二、疼痛的分类与标准化评定流程2.1疼痛的分类界定准确的分类是选择恰当评定工具的前提。根据病理生理机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和伤害可塑性疼痛。伤害感受性疼痛由非神经组织受到实际或潜在伤害引起，常表现为跳痛、酸痛，定位明确；神经病理性疼痛由躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致，特征为自发性疼痛、痛觉过敏及触诱发痛，常表现为烧灼样、电击样或针刺样；伤害可塑性疼痛则指尽管没有明确的组织损伤或外周/中枢神经系统损伤证据，但由于中枢敏化导致的持续性疼痛。根据疼痛持续时间，可分为急性疼痛（通常指持续时间少于3个月，多与急性损伤或手术相关）和慢性疼痛（持续或反复发作超过3个月，常伴随心理及社会功能受损）。康复医学处理的痛点多为慢性疼痛及神经病理性疼痛，对分类的细化有助于靶向干预。2.2标准化评定流程康复医学科疼痛评定应遵循结构化的临床路径，确保信息的完整性与逻辑性：1.病史采集与访谈：详细询问疼痛的部位（要求患者用手指明确指出或在人形图上标记）、发作时间、起病急缓、疼痛性质（钝痛、锐痛、烧灼痛等）、严重程度、加重或缓解因素、既往治疗史及用药史。同时需评估患者的心理状态、睡眠质量及疼痛对日常生活活动（ADL）的影响。2.初始筛查量表：采用快速、通用的评估工具（如NRS或VAS）进行基线量化，初步判断疼痛强度。3.针对性问卷深挖：根据初步筛查结果，若怀疑神经病理性疼痛，则启动DN4或LANSS量表；若为慢性多部位疼痛，则启动全面性疼痛问卷。4.物理与功能性检查：包括视诊（局部红肿、畸形）、触诊（皮温、肌肉张力、压痛点、触发点）、关节活动度（ROM）测试、肌力测试及神经学检查（感觉、反射、神经根牵拉试验）。5.客观生理评估：在条件允许下，运用定量感觉测试（QST）、表面肌电图或红外热成像等技术补充客观指标。6.结果整合与报告：将所有主客观资料进行整合分析，形成疼痛康复评定报告，明确功能障碍节点，制定个性化康复处方。三、常用疼痛评定量表及使用规范量表评定是疼痛量化的核心手段。评定者需经过统一培训，确保指导语的一致性，避免诱导性提问。3.1单维度疼痛评定量表单维度量表主要用于快速评估疼痛强度，适用于临床初筛及疗效监测。视觉模拟评分法（VAS）：通常采用一条长10cm的直线，两端分别标有“无痛（0）”和“剧痛（10）”。患者根据自身感受在直线上标记代表疼痛程度的位置。评定者测量从“无痛”端至标记点之间的距离。VAS灵敏度高，适用于认知功能正常的成人，但对老年人及视力、理解力受损者操作困难。数字评分法（NRS）：要求患者用0-10之间的数字描述疼痛强度，0为无痛，10为想象中最剧烈的疼痛。NRS易于口头或书面施测，适用人群广泛，是目前临床最常用的工具。口述描绘评分法（VRS）：将疼痛程度分为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛及极重度痛等分级。该法简单直观，但分辨率较低，患者易倾向于选择中间选项。面部表情疼痛量表（FPS-R）：提供6种不同面部表情的图片，从微笑到哭泣，对应0、2、4、6、8、10分。特别适用于儿童、老年人及存在语言沟通障碍的患者。3.2多维度疼痛评定量表慢性疼痛需评估疼痛对生理、心理及社会功能的多维影响。简明疼痛评估量表（BPI）：广泛应用于癌痛及慢性非癌痛。不仅评估疼痛的最重、最轻、平均及当前程度，还评估疼痛对日常生活、情绪、行走能力、正常工作、人际关系及睡眠等7个方面的干扰程度。其信效度极高，为临床全面了解疼痛负担提供了结构化数据。麦吉尔疼痛问卷（MPQ）及简版（SF-MPQ-2）：MPQ通过感觉性、情感性和评价性三大类共78个词汇描述疼痛特性，信息量大但耗时较长。SF-MPQ-2选取了22个核心描述词，涵盖了持续性疼痛、阵发性疼痛及神经病理性疼痛的亚类，患者对每个词进行0-5级强度评分。该量表能够有效区分疼痛的性质，对神经病理性疼痛的筛查具有较高价值。