跟腱损伤诊治中国专家共识（2025版）

跟腱损伤诊治中国专家共识（2025版）一、前言与流行病学特征跟腱是人体最粗壮、最强大的肌腱，对于行走、跑跳及维持直立姿势至关重要。近年来，随着全民运动的普及以及人口老龄化趋势的加重，跟腱损伤的发病率在全球范围内呈现显著上升态势。据最新流行病学数据显示，跟腱损伤多发生于30至50岁的男性人群，且与“周末运动员”现象密切相关，即平时缺乏锻炼但周末进行高强度运动的人群。职业运动员中，篮球、足球、田径等项目更是高发区。尽管临床对跟腱损伤的认识已有数百年历史，但在诊断时机、治疗方式选择（保守与手术的抉择）、手术技术演进以及康复策略的统一性上，仍存在诸多争议。基于此，本共识在既往版本的基础上，结合2023年至2025年初最新的循证医学证据与生物力学研究成果，旨在规范我国跟腱损伤的诊治流程，优化患者预后，降低致残率，特别是针对急慢性损伤的界定、微创手术的应用以及术后快速康复（ERAS）理念进行了深度更新。二、应用解剖与生物力学机制深入理解跟腱的解剖结构是精准诊治的基础。跟腱由腓肠肌和比目鱼肌的肌腱融合而成，全长约15cm，起始部位于小腿中部，止于跟骨后结节。跟腱并非单纯的直线结构，其在止点附近发生旋转，这种独特的解剖学特征使得其在不同踝关节位置下承受的张力分布极不均匀。2.1血供分布与“危险区”跟腱的血供主要来源于三个部分：肌腹-肌腱移行处、腱周组织以及跟骨止点处的骨膜血管。研究表明，跟腱中段约2cm至6cm的区域血供最差，被称为“危险区”或“乏血管区”。临床上，绝大多数急性跟腱断裂均发生在此区域，这一解剖特征直接解释了该区域高断裂风险以及术后愈合延迟的原因。2.2损伤的生物力学机制急性跟腱断裂多为间接暴力所致。当踝关节在背伸状态时，小腿三头肌发生强烈的爆发性收缩，导致肌腱张力超过其承受极限，从而引发断裂。典型的损伤场景包括篮球起跳落地、网球急停变向等。此外，退行性变也是不可忽视的因素，长期的微创伤积累导致胶原纤维结构紊乱、粘多糖沉积，使得肌腱脆性增加，轻微的外力即可导致完全断裂，这在慢性损伤或老年患者中尤为常见。三、诊断与分类评估3.1临床表现急性跟腱损伤患者多有明确的外伤史。典型症状包括受伤时闻及或感觉到的“棒击声”，随后出现跟腱部位剧痛、肿胀，行走困难（跛行或无法提踵）。查体可见跟腱轮廓消失或凹陷，Thompson试验（捏小腿三头肌试验）阳性，即患者俯卧位，膝关节屈曲90度，术者捏挤小腿三头肌腹，正常情况下踝关节应出现跖屈，若断裂则无活动。3.2影像学检查策略虽然典型的临床查体往往足以确诊，但影像学检查对于评估断裂程度、撕裂位置及鉴别诊断具有重要意义。超声检查：作为首选的动态影像学手段，超声具有无创、廉价、实时的优势。它可以清晰显示断端的间隙大小、回缩情况以及是否有部分撕裂。对于术后随访，超声也是评估愈合情况的有效工具。磁共振成像（MRI）：MRI在软组织分辨率上具有极高优势。对于诊断不明确、陈旧性损伤、或伴有跟骨后滑囊炎、Haglund畸形等复杂情况时，MRI是必要的。它能提供更精确的肌腱长度、脂肪浸润及肌肉萎缩程度信息，有助于制定手术方案。3.3损伤分型为了指导治疗，本共识推荐采用以下综合分型系统：分型类别亚型定义与特征治疗导向按时间急性损伤受伤时间<2周保守或手术，视患者需求而定亚急性损伤受伤时间2周-6周手术治疗为主，断端瘢痕化需处理慢性损伤受伤时间>6周必须手术，常需肌腱转位或延长按程度部分断裂肌腱连续性部分存在，通常<50%断端多数保守，功能影响大者手术完全断裂肌腱连续性完全中断根据患者年龄、活动水平选择方案按部位近端断裂肌腹-肌腱连接处需鉴别肌肉撕裂，修复较复杂中段断裂距止点2-6cm处最常见，修复效果较好止点断裂跟骨结节附着处常需带线锚钉重建止点四、非手术治疗策略非手术治疗并非简单的“不处理”或仅石膏固定，而是基于现代生物力学原理的功能性治疗。随着康复理念的进步，非手术治疗的适应症在特定人群中有所扩大，且效果显著改善。4.1适应症与禁忌症适应症：高龄患者（通常>60岁）、伴有严重基础疾病（糖尿病、免疫抑制、严重血管疾病）者、对运动功能要求极低者、断端间隙较小（<2cm）且Thompson试验弱阳性的部分撕裂患者。禁忌症：开放性断裂、伴有皮肤缺损需手术修复者、病理性断裂、陈旧性断裂伴有严重挛缩畸形者。4.2治疗方法传统的长腿石膏固定已逐渐被淘汰，取而代之的是功能性支具治疗。该方法利用特制的跟腱靴或可调节支具，在早期允许踝关节在一定范围内活动。1.急性期处理：伤后立即使用冰敷、加压包扎，将踝关节置于跖屈位（约20°-30°），以利断端靠拢。2.支具固定：佩戴预制的跟腱靴，靴内装有可调节的楔形垫（跟骨垫）。初始阶段通常使用3枚垫子，使踝关节处于最大跖屈位。3.渐进性调整：每周或每两周移除一枚楔形垫，逐步减少跖屈角度，通常在4-6周后使踝关节恢复至中立位。4.负重训练：在患者耐受疼痛的前提下，鼓励早期在支具保护下进行部分负重，这有助于维持肌肉体积和肌腱韧性。研究数据显示，功能性非手术治疗在避免手术切口并发症（感染、皮肤坏死）方面具有绝对优势，且在重返运动时间上与手术组差异逐渐缩小，但其再断裂率略高于手术治疗。五、手术治疗技术与进展对于年轻、活跃、对运动功能要求较高的患者，手术治疗仍是首选。手术的核心目标是恢复跟腱的连续性、适宜的长度以及足够的强度。5.1手术时机急诊手术：建议在伤后24-48小时内，在肿胀高峰期到来前进行，此时解剖结构清晰，手术难度低。延期手术：若患者就诊较晚，局部已出现严重张力性水疱或皮肤褶皱征阳性，应先行消肿、制动，待皮肤条件改善后再行手术，通常在伤后7-10天。5.2开放性手术修复开放性手术是治疗跟腱断裂的“金标准”，尤其适用于陈旧性断裂或初次修复失败的翻修手术。Bunnell缝合法：采用编织缝合技术，强度高，但对肌腱血供破坏较大。Krackow锁边缝合法：目前应用最广泛的方法。在肌腱断端两侧采用锁边缝合，抓持力强，能承受较大的早期张力，利于术后早期活动。端端缝合加强技术：对于断端马尾状撕裂严重者，单纯端端缝合强度不足，常需利用跖筋膜或腓骨短肌腱进行加强修补。5.3微创手术技术为了减少手术切口并发症，微创技术（Percutaneous或Mini-open）是近年来的研究热点，也是本共识重点推荐的技术方向。经皮穿刺缝合：通过多个小切口利用长针导引缝线进行修复。优点是切口小、感染率低、外观美观。缺点是存在腓肠神经损伤的风险以及断端对合情况不可视。有限切开辅助技术（Achillon等）：结合了开放与经皮的优点。通过特制的导引器经小切口置入，在直视下或半直视下引导缝线穿过断端，既保证了神经的安全性，又确保了断端的精确对合。全关节镜下修复：2025版共识指出，随着关节镜器械的进步，全镜下修复技术已趋于成熟。其优势在于可以同时处理关节腔内的合并损伤（如滑膜炎、距骨骨赘），且对断端血运和周围软组织的干扰最小。5.4术中生物增强技术针对跟腱愈合慢的特点，术中辅助使用生物制剂已成为一种趋势。目前证据等级较高的包括富血小板血浆（PRP）和骨髓间充质干细胞（BMSCs）。共识建议，对于陈旧性断裂或患者自身愈合能力较差（如吸烟、糖尿病）的情况，可在断端局部注射PRP凝胶以促进胶原纤维的排列和血管再生。六、术后康复方案康复是决定跟腱损伤最终功能恢复的关键环节。本共识摒弃了传统的长期制动理念，提倡基于生物力学愈合过程的早期保护性负重康复。康复过程需分阶段进行，严禁跨越阶段激进训练。6.1第一阶段：保护与制动（术后0-2周）目标：保护修复组织，减轻肿胀，控制疼痛。