3.3神经病理性疼痛专项评定神经病理性疼痛的诊断与评估在康复医学中极具挑战性，需依赖特异性工具。DN4神经病理性疼痛问卷：包含10个条目（7个症状条目，3个临床检查条目）。症状部分询问患者是否有烧灼痛、冷痛、电击样痛、麻木、针刺感等；检查部分由医生评估触觉、针刺觉是否减退以及关节被动运动时是否诱发疼痛。总分10分，截断值通常为4分。其操作简便，灵敏度与特异度均较高，适合常规临床使用。利兹神经病理性症状和体征评分（LANSS）：由5个症状条目和2个临床检查条目组成，总分24分，截断值为12分。与DN4相比，LANSS更强调痛觉过敏及触诱发痛的床旁物理检查验证。为便于临床快速选择，现将常用量表的适用场景及特征总结如下：量表名称评估维度适用人群/场景临床优势注意事项NRS单维度普通成人、快速筛查口头/书面皆可，易于理解无法反映疼痛性质VAS单维度认知正常成人、科研灵敏度高，统计方便需要一定视空间能力FPS-R单维度儿童、老年、沟通障碍者跨文化适用性高，直观评估者需确保患者理解表情含义BPI多维度癌痛、慢性持续性疼痛全面评估功能干扰，信效度高耗时约5-10分钟SF-MPQ-2多维度鉴别疼痛性质、混合型疼痛涵盖神经病理性症状亚类词汇理解需患者具备一定文化水平DN4专项疑似神经病理性疼痛结合症状与体征，操作性强需医生进行床旁物理检查配合四、特定康复人群的疼痛评定规范不同病因及不同群体的疼痛具有特异性表现，康复评定需因病制宜。4.1脑卒中后中枢性疼痛（CPSP）评定CPSP常在脑卒中后数周至数月内出现，属于中枢性神经病理性疼痛。评定难点在于患者常合并失语、偏瘫或认知障碍，导致主观表达受限。规范要求：首先使用NRS或FPS-R进行初评；随后必须进行详尽的感觉检查，重点评估患侧肢体的触觉、针刺觉及温度觉异常。需特别关注痛觉过敏及触诱发痛的现象。使用DN4量表进行神经病理性疼痛筛查时，应将条目中的“麻木”及“针刺感”作为核心阳性指标。若患者伴有失语，需依赖照顾者的日常观察及非言语行为指标（如面部表情、肢体防卫动作）进行综合判断。4.2脊髓损伤后神经病理性疼痛评定脊髓损伤（SCI）后疼痛发生率极高，且严重影响康复进程。根据国际分类，SCI疼痛可分为伤害感受性（肌肉骨骼痛、内脏痛）和神经病理性（损伤平面以上、平面及平面以下）。规范要求：推荐使用国际脊髓损伤疼痛基础数据集（ISCIP）进行系统化记录。该数据集不仅要求明确疼痛部位（区分平面以上、平面区、平面以下），还需记录疼痛特征。对于平面以下的中枢性疼痛，患者常描述为烧灼样或电击样，常规的物理治疗往往无效。评定时需严格区分肌肉骨骼痛（多与姿势代偿、轮椅使用有关，活动时加重）与神经病理性疼痛（多为自发性或刺激诱发），以便指导康复方案是侧重于力学调整还是神经调控。4.3肌肉骨骼与骨关节疼痛评定此类疼痛在康复门诊中最常见，如骨关节炎、下腰痛、肩周炎等。其核心在于评估疼痛与运动力学之间的关联。规范要求：必须将静息痛与运动痛分离评估。使用NRS评估静息痛；同时引入“疼痛诱发测试”，如记录关节活动度达到何种角度时诱发疼痛（如肩关节外展至90度时出现NRS6分疼痛）。对于慢性下腰痛，推荐使用Oswestry功能障碍指数（ODI）或Roland-Morris问卷，评估疼痛对提物、坐立、行走及生活自理的干扰程度。此外，必须进行肌肉触发点及软组织张力触诊，明确机械性压迫或无菌性炎症的解剖定位。4.4术后康复期疼痛评定术后疼痛若控制不佳，将严重限制早期康复活动，增加并发症风险。康复评定需与外科手术团队紧密衔接。规范要求：术后48小时内建议使用NRS进行动态评估（如每4小时一次），重点关注患者在进行主动或被动关节活动、咳嗽排痰时的最高疼痛分值。评定时需警惕非典型表现，如术后持续存在的“刀割样”或“放电样”疼痛，提示可能存在术中神经牵拉或损伤，需及时启动DN4量表并告知外科医生。对于关节置换术后的患者，必须评估静止位疼痛与负重位疼痛的差异，以指导助行器使用及步态训练方案的调整。4.5老年痴呆及认知障碍患者疼痛评定认知障碍患者由于语言表达及逻辑记忆受损，其疼痛常被严重低估，导致行为异常（如躁动、抗拒护理）被误诊为精神症状。规范要求：对此类患者禁用复杂的主观量表。必须采用基于行为观察的评估工具。推荐使用老年痴呆症疼痛评估量表（PAINAD）或不适行为量表（DS-DAT）。以PAINAD为例，评定者需在患者处于静息状态及活动状态时，分别观察其呼吸状态（正常/短促/过度换气）、负面发声（无/呻吟/哭泣）、面部表情（微笑/无表情/皱眉/恐惧）、肢体语言（放松/紧张/来回踱步）及可安抚程度（无需安抚/难以安抚）五个维度进行评分。总分越高，疼痛越重。此类评定要求评定者具备高度的观察力及耐心，并结合家属或护工的日常反馈进行交叉印证。五、疼痛的客观生理学及功能性评定单纯依赖主观量表无法满足精准康复的需求。引入客观生理学指标，是2026版指南的核心升级点。5.1定量感觉测试（QST）QST是一组标准化的非侵入性感觉测试方法，用于评估躯体感觉神经系统的功能状态。遵循德国神经心理研究网络（DFNS）协议，QST能够精确描绘出感觉缺失（阴性体征）与感觉过敏（阳性体征）的图谱。在疼痛康复中，QST的核心价值在于机制分型。通过测试冷/热检测阈值、冷/热痛阈值、机械检测阈值及振动阈值，可以判定外周神经纤维（Aβ、Aδ、C纤维）的损伤程度；通过时间总和试验及条件性疼痛调节（CPM）测试，能够评估中枢敏化及下行性疼痛抑制系统的功能状态。若患者存在显著的中枢敏化（如时间总和异常增加，CPM效率低下），则提示常规的外周物理治疗可能效果不佳，需调整策略，引入中枢神经系统调节手段。5.2表面肌电图与肌肉张力评定慢性肌肉骨骼疼痛常伴随肌肉运动控制异常及病理性紧张。表面肌电图能够实时、无创地捕捉肌肉的电活动。规范操作：在诱发疼痛的动作过程中监测sEMG，重点观察拮抗肌的协同收缩水平及肌肉疲劳指数。例如慢性下腰痛患者常表现为竖脊肌在放松期放电不能回落至基线水平，提示肌肉防御性痉挛。结合肌电图与生物反馈技术，不仅能评定疼痛对运动模式的重塑影响，还能直接作为生物反馈康复治疗的指导工具。5.3红外热成像技术红外热成像通过捕捉体表红外辐射分布，反映局部微循环及交感神经功能状态。应用规范：急性炎症或局部组织损伤通常表现为温度升高（热图）；而神经病理性疼痛（如复杂性区域疼痛综合征CRPS）早期由于交感神经功能亢进导致血管收缩，常表现为患肢皮温显著降低。该技术无辐射、非接触，对于难以用言语表达的局部缺血性疼痛或交感神经相关性疼痛具有极高的辅助诊断价值。但需注意环境温度的恒定及患者近期是否使用过外用药物等干扰因素。5.4压痛阈测定针对深部组织及肌筋膜疼痛，使用压力测痛仪进行压痛阈定量是标准程序。操作规范：患者取舒适体位，暴露测试部位。评定者将测痛仪探头垂直置于肌肉痛点或指定穴位上，以恒定速度缓慢加压。患者一旦感觉到由“压感”转变为“刺痛”或“酸痛”时，立即按键停止，记录此时的压力值。每个测试点重复3次取平均值。压痛阈能够客观反映外周组织机械敏感性，是评估手法治疗、冲击波治疗疗效的敏感定量指标。六、康复评定结果的临床转化与质量控制6.1评定结果向康复方案的转化逻辑疼痛评定的最终目的是指导治疗。本指南强调建立以评定结果为驱动的临床决策树。1.机制导向干预：若QST或DN4提示以外周神经敏化为主，康复方案应以经皮神经电刺激（TENS）、局部干扰电及手法松解为主；若提示中枢敏化及下行抑制系统衰竭，应增加经颅直流电刺激、中枢神经松解技术及认知行为疗法（CBT）。2.功能导向干预：若BPI显示疼痛对睡眠干扰严重，应优先介入体位摆放、床旁理疗及建议多学科药物干预；若显示对行走功能干扰大，需细化步态分析，适配辅具以降低患肢负重，减少机械性刺激。3.心理屏障识别：当量表评估发现疼痛强度与体征检查严重不符，且患者表现出明显的灾难化思维时，康复团队必须警惕心理源性叠加，引入心理康复医师进行联合干预，避免过度医疗及无效的物理治疗。6.2评定质量控制与安全管理高质量的评定依赖于严格的质控体系。科室应设立疼痛评定质控小组，定期对评定工具进行校准，特别是电子VAS评分平板、压力测痛仪及红外热像仪。人员培训方面，所有操作人员必须通过标准化病人（SP）考核及评定者间一致性检验。在实施评定时，必