措施：佩戴硬质跟腱靴或石膏，固定于踝关节跖屈20°-30°位。鼓励进行股四头肌等长收缩、髌骨活动及足趾活动。患肢在耐受前提下可进行足尖点地负重。6.2第二阶段：活动度训练（术后2-6周）目标：逐步恢复踝关节中立位，防止关节僵硬，促进跟腱愈合。措施：根据手术医生要求，每周调整支具角度，逐步减少跖屈度数。在支具完全锁定状态下进行完全负重。去除支具后，在物理治疗师指导下进行被动背伸、主动跖屈训练，严禁主动背伸牵拉跟腱。6.3第三阶段：肌力与本体感觉训练（术后6-12周）目标：恢复小腿三头肌肌力，改善平衡能力。措施：开始双提踵训练，逐渐过渡到单腿提踵。利用平衡板或海绵垫进行单腿站立平衡训练。引入等速肌力训练以评估肌肉力量恢复情况。6.4第四阶段：强化与重返运动（术后3-6个月）目标：恢复爆发力、敏捷性，逐步回归正常运动。措施：进行直腿跳、单腿跳、折返跑等敏捷性训练。强化肌腱离心收缩能力（如下坡慢跑）。当患肢提踵力量达到健侧的85%以上，且等速肌力测试无明显差异时，可开始专项运动训练。康复阶段时间节点关键活动禁忌动作第一阶段0-2周跖屈位固定，足趾活动，足尖点地主动背伸，去除支具第二阶段2-6周逐步调整至中立位，被动背伸主动用力背伸，热敷第三阶段6-12周双腿提踵，平衡板训练，单腿提踵高强度弹跳，长时间行走第四阶段3-6个月离心收缩训练，敏捷梯，慢跑竞技性对抗比赛七、并发症防治跟腱损伤的并发症涉及皮肤、神经、血管及肌腱本身，需高度警惕并积极预防。7.1再断裂再断裂是术后最严重的并发症之一，多发生于术后3-8周，常因康复不当（如过早去支具、意外跌倒）或固定失效导致。预防：加强患者宣教，规范支具佩戴；术中确保缝合强度足够。处理：一旦确诊，若断端间隙小，可再次保守治疗；若间隙大或患者要求高，需行翻修手术。7.2深静脉血栓（DVT）与肺栓塞跟腱损伤患者由于小腿三头肌泵功能丧失，处于血液高凝状态，DVT发生率较高。预防：术后即开始踝泵运动（在允许范围内），常规使用低分子肝素或口服抗凝药物预防至术后2-4周，高风险患者需延长抗凝时间。7.3切口并发症包括切口感染、皮肤坏死、窦道形成等，多见于开放手术且伴有糖尿病或吸烟的患者。预防：微创手术是降低此风险的最佳手段。术中采用无张力缝合技术，避免皮缘过度压迫。术后密切观察皮瓣血运。7.4腓肠神经损伤多见于经皮穿刺修复手术。预防：术者必须熟悉解剖，穿刺时从小腿外侧向内侧进针，尽量在安全区域内操作。一旦发现损伤，若无明显症状可观察，若形成痛性神经瘤则需手术探查。7.5跟腱挛缩长期制动或术后康复不足可导致跟腱挛缩，影响行走步态。处理：物理治疗牵伸，严重者需行跟腱延长术或关节松解术。八、特殊人群的诊治考量8.1糖尿病患者糖尿病患者跟腱损伤后愈合能力差，感染风险极高，是临床处理的难点。策略：首选严格、规范的保守治疗。若必须手术，应尽量选择微创技术以减少切口暴露，术后严格控制血糖，并延长抗生素预防性使用时间。8.2职业运动员对于职业运动员，治疗的核心在于“最快速度恢复”和“最大程度功能恢复”。策略：通常首选手术修复，且多采用强韧的缝合方式（如Krakow）甚至加强缝合。术后康复方案应是个体化的，可适当加快进度，但需严密监控生物学愈合指标，如MRI或超声检查，防止过早高强度训练导致再断裂。8.3老年骨质疏松患者此类患者若发生止点撕脱性骨折，常需手术治疗。策略：采用带线锚钉进行解剖重建，术后需注意抗骨质疏松治疗，以促进骨折愈合及锚钉的把持力。九、总结与展望跟腱损伤的诊治是一个涉及解剖、生物力学、材料学及康复医学的系统工程。2025版专家共识强调，治疗决策应基于患者的个体化特征（年龄、活动水平、合并症）及损伤的具体类型（急性/慢性、部位、程